耳內(nèi)鏡結(jié)合視頻輔助臨床實踐教學的應(yīng)用*

黎慶輝,陳雪梅,何 蕓,古金碧,肖 斌,袁 健

(重慶大學附屬江津醫(yī)院:1.耳鼻咽喉頭頸外科;2.麻醉科教研室 402260)

耳鼻咽喉科各器官空間狹窄、解剖復雜、結(jié)構(gòu)既精細又隱蔽,且基礎(chǔ)理論知識晦澀難懂,這給早期的臨床實踐教學工作帶來了極大的難度和挑戰(zhàn)。近年來,隨著耳內(nèi)鏡外科技術(shù)蓬勃發(fā)展,國內(nèi)外有關(guān)耳內(nèi)鏡手術(shù)的文獻研究也逐漸增多,但關(guān)于將耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐教學,從教學方面評價耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用價值和優(yōu)缺點的相關(guān)報道較少。因此,本項目擬通過基于耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的臨床實踐教學,探討其教學應(yīng)用價值,從而創(chuàng)新教學模式,提高醫(yī)學生的學習興趣、學習效果及效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西南醫(yī)科大學2018級臨床醫(yī)學本科班33名在本院進行理論和臨床實習的學生為臨床實踐教學改革對象,按照實習時間先后,8～10人為1組,共4組,每組采取隨機抽簽方式分為觀察組和對照組。觀察組學生17人,男7人,女10人,平均年齡(21.8±1.4)歲;對照組學生16人,男9人,女7人,平均年齡(21.6±1.1)歲。兩組學生性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1教學內(nèi)容與要求

本研究的主要教學內(nèi)容為耳部應(yīng)用解剖、耳科常見疾病的診斷和治療。在實踐教學中從臨床角度出發(fā),達到以下教學要求:(1)掌握耳的解剖生理;(2)掌握急慢性中耳炎、中耳膽脂瘤的臨床特點、診斷與治療;(3)具有對耳科疾病的初步處理能力。

1.2.2教學組織與實施

研究對象在入科當天統(tǒng)一進行耳鼻喉科專業(yè)理論摸底考試,然后隨機分組進入臨床實踐學習,時間均為兩周。具體教學實施如下:

對照組給予傳統(tǒng)帶教法,跟隨帶教老師進入耳科病區(qū)參與耳科住院患者的管理、門急診、手術(shù)和值班,具體內(nèi)容包括:(1)病史采集、書寫;(2)跟隨老師查房、進行醫(yī)患溝通;(3)參加病例分析和討論;(4)通過額鏡或電耳鏡檢查外耳道和鼓膜情況;(5)觀看提前錄制的顯微鏡下鼓膜穿刺置管、中耳炎手術(shù)視頻;(6)參與觀摩顯微鏡下的耳科手術(shù),過程中詳細講解和指認解剖標志、互動答疑及討論,不參與耳內(nèi)鏡相關(guān)教學。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上,在實踐過程中融合耳內(nèi)鏡教學體驗。(1)臨床實踐期間通過帶教老師備課,選取關(guān)于中耳炎的典型臨床病例制作耳內(nèi)鏡檢查操作視頻、耳內(nèi)鏡下中耳炎手術(shù)視頻及耳內(nèi)鏡解剖示教視頻,組織觀察組學生觀看學習;(2)在門診內(nèi)鏡檢查室多次觀摩帶教老師對患者進行耳內(nèi)鏡常規(guī)檢查、術(shù)后耳內(nèi)鏡下?lián)Q藥等,講解耳內(nèi)鏡操作要點和規(guī)范,結(jié)合病情實時講解耳內(nèi)鏡下正常結(jié)構(gòu)或異常表現(xiàn);(3)在有一定的理論積累和熟練掌握持鏡方法后可在帶教老師指點下進行耳內(nèi)鏡下簡單操作,如鼓膜穿刺、耵聹取出等,觀摩帶教老師進行耳內(nèi)鏡下耳科手術(shù)或以助手身份參與手術(shù)。

1.2.3教學設(shè)備和書籍

對照組教學配備ZIESS OPMI Vario S88顯微鏡,觀察組教學額外配置STORZ高清耳內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)。兩組學生理論授課統(tǒng)一進行,接受的理論學時、教學環(huán)境、帶教老師、考試試題等均一致,教材選用人民衛(wèi)生出版社的《耳鼻咽喉頭頸外科學(第9版)》。

1.2.4教學效果評價

(1)理論考核:兩組學生在教學前后均進行專業(yè)理論考試。教學前摸底考試試題為耳鼻咽喉科模擬試卷A,教學結(jié)束后考試試題為耳科專業(yè)試卷B,考試內(nèi)容為耳科常見疾病的基礎(chǔ)理論、臨床診治、手術(shù)并發(fā)癥等,題型包含選擇題、名詞解釋、簡答題及案例分析。試卷成績滿分均為100分。(2)技能操作:從病史采集、?？撇轶w、模擬操作、影像學閱片、解剖圖片辨認方面進行考核,采用可視化的技能操作評分表,根據(jù)學生操作是否規(guī)范、有無遺漏、用時時長、問題回答正確率、應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力及熟練程度進行打分,每項20分,共100分。(3)問卷調(diào)查:通過自制問卷調(diào)查表,調(diào)查兩組學生對兩種教學方式的反饋評價。評價項目包括:激發(fā)學習興趣、解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、手術(shù)理解難易程度、手術(shù)微創(chuàng)程度、手術(shù)示教吸收率、教學方式滿意度。評價分為很少、一般、較多、非常4個選項,比較兩組評價較多和非常的學生占比。觀察組學生還需對耳內(nèi)鏡教學進行自主評估,反饋回答4個問題:①是否有助于提高學習效率;②是否有助于直觀了解外中耳解剖結(jié)構(gòu);③是否有助于拓寬微創(chuàng)外科理念和視野;④是否認為有發(fā)展前景和空間。評價分為很少、一般、較多、非常4個選項。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生教學前后專業(yè)理論成績比較

教學前,兩組專業(yè)理論成績比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.231);教學結(jié)束后,觀察組專業(yè)理論成績高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035),見表1。

表1 兩組學生教學前后專業(yè)理論成績比較分)

2.2 兩組學生技能操作成績比較

技能操作考核結(jié)果顯示,觀察組技能操作成績高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外,根據(jù)各項考核指標的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),兩組病史采集、專科查體得分無明顯差異(P>0.05);觀察組模擬操作、影像學閱片及解剖結(jié)構(gòu)辨認得分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組學生技能操作成績比較分)

2.3 兩組學生對教學方式的反饋評價比較

本研究共發(fā)放不記名調(diào)查問卷33份,培訓結(jié)束后當場回收并統(tǒng)計,回收有效問卷33份,問卷有效回收率為100%。結(jié)果顯示:在激發(fā)學習興趣、解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、手術(shù)理解難易程度、手術(shù)微創(chuàng)程度、手術(shù)示教吸收率等方面,觀察組反饋評價均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組在教學方式滿意度的反饋評價雖優(yōu)于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。此外,觀察組學生經(jīng)過耳內(nèi)鏡輔助教學后,76.47%的學生認為耳內(nèi)鏡教學較多或非常有助于提高學習效率和有助于直觀了解中耳解剖結(jié)構(gòu);88.24%的學生認為耳內(nèi)鏡技術(shù)較多或非常有助于拓寬微創(chuàng)外科理念和視野,并且有發(fā)展前景和空間,見表4。

表3 兩組學生對教學效果的評價比較[n(%)]

表4 觀察組對耳內(nèi)鏡教學的反饋評價[n=17,n(%)]

3 討 論

3.1 耳內(nèi)鏡技術(shù)能夠激發(fā)學習興趣和提高學習效率

耳鼻咽喉頭頸外科學涉及器官的解剖部位比較特殊,空間狹小,結(jié)構(gòu)精細深在,且以耳部所屬部位的解剖結(jié)構(gòu)最為復雜難懂。目前顯微鏡能夠提供耳科解剖錄像和手術(shù)操作視頻,但對于沒有豐富的顯微鏡使用經(jīng)驗的學生,很難在腦海中構(gòu)建立體解剖圖像,理解教學內(nèi)容。此外,雖然學生們可以作為助手參與耳科手術(shù),但對還處于實習或見習階段的學生而言,因教學時間有限,這樣的機會并不多。加之,顯微鏡的購置費用較高,不能作為普通的檢查手段供學生使用和體驗。傳統(tǒng)教學以說教為主,形式單一、枯燥,學生的參與感和互動性差,難以激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣,教學效果差,實踐教學效率低。

近年來,隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,其在耳科疾病的診治中具有越來越重要的地位和作用[1-2]。相較于顯微鏡,耳內(nèi)鏡設(shè)備的投入成本較低,基層醫(yī)院易于開展,可行度較高。因此,從門診檢查、輔助診斷到手術(shù)治療,耳內(nèi)鏡的應(yīng)用越來越廣泛,耳內(nèi)鏡微創(chuàng)外科也得以迅速建立、傳播和普及。學生們利用耳內(nèi)鏡在門診就可以通過自然孔道清楚地觀察外耳道、鼓膜甚至中耳的情況,再結(jié)合耳內(nèi)鏡手術(shù)示教、術(shù)后復查情況,使整個診治過程從外到內(nèi),由淺入深,連續(xù)貫通。這種互動式、參與式教學,使得學生更容易掌握耳部解剖,加深對疾病的理解,促進對示教內(nèi)容更好地吸收[3-4]。耳內(nèi)鏡技術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng)與快速康復,符合當今外科手術(shù)發(fā)展潮流,這對于年輕醫(yī)學生來說有一定新鮮感,可激發(fā)其學習興趣,變被動為主動,有助于提高學習效率。本研究中,觀察組學生教學后專業(yè)理論、技能操作成績均明顯高于對照組(P<0.05),說明耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在臨床實踐教學,可明顯提高教學效果。

3.2 耳內(nèi)鏡技術(shù)豐富教學手段和創(chuàng)新教學模式

近年來,國際耳外科學界掀起了耳內(nèi)鏡手術(shù)熱潮[5-9]。耳內(nèi)鏡擴寬了耳顯微手術(shù)視野,對隱匿結(jié)構(gòu)的觀察更為精細,易于保護中耳重要結(jié)構(gòu)。這項技術(shù)的開展進一步強化了中耳功能性手術(shù)的概念:不僅僅是切除病灶,還要盡可能地保持和恢復原來的生理和解剖結(jié)構(gòu),盡可能保留或重建聽力[10-12]。因此,耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)順應(yīng)了外科手術(shù)發(fā)展的精準和微創(chuàng)的主流觀念,應(yīng)積極向醫(yī)學生推廣和普及,并為豐富和創(chuàng)新臨床教學手段提供新思路。

目前多種新型教學模式被探索和應(yīng)用,使得傳統(tǒng)的講授式教學得到改革和創(chuàng)新[13]。本研究將耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐教學,通過選取病例制作手術(shù)操作視頻資料組織學生觀看,現(xiàn)場觀摩或?qū)崟r轉(zhuǎn)播等方式,學生可聽取帶教老師同步講解、互動問答,類似“視頻輔助理論教學法”,使得教學形式更加直觀生動。將來耳內(nèi)鏡甚至可以聯(lián)合VR虛擬技術(shù)、手術(shù)機器人等[14-17],讓學生更直觀、生動地觀察到耳部解剖結(jié)構(gòu),使學習從“二維”走向“三維”,進一步促進學生對臨床疾病診治的理解,達到基礎(chǔ)理論與臨床實踐的共同提升,從而提高臨床學習效果。

3.3 耳內(nèi)鏡技術(shù)在教學中需要注意的問題與不足

耳內(nèi)鏡技術(shù)雖然有很多優(yōu)勢,但目前不能完全替代顯微鏡。在臨床實踐教學中,應(yīng)讓學生辯證地看待和分析耳內(nèi)鏡技術(shù)[18-19],耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合應(yīng)用,優(yōu)勢互補。另外,耳內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實踐教學過程中需要堅持由淺入深、先易后難、循序漸進的原則。先加深學生對解剖生理和基礎(chǔ)理論知識的理解,經(jīng)過系統(tǒng)扎實的理論培訓后,再逐步開展耳內(nèi)鏡檢查、耵聹異物取出等工作。內(nèi)鏡操作較為熟練后,再適當開展一些有創(chuàng)性的操作或手術(shù),如鼓膜穿刺、切開、置管等。帶教老師必須時刻關(guān)注學生的操作情況,做到放手不放眼,避免對患者造成損害,同時還應(yīng)保護患者的隱私,做好人文關(guān)懷[20]。

綜上所述,將耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐教學,有助于激發(fā)學生的學習興趣,提高學習效果,是顯微鏡手術(shù)的良好輔助,也是教學手段的革新。但由于本次實踐教學時間較短、教學資源有限,不能保證所有學生進行對真實患者的實踐操作體驗,因此,有必要購買相關(guān)教學仿真模具供學生反復操作練習,并將教學過程進一步規(guī)范化、程序化和精細化,鼓勵學生提出反饋和建議,不斷優(yōu)化,以期達到教學相長的目的。