清膚止癢方溻漬治療尋常型銀屑病血熱夾濕證的理論探析及臨床啟迪※

徐琴鶯,郭婉君,程淋燕,朱靜怡,朱建勇,李福倫

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

銀屑病是一種由免疫介導的以紅斑、鱗屑為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病,病理復雜,給患者的身心健康造成極大的影響[1]。銀屑病臨床分為4型:尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型,其中90%為尋常型[2-3],而以紅斑、滲出、瘙癢為主的臨床皮損表現(xiàn)多見于銀屑病尋常型發(fā)作期及紅皮病型[4]。如果皮損面積不超過患者體表面積的25%,臨床治療以局部外用為主[5]。西醫(yī)外治藥物以皮質(zhì)類固醇制劑為主,治療銀屑病見效快,但不宜大面積使用且停藥后易反跳,長期外用還會出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張及色素沉著等不良反應[6]。維生素D3衍生物雖長期應用無皮膚萎縮、停藥后反跳等現(xiàn)象,但起效較慢[7],且皮損周圍(尤其頭面部)可能出現(xiàn)刺激性癥狀。相較西醫(yī)治療而言,中醫(yī)治療本病方法更加靈活。中醫(yī)注重辨證論治、因人制宜,從整體調(diào)節(jié)機體陰陽平衡,在治病的同時也能扶正祛邪、標本兼治,能更好地改善銀屑病的紅斑、瘙癢等癥狀,緩解患者不適,減少不良反應的發(fā)生[8]。本文分析清膚止癢方溻漬治療尋常型銀屑病血熱夾濕證的理論基礎(chǔ),并探究應用前景。

1 清膚止癢方溻漬治療銀屑病血熱夾濕證的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)古代文獻對“銀屑病”一名并無明確記載,多以“白疕”“干癬”“風癬”“頑癬”“蛇虱”“松皮癬”等病名稱謂。中醫(yī)認為,本病多因六淫外感致病,并見夾熱毒、夾濕熱、夾風寒、夾風熱之證[9]。中醫(yī)對于本病的治療,已不單純局限于內(nèi)服治療,臨床也較多應用外治療法治療?？v觀銀屑病近年來中醫(yī)外治法進展[10],外治療法不僅可減少激素類藥物的使用,更能顯著減輕治療過程及恢復期出現(xiàn)的不良反應。李福倫教授為夏氏外科第5代傳承人,上海市虹口區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)繼承人,其從皮損局部出發(fā),在夏氏外科銀屑病“血熱陽浮”[11]學術(shù)觀點的指導下,結(jié)合上海地域特點,細化銀屑病辨證論治,臨床自擬清膚止癢方溻漬治療銀屑病血熱夾濕證,以其清熱解毒、涼血散血之功,奏透熱轉(zhuǎn)氣、利濕止癢之效。現(xiàn)分析整理如下。

1.1 血熱陽浮是尋常型銀屑病實熱證的基本病機歷代醫(yī)家對于本病的病因病機認識緊緊圍繞血、風這兩個重要因素[12],認為氣血、臟腑的病理變化與外感六淫客于皮膚合而致病密切相關(guān)。趙炳南教授強調(diào)血熱是銀屑病發(fā)病的首推因素,提出內(nèi)有蘊熱、郁于血分為銀屑病的基本病機[13]。滬上名醫(yī)李斌教授,夏氏外科第4代領(lǐng)軍人,根據(jù)“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也”理論,提出血熱陽浮的觀點[14],認為本病以熱為主,病位在血分,血熱是發(fā)病的關(guān)鍵因素。

1.2 濕熱貫穿銀屑病發(fā)病始終 《諸病源候論》載:“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生。若其風毒氣多,濕氣少,則風沉入深,故無汁,為干癬也?！壁w炳南教授提出皮之下,肌之外,蘊藏濕熱、濕氣,外遭風邪侵襲,即可得皮膚病[15]。周冬梅教授認為,銀屑病病機以血分為本,而濕邪貫穿其中各個階段,如血熱證之濕熱互結(jié)、血瘀證之濕瘀互結(jié)、血燥證之燥濕共存[16]。濕邪是六淫之一,致病廣泛,可由外感內(nèi)傷而得。上海屬于亞熱帶地區(qū),又處于沿海地段,濕氣相對較重,在長期臨床實踐中,李福倫教授發(fā)現(xiàn)本地區(qū)銀屑病患者的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與濕、熱密不可分。上海地處亞熱帶季風區(qū)域,氣候偏濕潤,而當?shù)厝擞质仁程鹉?先天稟賦不足,后天脾胃受損,易致脾失健運、濕熱內(nèi)生。血熱與濕濁相合,可見皮膚紅斑、滲出、瘙癢等癥狀,后期多為血瘀血燥兼夾濕濁致病,故見皮損色暗紅或淡紅,頑癬不消。因此,濕熱淫邪常貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。

1.3 玄府郁閉是銀屑病的始動環(huán)節(jié) 任曉燕等[17]依據(jù)“玄府-氣血-絡(luò)脈”學說提出,玄府郁閉是銀屑病的始動環(huán)節(jié)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂:“腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?！币虼?銀屑病夏輕冬重,而其皮損處常灼熱無汗,究其根源不外乎玄府郁閉、郁而化熱成毒而致血熱之證[18]。王莒生教授提出銀屑病治療時應注重“平治于權(quán)衡”,通過宣通衛(wèi)陽之氣,以開通玄府、泄熱于外[19]。基于玄府理論分析,溻漬發(fā)汗的作用機制以發(fā)散宣通為核心[20],外用治療可軟化痂皮,潔凈瘡口,解毒消腫,散瘀止痛,疏通腠理,活血通絡(luò),調(diào)暢氣血[21-23]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,該法治療機制為吸收膿液,清潔護膚,增加皮膚的水合作用,促進藥物吸收;另外該法可通過滲透壓作用,使低濃度組織液向高濃度藥液流動,減少滲出,使末梢毛細血管收縮,減輕充血,亦可抑制末梢神經(jīng)病理沖動引起的瘙癢和疼痛,使藥液成分經(jīng)皮膚、黏膜吸收,既避免了藥物的肝臟首過作用,又加強了藥物對局部皮損的靶向作用,提高了生物利用度[24-26]。少量文獻報告了該法有時可致皮膚紅腫、疼痛、過敏等癥狀,余無不適[27],提示溻漬療法在臨床應用中安全有效。

2 清膚止癢方簡介

2.1 來源 清膚止癢方為李福倫教授的臨床經(jīng)驗方。李福倫教授在治療本類疾病時既沿襲了傳統(tǒng)的病因病機理論,又充分繼承夏氏外科清熱利濕、涼血解毒的理論思想,結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)特點,在臨床實踐中不斷改良探索,創(chuàng)立了以清熱涼血、解毒止癢為治則的皮膚科外用溻漬方——清膚止癢方。

2.2 用藥組成 本方由10味中藥組成:生地黃、土茯苓、丹參、忍冬藤、金銀花、茜草各30 g,黃芩片、大黃、白鮮皮各15 g,梔子10 g。方中重用甘、寒的生地黃以清陰絡(luò)之熱,養(yǎng)陰潤膚;土茯苓清熱涼血,可搜剔經(jīng)絡(luò)中濕熱之蘊毒,意在開門逐盜,及早促邪外出;濕熱瘀滯易成瘀,重用丹參涼血散血亦可養(yǎng)血,祛濕熱瘀滯;三者共為君藥。黃芩助地黃、土茯苓清腠理濕熱;茜草入血分,能行血止血,可助丹參涼血散血而不出血;忍冬藤既能清熱透表除濕,又以其藤類走竄的特性補血養(yǎng)血而不留瘀;三者共為臣藥。金銀花能開玄府疏散風熱之表邪,梔子、大黃外用可清熱解毒消腫,其中梔子清熱利濕,大黃亦有通瘀泄熱之效,三者共為佐助藥。白鮮皮祛風止癢治標,為使藥。諸藥相合,共奏清熱解毒、涼血散血、利濕止癢之效。

2.3 使用方法 按劑量取以上10味藥物,頭煎加水700 m L,煎取藥液300 m L,二煎加水500 m L,煎取藥液200 m L,合并煎液,混勻,待藥液溫度降至40～50 ℃時浸洗患處,或取無菌紗布4～6層于藥液中浸濕,外用濕敷紅斑、滲出、瘙癢皮損處。每次浸洗或外敷10～20 min,每日早、晚各1次。

3 清膚止癢方溻漬治療尋常型銀屑病血熱夾濕證的用藥、用法特點

3.1 涼血解毒,兼顧利濕 夏氏外科認為,本病發(fā)生的主要原因是血熱,主張以清熱涼血為基本治療大法[28]。夏氏外科傳人孫世道教授在臨證實踐中將一切表現(xiàn)為紅色的炎性斑疹丘疹、風團、紫癜等皮損表現(xiàn)均納入“血熱發(fā)斑(疹)”,臨證采用清熱涼血法施治均取得良效,常用藥物有生地黃、黃芩、大黃、丹參、茜草、牡丹皮、赤芍、徐長卿[29]。李斌教授認為中醫(yī)是辯證的唯物主義,銀屑病患者癥見紅斑必有血熱,滲出必有濕,除濕熱之邪,需給邪以出路[14,28]。李福倫教授作為夏氏外科第5代傳承人,在繼承學術(shù)經(jīng)典的同時,不忘與現(xiàn)代藥理學研究相結(jié)合,清膚止癢方選方用藥在涼血的同時兼顧利濕,起到解熱鎮(zhèn)痛,減少炎性滲出,抑制多種體表微生物和病毒感染,并能保護皮膚屏障功能,激發(fā)局部免疫調(diào)節(jié)等作用。研究顯示,生地黃、土茯苓、丹參均具有免疫調(diào)節(jié)及廣譜抗菌作用,其中生地黃還能調(diào)節(jié)局部組織淋巴細胞功能、抗炎、保護黏膜屏障[30]。土茯苓具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌作用[31]。丹參具有鎮(zhèn)痛、擴張血管、抗炎、抗過敏作用[32]。黃芩具有解熱、抗過敏作用,可抑制多種體表病原微生物和病毒[33]。茜草能減少皮損炎性滲出[34]。忍冬藤可發(fā)揮抗菌、抗炎、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[35]。金銀花具有抗炎、抗氧化、抗紫外線、抗病毒等特性[36]。生梔子具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染作用[37]。大黃可抑制多種革蘭氏陽性和陰性菌[38]。白鮮皮能解熱、抗炎、抗氧化、抑制多種致病真菌[39]。

3.2 透營轉(zhuǎn)氣,不忘存陰 夏氏外科推崇以劉河間為代表的河間學派思想,認為濕無熱無以致病,主張六氣皆能化火的火毒致病理論。海派夏氏外科創(chuàng)始人夏墨農(nóng)先生臨證用藥時時注意固護陰液,對于火邪熾盛、尚未傷陰的疾病,主張急用大劑清熱解毒之品,祛熱以護陰;熱入營血者,涼血護陰[28]。心屬火,在色為赤,主血脈,夏氏外科第2代傳人夏涵教授在繼承火毒致病學術(shù)思想的同時,認為多數(shù)炎癥性疾病及具有明顯紅斑、丘疹、鱗屑的皮膚病多與心有關(guān),應從心論治炎癥性皮膚病[40]。其次,陰液的盈虧也直接關(guān)系到病變的預后。受滋陰派創(chuàng)始人朱丹溪“留得一分陰液,便有一分生機”理論影響,李福倫教授在銀屑病血熱夾濕證治療中提倡采用清熱解毒、涼血散血法及早祛邪外出,如熱入營血者,應在治療中給予涼血解毒、透熱轉(zhuǎn)氣以固護陰液?；诖酥委熇砟?李福倫教授在清膚止癢方中用茜草、丹參、金銀花、黃芩等涼血散血,清血熱促邪外出,重用甘、寒的生地黃清陰絡(luò)之熱,養(yǎng)陰生津固護陰液。

3.3 開通玄府,調(diào)和氣血 夏涵教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出急性期銀屑病血熱證的本質(zhì)是血熱于內(nèi),陽浮于外[28,40],使用中藥熏洗法可清除滲出物、鱗屑,擴張毛細血管,改善局部微循環(huán),具有清熱消斑、去屑止癢、潤膚的作用。臨床各家應用的外用熏洗藥方較多,組方各異,通過臨床觀察和實驗研究發(fā)現(xiàn),清熱涼血中藥療效較其他效果更好[41]。結(jié)合前人治療思想,李福倫教授認為發(fā)汗可以開泄腠理,使腠理玄府宣通,使壅阻于皮膚、血脈之間的外邪隨汗而解。故在清膚止癢方溻漬(浸洗或外敷)時,維持藥液溫度為40～50 ℃,溫熱作用可促進局部血液循環(huán),藥力及熱力相合,開闔肌膚腠理,一方面可開通皮膚玄府,有助于直接散邪,另一方面使藥物成分通過開通的玄府直接到達臟腑經(jīng)絡(luò),鼓動臟腑氣血間接祛邪;經(jīng)絡(luò)通暢,氣血調(diào)和,則疼痛、瘙癢亦解。

4 臨床啟迪及拓展性運用

4.1 中藥溻漬療法運用前景廣闊 歷代治療紅斑、滲出性皮膚病的溻漬法的主要文獻顯示,唐代以前溻漬法少有記載,明清之后的醫(yī)家多以清熱利濕、涼血解毒治法為主[22-25]。臨床研究證實,溻漬療法在濕熱浸淫型皮膚科臨床優(yōu)勢病種中的應用廣泛,清熱、利濕、解毒類中藥具有抗生素樣作用,涼血、養(yǎng)陰類中藥具有糖皮質(zhì)激素樣作用,二者合用具有免疫調(diào)節(jié)作用,彌補了單純的抗生素治療易產(chǎn)生耐藥性,糖皮質(zhì)激素治療易產(chǎn)生依賴性,長期使用還會損傷皮膚屏障的問題[22,25,42-43]。雖然此法操作簡單,成本較低,安全有效,但目前針對濕熱浸淫型皮損并沒有市場流通的中藥溻漬法制劑,這與中藥膏劑、栓劑、散劑、丸劑等相比,發(fā)展明顯滯后,因此中藥溻漬法的應用與中藥溻漬制劑的推廣研究具有廣闊的前景。

4.2 濕熱浸淫所致濕疹濕瘡皆可應用清膚止癢方清膚止癢方成方于2018年,是李福倫教授的臨床經(jīng)驗方,成方后臨床使用已達5年。經(jīng)統(tǒng)計,2018—2022年有400余名患者臨床應用,用于濕疹、銀屑病、帶狀皰疹、丹毒等表現(xiàn)為紅斑、滲出、瘙癢等的皮膚疾病。在臨床療效方面,本方表現(xiàn)出明顯減少滲出、緩解瘙癢、抑制感染、保護皮膚屏障等作用,并減少了破潰、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在安全性方面,本方使用以來在血常規(guī)、肝腎功能等安全性評價指標方面和患者皮膚屏障功能方面,均未見明顯不良反應,且可減少激素類藥物的使用,減輕因長期使用激素類藥物所出現(xiàn)的不良反應,顯著提高患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

李福倫教授是國內(nèi)外較早系統(tǒng)地從轉(zhuǎn)化生長因子-β、Wnt信號通路等多角度闡釋中醫(yī)祛瘀生肌法傳統(tǒng)理論的實踐者,在一定程度上推動了中醫(yī)外科學創(chuàng)愈理論向縱深方向的發(fā)展。清膚止癢方溻漬外用作為其臨床經(jīng)驗療法,相較于傳統(tǒng)中藥外用制劑,清熱涼血、散瘀止癢、疏通腠理之力更甚,既能促進藥物吸收,又可減少局部滲出,加速皮損愈合。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),清膚止癢方溻漬療法不僅對血熱夾濕證(銀屑病急性期)局部皮損具有顯著改善作用,更適用于以紅斑、滲出、瘙癢為主要表現(xiàn)的皮膚科疾病。若將該療法廣泛應用于臨床,有利于進一步推動傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法在優(yōu)勢病種中的運用,使傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法與臨床經(jīng)驗方服務(wù)于更多皮膚病患者。然而本方的具體作用機制仍不夠明確,客觀依據(jù)不足,缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐,故在前期研究基礎(chǔ)上還需繼續(xù)開展規(guī)范化的臨床研究,觀察患者溻漬前后皮損嚴重程度與皮損面積、疼痛程度、生活質(zhì)量等,為銀屑病的治療提供更有效的理論依據(jù)。