無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術的效果分析

李莉 王建軍 曹俊宇 劉嘉 賴明華 張潔 郭永芹 孫建偉

云南省第一人民醫(yī)院1乳腺甲狀腺外科，2麻醉手術科（昆明 650032）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率呈上升趨勢［1］。分化型甲狀腺癌是最常見的腫瘤類型，占所有甲狀腺癌患者的90%以上［2］。分化型甲狀腺癌起源于濾泡細胞，包括3 種主要亞型：乳頭狀、濾泡狀及Hürthle 細胞癌，其中甲狀腺乳頭狀癌是臨床最為常見的甲狀腺癌亞型［3-4］。目前治療甲狀腺乳頭狀癌的金標準仍為甲狀腺癌根治術（全或近全甲狀腺切除術），甲狀腺癌根治術已成為最常見的外科手術之一。盡管傳統(tǒng)的開放式甲狀腺癌根治術仍然是金標準，但這種術式創(chuàng)傷大、會留下頸部瘢痕，臨床應用受到一定限制。

隨著外科醫(yī)療技術的不斷發(fā)展以及患者的美容要求，開放式甲狀腺癌根治術的替代治療方案已在臨床逐步應用。與傳統(tǒng)手術相比，腔鏡下甲狀腺癌根治術在美容效果及術后結果方面具有潛在優(yōu)勢，其具有恢復快、瘢痕長度更短、美容效果更好、疼痛輕等特點［5-6］。目前國內(nèi)腔鏡下甲狀腺手術方式主要包括充氣及非充氣兩類，胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術是臨床常用的一種充氣術式，該術式學習曲線短、切口隱蔽、頸部無瘢，但胸前皮下組織分離范圍廣，胸壁切口易因張力、摩擦等造成瘢痕［7］。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術是無充氣腔鏡甲狀腺手術主流入路中的一種，該術式不需要CO2氣體，避免了相關并發(fā)癥的發(fā)生風險［8］。目前尚缺乏無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術的臨床療效對比的大樣本量研究，何種腔鏡下手術入路更適用于甲狀腺癌根治術患者尚缺乏明確標準。鑒于此，本研究將168 例甲狀腺癌患者納入研究探討上述問題，以便為臨床制定適合腔鏡下甲狀腺癌根治術術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019 年1 月至2022 年2 月收治的168 例甲狀腺癌患者，以隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組，各84 例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of two groups ±s

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of two groups ±s

組別對照組研究組t/χ2值P值例數(shù)84 84性別（例）男24 28 0.446 0.504女60 56年齡（歲）42.94±5.23 44.05±5.35 1.360 0.176體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.02±1.89 23.11±1.92 0.306 0.760腫瘤最大徑（cm）1.38±0.42 1.43±0.39 0.800 0.425手術類型（例）左腺葉、峽部及左中央?yún)^(qū)40 46 0.858 0.354右腺葉、峽部及右中央?yún)^(qū)44 38

納入標準：（1）符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［9］中分化型甲狀腺乳頭狀癌診斷標準者；（2）原發(fā)灶位于單側(cè)甲狀腺，原發(fā)灶最大徑＜4 cm；（3）年齡19～56 歲；（4）首次診療者；（5）患者研究知情同意。

排除標準：（1）伴精神系統(tǒng)疾??；（2）伴血液系統(tǒng)疾??；（3）重要臟器功能障礙；（4）伴嚴重內(nèi)科合并癥；（5）伴藥物濫用史；（6）甲狀腺包膜外侵犯、頸部淋巴結轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移者；（7）伴有頸部或乳腺手術史者；（8）伴有頸部放化療史者；（9）處于妊娠期、哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 對照組行經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術：患者取仰臥位，頸部墊高，全麻后標記腫瘤部位，皮下注射0.2%的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020584）250～350 mL，與乳頭水平的胸骨偏外2 cm 左右處作一1 cm 左右切口，使用鈍性剝離棒穿刺、分離皮下（建立腔鏡通道），在患者雙側(cè)乳暈位置做0.5 cm 左右切口（建立操作通道），切開頸白線，分離甲狀腺前部肌群，暴露頸前肌群牽拉甲狀腺組織，保護喉返神經(jīng)，將甲狀腺腺葉、峽部切除，病理診斷后清掃淋巴結，縫合頸白線，放置負壓引流管，關閉術腔。見圖1。

圖1 胸乳切口入路圖Fig.1 Thoracobreast incision approach

1.2.2 研究組行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術：患者取仰臥位，全麻后固定腋窩，于患側(cè)腋窩自然皺褶線處作一4 cm 左右縱切口，于胸大肌膜表面位置分離皮瓣，在頸闊肌深面游離暴露下1/3 段胸鎖乳突肌，自胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙進入，拉鉤拉起胸骨頭，于頸前帶狀肌外緣分離，顯露甲狀腺葉，頭側(cè)到甲狀腺上極水平、腹側(cè)至胸建立術腔，自腋窩切口置入操作器械。首先將甲狀腺外緣包膜剝離，向下極牽拉（抓鉗）腺體，暴露、分離上極血管，保護喉上神經(jīng)，使用超聲刀（緊貼甲狀腺上極）多點離斷甲狀腺上動脈、靜脈，用脫帽法保留患者上位甲狀腺旁腺，提起甲狀腺腺體推向?qū)?cè)，顯露氣管及食管溝，保護喉返神經(jīng)后用超聲刀離斷甲狀腺側(cè)及下極血管、甲狀腺及氣管間組織血管，保護喉返神經(jīng)，超聲刀離斷甲狀腺懸韌帶、甲狀腺峽部，將患側(cè)甲狀腺葉、峽部切除，病理診斷后清掃淋巴結，縫合，放置負壓引流管，關閉術腔。見圖2。

圖2 腋窩切口入路圖Fig.2 Axillary incision into the road map

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況統(tǒng)計兩組手術時間、淋巴結清掃數(shù)量、術后引流量。

1.3.2 甲狀旁腺功能變化情況兩組患者術前、術后（術后3 d）抽取靜脈血液3 mL，離心分離收集血清，全自動生化分析儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司，iChem-520 型）檢測甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、血鈣水平。

1.3.3 疼痛情況術后3 d、術后1 個月、術后3 個月，患者靜息時用視覺模擬評分（VAS）［10］評價疼痛情況，總分10 分，評分越高疼痛越劇烈。

1.3.4 圍術期應激反應情況術前、術后1 d、術后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 mL，酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定腎上腺素（Adr）、皮質(zhì)醇（Cor）。

1.3.5 術后并發(fā)癥情況統(tǒng)計兩組術后切口感染、出血、暫時性聲帶麻痹、喉返神經(jīng)損傷、頸部肌肉損傷、皮下氣腫、縱隔氣腫、甲狀旁腺功能低下、氣胸等并發(fā)癥情況。

1.3.6 切口美容滿意情況術后3 個月，患者采用三級評分法評價切口美容滿意度，包括滿意、一般滿意、不滿意，患者根據(jù)自身體驗如實選擇，總滿意度=1-不滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以“±s”表示，t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以“ 例（%）”表示，χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況兩組均順利完成手術，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術情況。兩組手術時間、術后引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.150，P=0.002；t=2.891，P=0.004），研究組手術時間、術后引流量均高于對照組（P＜0.05）；兩組淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.646，P=0.102）。見表2。

表2 兩組兩組手術及恢復情況Tab.2 Operation and recovery of the two groups ±s

表2 兩組兩組手術及恢復情況Tab.2 Operation and recovery of the two groups ±s

組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)84 84手術時間（min）111.62±15.69 120.36±20.01 3.150 0.002淋巴結清掃數(shù)量（枚）2.67±0.31 2.75±0.32 1.646 0.102術后引流量（mL）121.06±17.49 129.84±21.65 2.891 0.004

2.2 甲狀旁腺功能兩組手術前后PTH、血鈣差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.530，P=0.128；t=0.994，P=0.322）。見表3。

表3 兩組手術前后PTH、血鈣變化情況Tab.3 Changes of PTH and blood calcium before and after operation in the two groups ±s

表3 兩組手術前后PTH、血鈣變化情況Tab.3 Changes of PTH and blood calcium before and after operation in the two groups ±s

組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)84 84 PTH（ng/L）9.69±1.13 9.97±1.24 1.530 0.128血鈣（mmol/L）0.36±0.06 0.37±0.07 0.994 0.322

2.3 疼痛情況兩組組內(nèi)不同時間點間的VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間VAS 評分及兩組VAS 評分變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后疼痛VAS 評分Tab.4 Postoperative neck pain VAS scores of the two groups ±s，分

表4 兩組術后疼痛VAS 評分Tab.4 Postoperative neck pain VAS scores of the two groups ±s，分

注：與術后3 d 比較，*P＜0.05；與術后1 個月比較，#P＜0.05

組別對照組研究組F 值P 值例數(shù)84 84術后3 d 3.54±0.48 3.42±0.52 F 組間=0.856，F(xiàn) 時間=11.857，F(xiàn) 交互=0.711 P 組間=0.418，P 時間=0.000，P 交互=0.459術后1 個月1.12±0.22*1.16±0.20*術后3 個月0.98±0.13*#0.96±0.11*#

2.4 圍術期應激反應情況兩組組內(nèi)不同時間點間的Adr、Cor 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間Adr、Cor 及兩組Adr、Cor 變化趨勢無差別（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組圍術期應激指標變化情況Tab.5 Changes of perioperative stress indexes between the two groups ±s

表5 兩組圍術期應激指標變化情況Tab.5 Changes of perioperative stress indexes between the two groups ±s

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1 d 比較，#P＜0.05

組別對照組研究組F 值P 值例數(shù)84 84 Adr（ng/L）術前82.80±12.31 84.01±11.87 F 組間=3.001，F(xiàn) 時間=9.025，F(xiàn) 交互=2.514 P 組間=0.299，P 時間=0.000，P 交互=0.431術后1 d 120.35±18.35*122.07±19.24*術后3 d 105.68±14.12*#107.21±14.35*#Cor（nmol/L）術前232.69±26.72 235.12±28.36 F 組間=2.725，F(xiàn) 時間=8.847，F(xiàn) 交互=2.474 P 組間=0.410，P 時間=0.000，P 交互=0.443術后1 d 371.89±32.67*374.11±34.03*術后3 d 329.68±30.24*#331.06±31.05*#

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對照組有2 例皮下氣腫，2 例出血，6 例暫時性聲帶麻痹，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%；研究組有2 例出血，2 例暫時性聲帶麻痹，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.805，P=0.094）。

2.6 患者對切口美容滿意度情況對照組、研究組總切口美容滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.919，P=0.003），研究組切口美容滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組切口美容滿意度情況Tab.6 Aesthetic satisfaction of incision in two groups 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)的開放式甲狀腺切除術最初由Theodore Kocher 在19 實世紀后期提出，留下的頸部瘢痕引起了人們的極大關注，特別是對于對美容非常敏感的年輕女性，在保障手術效果的前提下，盡可能降低手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥，并獲取滿意美容效果成為甲狀腺外科醫(yī)師關注的焦點［11］。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺外科手術實現(xiàn)了切口微小化、美容化，既切除了腫瘤，又滿足了甲狀腺患者的美容需求，此外腔鏡的放大作用更便于精細化手術操作，術者對喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織結構保護效果更佳［12-13］。根據(jù)是否使用CO2充氣及切口位置分類，目前腔鏡甲狀腺癌根治術的術式主要有胸乳入路、無充氣腋窩入路等，各術式均有其優(yōu)缺點［14-18］。腔鏡甲狀腺癌根治術何種入路更適用于甲狀腺癌患者的治療尚不明確，較缺乏國內(nèi)外報道，本研究特對比了無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡在甲狀腺癌根治術中的大樣本應用效果，以便為臨床選擇合適手術入路方式提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術相比，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術手術操作時間相對稍長，術后引流量增大。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術系遠距離甲狀腺手術，其皮瓣分離范圍較廣，手術時間較胸乳入路手術長，雖然一側(cè)腋窩可完成對側(cè)甲狀腺手術，但手術難度較大，對臨床醫(yī)生技術要求頗高。兩組手術前后PTH、血鈣差值比較差異無統(tǒng)計學意義，說明無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡對甲狀腺癌根治術患者甲狀旁腺功能均影響較小。兩組不同時間點的VAS 評分及Adr、Cor 無差別，說明無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡在甲狀腺癌根治術后疼痛及圍術期應激作用方面相近，筆者認為無充氣腋窩入路皮瓣分離范圍較廣，肌肉組織牽拉更多，從理論上分析其術后應疼痛更為明顯，但兩組術后疼痛及圍術期應激作用方面相近，可能是因為術后鎮(zhèn)痛有效緩解了患者疼痛感，減輕了患者圍術期應激反應［19-20］。也有學者［21］指出，腔鏡甲狀腺術后疼痛增加的主要原因為分離層次，而非分離范圍，甲狀腺手術層次正確便不會明顯增加術后疼痛。

本研究顯示，對照組有1 例皮下氣腫、1 例出血、3 例暫時性聲帶麻痹，研究組有1 例出血、1 例暫時性聲帶麻痹，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡在甲狀腺癌根治術中安全性良好。研究組切口美容滿意度高于對照組，說明與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術相比，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術在美容效果方面更具優(yōu)勢。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術利用頸部肌肉自然間隙建腔，患者頸前區(qū)不需要分離皮瓣，不需要充氣建腔便可保持術野清晰，側(cè)后方入路有利于保護頸部組織、甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)等，并將手術瘢痕隱蔽于腋窩中，患者頸部、胸部不存在任何瘢痕，術后外觀更加隱蔽，有腫瘤切除安全、頸前區(qū)功能良好、切口隱蔽美觀、操作流暢等優(yōu)點［22-24］。許世瑩等［25］研究顯示，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術治療低危危甲狀腺乳頭狀癌的手術療效及安全性與開放手術相近，但無充氣腋窩入路提高了患者術后美容滿意度。

綜上所述，無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路在腔鏡甲狀腺癌根治術中效果、安全性方面相近，雖然無充氣腋窩入路耗時長、術后引流量較高，但術式術后美容效果更佳。建議臨床醫(yī)師選擇手術入路時，全面考慮甲狀腺癌患者腫塊大小、性質(zhì)、患者需求及施術者操作習慣等，制定個體化醫(yī)療方案，最大程度展現(xiàn)各種手術入路的優(yōu)勢，以便滿足療效、美觀、個性化、安全等多種需求。本研究仍存在局限性，隨訪時間有限，關于上述兩種手術路徑對甲狀腺癌復發(fā)的長期隨訪研究仍有待后續(xù)進一步探討。