數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張治療食管癌吻合口狹窄的效果及對(duì)營養(yǎng)指標(biāo)的影響觀察

李果 楊鳳娟 郭杏杏 丁書明

1鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院（鄭州 451100）；2河南省人民醫(yī)院胸外科（鄭州 450000）；3南陽市中心醫(yī)院胸外科微創(chuàng)重癥病區(qū)（河南南陽 473000）

食管癌是上消化道常見的惡性腫瘤，典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難、食管異物感以及胸骨后疼痛［1-2］。臨床上常見治療方式為手術(shù)切除病變部位，雖然手術(shù)治療可以清除癌腫部位，延長患者生存期限，但吻合口狹窄、吞咽功能受限、營養(yǎng)不良等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］。臨床上治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的常用方法為球囊擴(kuò)張法，而球囊的放置需要設(shè)備引導(dǎo)以提高成功率，傳統(tǒng)引導(dǎo)方式為內(nèi)鏡下引導(dǎo)，該方式會(huì)進(jìn)一步刺激會(huì)厭部，增加患者痛苦，且只能局部觀察放置區(qū)域而不能整體觀察放置整體位置［4-5］。數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)梯度壓力法可在造影下放置球囊并進(jìn)行擴(kuò)張，可觀察食管血流及擴(kuò)張直徑，安全性更高，但目前關(guān)于其療效的相關(guān)研究報(bào)道較少［6］。本研究選取我院2020 年8 月至2022 年8 月收治的120 例食管癌吻合口狹窄患者，研究DSA 引導(dǎo)梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張對(duì)食管癌吻合口狹窄患者的治療效果以及對(duì)營養(yǎng)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2020年8月至2022年8月收治120 例食管癌吻合口狹窄患者，對(duì)照組患者57 例，采用內(nèi)鏡下梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者63 例，采用DSA 引導(dǎo)梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、食管癌類型、Stooler 分級(jí)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡55～75 歲；（2）組織病理學(xué)檢查確診為食管癌患者；（3）患者意識(shí)清晰；（4）患者可吞咽流食；（5）患者臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他惡性腫瘤患者；（2）有球囊擴(kuò)張術(shù)史者；（3）凝血功能障礙者；（4）依從性較差者。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：ZZ2022-0032）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups 例（%）

1.2 方法

1.2.1 治療方法對(duì)照組給予內(nèi)鏡下梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張法：術(shù)前禁食水6～8 h，患者取左側(cè)臥位，患者口腔放置口墊，應(yīng)用電子胃鏡（型號(hào)：GIF-XQ260，廠家：Olympus），在胃鏡視野下將導(dǎo)絲送至胃腔內(nèi)，球囊擴(kuò)張管經(jīng)導(dǎo)絲送至食管吻合口狹窄部位，狹窄部位采用梯度壓力法進(jìn)行擴(kuò)張。撤出球囊導(dǎo)管，將支架放入食管狹窄部位，支架長度超出狹窄部位兩端2 cm（支架規(guī)格：長度：80～160 mm，直徑：20 mm，材質(zhì)：防反流覆膜），釋放支架后通過收放器調(diào)整位置。

觀察組給予DSA 引導(dǎo)梯度壓力法：術(shù)前禁食水6～8 h，術(shù)前24 h 患者行鋇餐檢查，在檢查過程中進(jìn)行攝片，確定好吻合口狹窄部位及程度。患者取仰臥位，應(yīng)用利多卡因局部麻醉口咽部位，在DSA 透視下將導(dǎo)絲送至胃部后撤回導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管再注入造影劑，待粘膜顯影后將硬交換導(dǎo)絲沿導(dǎo)管放置，撤出導(dǎo)管后再沿導(dǎo)絲放置球囊，球囊直徑為1.5 cm，長8 cm，放置于狹窄段的中間位置，再次經(jīng)球囊導(dǎo)管注入造影劑，狹窄部位采用梯度壓力法進(jìn)行擴(kuò)張。術(shù)后給予患者口服碘水造影劑，查看患者吻合口處是否存在外滲情況，再口服鋇劑碘片進(jìn)行對(duì)比。術(shù)后飲食應(yīng)先進(jìn)行流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)及普食。

梯度壓力法：球囊擴(kuò)張前注入最大劑量造影劑并記錄注入體積，再抽空球囊將其放置于吻合口狹窄部位，在DSA 監(jiān)視下注入造影劑記錄球囊蜂腰出現(xiàn)時(shí)造影劑體積即為無阻力球囊充盈體積，計(jì)算方式：球囊擴(kuò)張的壓力范圍=球囊體外最大充盈體積-體內(nèi)無阻力造影劑充盈體積，再根據(jù)吻合后狹窄程度選擇合適的球囊大小，初期應(yīng)用直徑為4、8 mm 的小型球囊，中期使用直徑為12、18 mm 球囊，末期使用直徑為20、25 mm 球囊，注入差值體積內(nèi)的造影劑。

1.2.2 血清檢測方法手術(shù)前后48 h 取患者空腹6～8 h 外周靜脈血，采用氰化高鐵血紅蛋白法檢測Hb 水平。放入全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：HITACH17600，生產(chǎn)廠家：廣州吉迪儀器公司）中，采用免疫比濁法檢測血清祝黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判方法觀察指標(biāo)：（1）比較兩組患者術(shù)后食管狹窄總有效率、擴(kuò)張次數(shù)，食管狹窄治療效果依據(jù)Stooler 分級(jí)［7］進(jìn)行性評(píng)價(jià)，顯效：Stooler 分級(jí)提高2 級(jí)，有效：Stooler 分級(jí)提高1 級(jí)，無效：Stooler 分級(jí)不變；（2）對(duì)比兩組患者手術(shù)前后吞咽功能、吻合口狹窄部直徑；（3）對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（4）比較兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量；（5）對(duì)比兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)。

吞咽功能評(píng)分規(guī)則：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）［8］評(píng)定患者治療前后的吞咽功能，由三部分組成，（1）臨床檢查；（2）患者3 次吞咽5 mL水；（3）如前兩項(xiàng)正常，再讓患者吞咽60 mL 水。最低分16 分最高分46 分，分值越高表示吞咽能力越差。

QLQ-C30 量表［9］：包括體力功能、整體狀況、角色功能等12項(xiàng)組成，分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越好。

Stooler 分級(jí)：對(duì)患者吞咽困難嚴(yán)重程度分級(jí)，0 級(jí)：可進(jìn)各種食物；Ⅰ級(jí)：可進(jìn)飲食；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)：只能進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)食，水不能咽下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異；以P＜0.05 為差異其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)后擴(kuò)張次數(shù)及食管狹窄總有效率觀察組患者治療總有效率98.41%，較對(duì)照組89.47%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后擴(kuò)張次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 手術(shù)前后兩組患者吞咽功能、吻合口狹窄部直徑情況對(duì)比兩組患者手術(shù)前吻合口狹窄部直徑、吞咽功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后較術(shù)前吞咽功能評(píng)分降低，吻合口狹窄部直徑均增大，且觀察組患者吞咽功能評(píng)分降低幅度更大，吻合口狹窄部直徑增大幅度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后吞咽功能、吻合口狹窄部直徑比較Tab.3 Comparison of swallowing function and anastomotic stenosis diameter before and after surgery ±s

表3 兩組患者手術(shù)前后吞咽功能、吻合口狹窄部直徑比較Tab.3 Comparison of swallowing function and anastomotic stenosis diameter before and after surgery ±s

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05

組別吞咽功能（分）吻合口狹窄部直徑（mm）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n=63）28.45±3.01 19.85±2.77*4.83±1.45 13.26±2.48*對(duì)照組（n=57）28.03±3.26 21.93±3.19*4.92±1.24 11.34±1.86*t值0.734-3.822-0.364 4.758 P值0.465＜0.001 0.717＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比兩組患者術(shù)后胸痛、再狹窄、呃逆、黑糞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者出血發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比Tab.4 Comparison of postoperative complications in the two groups 例（%）

2.4 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比兩組患者術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分、情緒功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分及術(shù)后1 個(gè)月認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后1 個(gè)月較術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比Tab.5 Comparison of QoL scores between the two groups before and after surgery ±s，分

表5 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比Tab.5 Comparison of QoL scores between the two groups before and after surgery ±s，分

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05

評(píng)分情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能治療時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月觀察組（n=63）52.13±10.12 70.13±8.32*52.49±4.95 62.78±6.47*61.89±4.93 65.48±6.14*對(duì)照組（n=57）53.44±10.34 66.47±7.94*51.32±4.52 60.59±6.16*62.14±4.60 62.75±6.07*t 值-0.701 2.459 1.347 1.894-0.286 2.445 P 值0.485 0.015 0.181 0.061 0.775 0.016

2.5 手術(shù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比兩組患者手術(shù)前血清RBP、ALB、Hb、TF 進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者血清RBP、Hb、TF 均升高，且觀察組患者升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后ALB 比術(shù)前升高（P＜0.05），術(shù)后觀察組ALB 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后血清營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比Tab.6 Comparison of nutritional indicators before and after surgery ±s

表6 兩組患者手術(shù)前后血清營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比Tab.6 Comparison of nutritional indicators before and after surgery ±s

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05

指標(biāo)RBP（mg/L）ALB（g/L）Hb（g/L）TF（g/L）治療時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n=63）25.62±2.65 45.26±10.54*30.24±6.57 34.72±7.16*92.48±4.12 110.61±4.58*1.62±0.29 2.31±0.32*對(duì)照組（n=57）25.46±2.81 38.59±7.65*30.49±6.11 32.19±6.47 92.19±3.85 107.49±4.26*1.64±0.23 1.98±0.30*t 值0.321-13.756-0.215 2.023 0.397 3.852-0.416 5.811 P 值0.749＜0.001 0.830 0.045 0.692＜0.001 0.678＜0.001

3 討論

食管癌是惡性程度較高的惡性腫瘤，病情發(fā)展快，且該疾病早期不易察覺，患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)已處于中晚期，生存率較低［10-11］。由于食管癌常發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以臨床上手術(shù)治療是該疾病的首選方法，但術(shù)后吻合口狹窄是術(shù)后常見并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者吞咽障礙，嚴(yán)重影響正常生活［12-13］。即使手術(shù)吻合口縫合技術(shù)不斷革新與發(fā)展，但吻合口狹窄并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，影響患者術(shù)后康復(fù)［14］。針對(duì)食管吻合口狹窄這一問題，臨床上常采用內(nèi)鏡下梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張法，但對(duì)于中重度狹窄療效不佳，隨著DSA 技術(shù)的不斷發(fā)展，DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)在臨床推廣并取得良好療效［15-16］。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者治療總有效率為98.41%，顯著高于對(duì)照組的89.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后擴(kuò)張次數(shù)比較觀察組少于對(duì)照組（P＜0.05），這說明DSA 引導(dǎo)梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張法可有效治療食管吻合口狹窄問題，且擴(kuò)張次數(shù)較少，可降低患者痛苦［17］。分析原因?yàn)?，DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)可在造影下精準(zhǔn)定位食管狹窄部位，且能夠全程觀察球囊是否處于中位，可整體觀察食管擴(kuò)張程度，效率較高，且擴(kuò)張手法采用梯度壓力法可以逐級(jí)施壓，在保護(hù)食管壁的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)壓力，使食管壁逐步放松吻合口肌肉［18］。吻合口狹窄的主要原因?yàn)槲呛峡谔幍睦w維組織增生過度而形成的斑痕，且斑痕形成后會(huì)廣泛黏連，使吻合口直徑進(jìn)一步縮小，最終影響患者吞咽功能［19］。本研究中兩組患者術(shù)后吞咽功能評(píng)分均較術(shù)前降低，吻合口狹窄部直徑均增大，且觀察組患者吞咽功能評(píng)分降低幅度更大，吻合口狹窄部直徑增大幅度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是由于DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)能夠全程觀察擴(kuò)張具體部位，視野更清晰，擴(kuò)張效果更好，能夠避免術(shù)中胃鏡的咽部刺激，且二次擴(kuò)張時(shí)，患者接受程度更高［20-21］。

球囊擴(kuò)張治療屬于侵入性操作，且胃管粘膜脆弱，操作不當(dāng)容易造成出血、疼痛等并發(fā)癥，本研究中兩組患者術(shù)后胸痛、再狹窄、呃逆、黑糞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者出血發(fā)生率20.63%低于對(duì)照組的47.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)吻合口周圍粘膜損傷性更小，安全性更高［22］。分析原因?yàn)閮?nèi)鏡引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張，需要將胃鏡送至食管內(nèi)，且不能觀察整體放置位置，需要多次調(diào)整，使球囊、胃鏡與周圍皮膚不斷摩擦，容易造成粘膜破損出血。而DSA 引導(dǎo)下可以避免球囊以外儀器放置對(duì)粘膜的刺激，且可以準(zhǔn)確放置球囊，觀察整體擴(kuò)張效果，減少器械調(diào)整造成的局部粘膜出血［23］。

吻合口狹窄主要影響患者的進(jìn)食情況，造成患者營養(yǎng)支持不足，長期不能正常進(jìn)食導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，產(chǎn)生不良情緒。球囊擴(kuò)張通過擴(kuò)大食管管徑，增加食物通過率，提高患者吞咽功能，保證營養(yǎng)供給［24］。兩組患者術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前均升高，且觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分升高幅度更大（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者血清RBP、ALB、Hb、TF 均升高，且觀察組患者升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)能夠更有效地改善吻合口狹窄等情況，提高患者營養(yǎng)支持，提高身體素質(zhì)，從而滿足患者基本進(jìn)食的生理需求，化解不良情緒［25-26］。

綜上所述，DSA 引導(dǎo)梯度壓力法分階段球囊擴(kuò)張對(duì)食管癌術(shù)后吻合口狹窄治療效果顯著，可提高營養(yǎng)指標(biāo)，值得臨床上推廣使用。