基于因子分析及相關(guān)分析的八味解郁湯方證研究※

葉譞斐,危兆璋,鄭春葉,蘇巧珍,李 哲

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510378;2.廣東省廣州市荔灣中心醫(yī)院,廣東 廣州 510175;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

黃煌教授是全國(guó)名中醫(yī),南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院院長(zhǎng)、教授、博士研究生導(dǎo)師,專注經(jīng)方方證的規(guī)范化研究和現(xiàn)代應(yīng)用研究,并致力于經(jīng)方的普及推廣事業(yè),提倡基于方證相應(yīng)的“方-病-人診療模式”[1]。八味解郁湯由柴胡、白芍、枳殼、甘草、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗8味藥組成,是半夏厚樸湯(去生姜)和四逆散(枳實(shí)換為枳殼)的合方。本研究通過因子分析及相關(guān)分析對(duì)在黃煌教授門診收集的八味解郁湯醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,總結(jié)及優(yōu)化該方方證特征、體質(zhì)類型及疾病譜,以進(jìn)一步推廣八味解郁湯的臨床應(yīng)用。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象 本研究病案均為2012 年1 月至2021年12月對(duì)黃煌教授于江蘇省中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂、南京傳統(tǒng)中醫(yī)門診部的跟診抄方及黃煌教授門診電腦記載的八味解郁湯醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案信息較為完整,包括就診時(shí)間、姓名、年齡、性別、診斷、癥狀、體征、中藥及劑量等;以初診資料為主,個(gè)別醫(yī)案因他法效不顯者,運(yùn)用八味解郁湯治療后效佳者,亦可納入數(shù)據(jù)庫(kù);處方必須含有八味解郁湯中的6味以上,且減味藥物不能是柴胡及半夏,即主方的相似度75%以上,加味中所增藥味不超過5味。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除使用中藥治療外,同時(shí)采用西藥、針灸及手術(shù)等其他治療的醫(yī)案。

1.4 資料收集、整理 收集醫(yī)案中患者的性別、年齡、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、體型、體貌、癥狀、腹診、舌脈及主方劑量、加味藥等信息并進(jìn)行梳理統(tǒng)計(jì);西醫(yī)診斷根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(第10次修訂本)》[2]進(jìn)行規(guī)范化整理;癥狀先根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[3]進(jìn)行規(guī)范,然后將類似的癥狀進(jìn)行合并。如將一些癥狀表現(xiàn)相近的名稱進(jìn)行合并,如納差、納呆、食少、食欲不佳、無饑餓感等合并為納差;將病位相同、病機(jī)相似、癥狀相對(duì)零散的名稱進(jìn)行合并歸納,如咽癢、咽中有痰、咽冷、咽喉發(fā)緊、清嗓、咽干等歸納合并為咽喉異常感等。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)挖掘 本研究主要采用頻數(shù)分析、因子分析和相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＜0.05。①頻數(shù)分析:通過對(duì)病案中性別、年齡、疾病類別、體型、體貌、癥狀、舌脈、藥物、劑量、加減藥物等進(jìn)行頻數(shù)分析,以直觀地發(fā)現(xiàn)八味解郁湯方證的主要癥狀及其所治療疾病種類和藥物的使用情況,在一定程度上揭示八味解郁湯方證應(yīng)用規(guī)律。②因子分析:變量群需先經(jīng)過KMO檢驗(yàn)和Bartlett檢驗(yàn),本研究的因子分析中,如未經(jīng)特殊說明,均已通過相關(guān)檢驗(yàn),可以進(jìn)行因子分析。然后通過收集觀測(cè)變量、獲得協(xié)方差矩陣、確定因子個(gè)數(shù)、提取因子、因子旋轉(zhuǎn)、解釋因子結(jié)構(gòu)和因子得分進(jìn)行因子分析。③相關(guān)分析:相關(guān)分析是研究?jī)蓚€(gè)或兩個(gè)以上變量之間密切程度和相關(guān)關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法,是描述客觀事物相互關(guān)系的密切程度并用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)指標(biāo)表示出來的過程。

2 結(jié)果

2.1 一般情況統(tǒng)計(jì) 經(jīng)過篩選得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案共410則。女性患者331例(80.73%),男性患者79例(19.27%),男女比例為1∶4.19。對(duì)年齡進(jìn)行記錄的有402例,年齡6～91歲,平均(41.20±19.20)歲,其中6～20歲占6.72%(27例),21～30歲占27.86%(112例),31～40歲占31.59%(127例),41～50歲占14.43%(58 例),51～60 歲占10.95%(44 例),61～70歲占6.22%(25例),71歲以上占2.24%(9例)。

2.2 外貌體態(tài) 410則醫(yī)案中對(duì)患者體型進(jìn)行描述的有324則。324例患者中體廋131例,體中147例,體壯22 例,豐腴/偏胖24 例。描述面色/膚色的共236則,其中面黃患者120 例,面暗/膚暗患者68 例。描述唇色的有49則,其中唇紅患者為43例。描述膚質(zhì)的有66則,其中有斑患者31例?？梢?八味解郁湯的使用人群特征以體型正常及體瘦、面黃、唇紅為主。結(jié)合結(jié)果2.1,可以歸納出八味解郁湯證患者的外觀特征,即該方證多見于21～40歲的女性,體型正?；蚱?面色膚色黃或暗,唇色多紅,皮膚易有斑。

2.3 疾病譜 410則醫(yī)案中以西醫(yī)命名的有229則,以中醫(yī)命名的有158則,中西醫(yī)同時(shí)命名的有23則。西醫(yī)疾病排前5位的是婦產(chǎn)科疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚病及五官咽喉疾病,分別占21.82%、19.44%、16.67%、15.48%及8.33%,具體疾病則以胃炎及慢性胃炎、失眠、月經(jīng)不規(guī)則、不孕、痛經(jīng)、濕疹、神經(jīng)性皮炎、抑郁、耳鳴、腸易激綜合征為主。中醫(yī)疾病排前5位的是肢體經(jīng)絡(luò)病、消化系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病及五官咽喉疾病,分別占33.15%、27.07%、12.15%、8.29%及7.18%,以痹證、虛勞、胸痹、腹痛、泄瀉、眩暈、胃脘痛、淋證、腹脹、怕冷多見。

2.4 主治癥狀及舌脈等分析

(1)主要癥狀頻次分析 410則醫(yī)案的癥狀經(jīng)規(guī)范及合并后,得到癥狀132個(gè),頻次合計(jì)4 450次,平均每則醫(yī)案約出現(xiàn)癥狀11 個(gè),平均每個(gè)癥狀出現(xiàn)34次,取癥狀出現(xiàn)頻次≥34次(平均癥次)者列為主要癥狀,見表1。

表1 410則八味解郁湯醫(yī)案主要癥狀頻次分析(出現(xiàn)頻次≥34次)

(2)主要舌脈象及腹診分析 410則醫(yī)案中,記錄患者舌質(zhì)的有255則,記錄舌苔157則,記錄脈象169則,記錄腹診144 則。分析發(fā)現(xiàn),患者舌質(zhì)主要為舌紅(64例)、舌尖紅(54例)、舌暗紅(39例),舌苔主要為苔厚(49例)、苔膩(55例),脈象主要為弦脈(110例)、滑脈(99例)、細(xì)脈(35例),患者主要表現(xiàn)為腹肌緊張(76例)。

(3)主要癥狀及舌脈因子分析 錄入主要癥狀及舌脈、腹診信息,正交旋轉(zhuǎn)后共得到16個(gè)因子,取因子載荷系數(shù)絕對(duì)值＞0.45的因子,得到16個(gè)公因子的癥狀信息,見表2。這16個(gè)公因子可以歸納為部分證候特點(diǎn):因子1、因子5反映了女子月經(jīng)情況及過敏癥狀,考慮為肝經(jīng)循行部位肝郁氣滯所致;因子2反映了四逆癥狀,考慮為氣機(jī)郁閉、陽氣不能外達(dá)所致;因子3、因子7、因子8、因子9、因子10、因子16反映了失眠、頭暈、焦慮等精神神經(jīng)癥狀及納差、腹脹、惡心嘔吐、噯氣嗝氣、腹瀉及大便不調(diào)等脾胃癥狀,考慮為情志不遂、肝氣郁結(jié)、思慮過度、肝氣犯脾、脾氣受損所致;因子11、因子12、因子14反映了咽喉、五官、心胸等不適癥狀,考慮為痰氣凝結(jié)在咽喉、五官、心胸乃至全身所致;因子4、因子6、因子9、因子11、因子13、因子15反映舌脈情況,舌暗紅、舌紅或舌尖紅,脈弦,脈細(xì)為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn),苔厚,脈滑為痰濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。

表2 八味解郁湯主要癥狀因子分析

(4)主要癥狀及舌脈相關(guān)分析 將黃煌八味解郁湯證的主要癥狀進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示,抑郁與頭暈、失眠、胸悶氣短、大便不調(diào)、腹肌緊張,失眠與抑郁、肢體不適、腹脹、大便不調(diào),納差與手足冰冷,惡心嘔吐與頭暈、手足冰冷,腹脹與五官感覺異常、失眠,大便不調(diào)與抑郁、過敏、失眠、痛經(jīng)、經(jīng)行不適,過敏與大便不調(diào)、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng),皮膚異常與月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行不適,五官感覺異常與多汗、腹脹,胸悶氣短與抑郁、經(jīng)行不適,月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前乳脹、痛經(jīng)、經(jīng)行不適與過敏、皮膚異常、怕冷、手足冰涼、胸悶氣短、腹肌緊張等癥狀之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性。其中抑郁、過敏、五官感覺異常、失眠、怕冷、手足冰冷、腹脹、大便不調(diào)、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前乳脹、痛經(jīng)、經(jīng)行不適、腹肌緊張、苔厚、苔膩、脈滑、脈弦、脈細(xì)這18個(gè)癥狀出現(xiàn)的頻率較高,與許多癥狀均有較強(qiáng)的相關(guān)性,在一定程度上提示這18個(gè)癥狀在八味解郁湯方證中的地位較為重要。見圖1。綜上可認(rèn)為,八味解郁湯證的核心癥狀有失眠、抑郁等精神癥狀,腹脹、大便不調(diào)等胃腸功能紊亂,怕冷、手足冰冷等四逆癥狀及五官感覺異常,容易過敏,女性常伴月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)行不適,舌脈表現(xiàn)為舌苔厚、膩,脈弦、滑、細(xì),腹診見腹肌緊張。此外,結(jié)合因子分析,還會(huì)有頭暈、焦慮等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,惡心嘔吐、噯氣嗝氣、納差、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀,除五官感覺異常外,還可表現(xiàn)為咽喉不適、胸悶氣短,舌質(zhì)還可出現(xiàn)舌紅、舌尖紅、舌暗紅。

圖1 八味解郁湯主要癥狀相關(guān)分析

結(jié)合相關(guān)分析及疾病譜,可以得出八味解郁湯證的疾病譜及證候特點(diǎn)表現(xiàn)為:①胃炎、慢性胃炎及腸易激綜合征。該類疾病患者多伴抑郁情緒、失眠,胃脘部不適癥狀在精神緊張或情緒波動(dòng)時(shí)更甚,也常伴手足冰冷及經(jīng)行不適。②失眠。該類失眠患者多伴抑郁情緒、腹脹及周身不適。③抑郁癥。此類抑郁癥患者多合并失眠、胸悶氣短、大便不調(diào)癥狀,腹診見腹肌緊張。④皮膚病,常見濕疹及神經(jīng)性皮炎。此類皮膚病患者多合并月經(jīng)不調(diào)及經(jīng)行不適,且常有大便不調(diào)癥狀。⑤婦科疾病,各種婦科疾病如月經(jīng)不規(guī)則、痛經(jīng)、不孕。此類婦科疾病患者多合并皮膚情況異常,容易出現(xiàn)過敏、胸悶氣短等不適及怕冷、手足冰冷,腹診見腹肌緊張。⑥耳鳴、過敏性鼻炎、慢性咽炎等五官咽喉疾病。此類患者常伴腹脹及汗出異常。

2.5 八味解郁湯劑量及頻次分析 410則醫(yī)案中有394則記錄了用藥劑量。根據(jù)醫(yī)案統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出八味解郁湯的常用劑量為:柴胡15 g,白芍15 g,枳殼15 g,甘草片5 g,姜半夏15 g,厚樸15 g,茯苓15 g,紫蘇葉10 g(紫蘇梗15 g)。見表3。

表3 八味解郁湯原方藥物使用

3 討論

名中醫(yī)醫(yī)案是一個(gè)巨大的寶庫(kù),本研究通過數(shù)據(jù)挖掘方法中的頻次分析、因子分析及相關(guān)分析總結(jié)八味解郁湯的使用規(guī)律,從而歸納八味解郁湯的方證指征、疾病譜、體質(zhì)狀態(tài)及用藥劑量,使黃煌教授方證學(xué)說有更加客觀的依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

從主要癥狀因子分析及相關(guān)分析可見,八味解郁湯證以抑郁失眠、胃腸功能紊亂、四肢厥冷及全身莫名不適為主要表現(xiàn),結(jié)合外形體態(tài)分析,該方多使用于青中年女性,體型正?；蚱?面色黃暗,提示病因病機(jī)主要為七情所傷或思慮過度、情志不遂導(dǎo)致肝郁氣滯、痰氣凝結(jié)?！鹅`樞·本神》載:“愁憂者,氣閉塞而不行。”[4]《類證治裁》載:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞?！盵5]《景岳全書》載:“思則氣結(jié),結(jié)于心而傷于脾也。”[6]《素問·舉痛論》載:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣。”[7]肝氣郁結(jié)、氣機(jī)郁滯則會(huì)出現(xiàn)失眠、抑郁等精神癥狀及腹脹、大便不調(diào)等胃腸功能紊亂,氣機(jī)郁閉不能達(dá)于四肢則出現(xiàn)手足冰冷、怕冷,氣機(jī)郁滯在肝經(jīng)循行部位則出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前乳脹、痛經(jīng)及經(jīng)行不適,痰氣凝結(jié)在咽喉五官則有咽喉有異物感或五官不適,若痰氣凝結(jié)于胸脅甚至全身則會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短及肢體不適。黃煌教授解釋所言“咽中如有炙臠”,即是對(duì)咽喉有異物感的一種形象描述?！把手小笨蓴U(kuò)展至口腔、鼻腔、上消化道乃至全身,“咽中如有炙臠”可看作是全身感覺的異常表現(xiàn)之一[8]。故用藥時(shí),以柴胡疏調(diào)氣機(jī)以達(dá)陽氣,枳殼行氣散結(jié)以利脾胃,芍藥柔肝活血,甘草益脾緩急,半夏化痰開結(jié)、和胃降逆,厚樸行氣開郁、下氣除滿,茯苓利水滲濕、健脾補(bǔ)中,紫蘇葉疏利氣機(jī)、暢利咽喉、宣開郁結(jié)。柴胡、半夏合用一升一降,闔中有升,開中有降,合用以解郁開結(jié)疏達(dá)陽氣;厚樸與枳殼相合,理氣寬胸,行滯消積,解郁散結(jié)。全方合用,起到辛散氣滯、宣通郁結(jié)、開結(jié)散郁、調(diào)氣化痰的作用。

本研究結(jié)果顯示,八味解郁湯證的疾病譜主要為胃炎、腸易激綜合征、失眠、抑郁、月經(jīng)不規(guī)則、不孕、痛經(jīng)、濕疹、神經(jīng)性皮炎及耳鳴。相關(guān)文獻(xiàn)亦發(fā)現(xiàn)八味解郁湯加減治療慢性胃炎,患者胃部疼痛完全消失或明顯改善,胃部病灶顯著減少及消失,且有助于改善患者的睡眠質(zhì)量,治愈率明顯高于西藥對(duì)照組[9-10]。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),八味解郁湯治療伴情緒障礙的反流性食管炎患者,可提高胃鏡下黏膜愈合率,改善患者臨床癥狀,緩解其焦慮、抑郁情緒[11]。八味解郁湯加減治療痰阻氣滯型多囊卵巢綜合征,能改善患者腰圍及體質(zhì)量指數(shù),緩解臨床癥狀,改善胰島素抵抗,調(diào)節(jié)性激素紊亂等[12]。

綜上所述,當(dāng)臨證見肝郁氣滯、痰氣凝結(jié)的青中年女性患者,體型正?；蚱?面色黃或暗,主癥有抑郁和腹脹等精神神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀,有咽喉五官不適,或胸脅不適,或肢體不適等全身莫名不適,伴有怕冷、手足冰涼等“四肢厥冷”表現(xiàn),平素有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行不適、經(jīng)前乳脹或痛經(jīng),性格敏感或易出現(xiàn)過敏癥狀,舌紅,或舌尖紅,或舌暗紅,苔厚、膩,脈弦、滑或細(xì),腹診見腹肌緊張,即患者有消化系統(tǒng)疾病、失眠、抑郁證、皮膚病、婦科疾病及五官科疾病時(shí),可使用八味解郁湯治療。