精細(xì)化運(yùn)營提升發(fā)展新效能

文/本刊記者 劉敏

從醫(yī)療質(zhì)量、實(shí)效、成本、效益等方面不斷精進(jìn)，方能實(shí)現(xiàn)新的發(fā)展效能。

高質(zhì)量發(fā)展需要醫(yī)院健全運(yùn)營管理體系，一方面是建立醫(yī)院運(yùn)營管理決策支持系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，對(duì)醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績效等進(jìn)行評(píng)價(jià)，提質(zhì)增效；另一方面是加強(qiáng)全面預(yù)算管理，強(qiáng)化成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程管理，促進(jìn)資源有效分配和使用。

只有從醫(yī)療質(zhì)量、實(shí)效、成本、效益等方面不斷精進(jìn)，方能實(shí)現(xiàn)新的發(fā)展效能。2023年5月20日，在第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會(huì)上，以“精細(xì)運(yùn)營提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能”為主題的分論壇如期召開。

該論壇分為主題演講、對(duì)話討論兩個(gè)環(huán)節(jié)。論壇上，湖南省人民醫(yī)院副院長向華、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長虞洪、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長夏家紅、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院副院長康亮四位專家進(jìn)行了主題演講。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院副院長梁辰、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院副院長高凱、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院副院長朱利勇、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長劉月輝、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院副院長萬居易、綿陽市中心醫(yī)院副院長何梅共同參與了對(duì)話討論。

該論壇演講環(huán)節(jié)由中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院黨委書記何慶南、《中國醫(yī)院院長》雜志主編許定河主持；對(duì)話討論環(huán)節(jié)由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院原黨委副書記胡建中主持。本場論壇由碧迪醫(yī)療獨(dú)家支持。

何慶南

記分管理夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量

向華

湖南省人民醫(yī)院副院長向華在會(huì)上指出，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院各層級(jí)都面臨不同的挑戰(zhàn)。醫(yī)院層面，承受三級(jí)公立醫(yī)院績效考核壓力；科室層面要加快學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)國家臨床?？颇芰ㄔO(shè)（國家臨床重點(diǎn)?？疲?。此外，醫(yī)師是醫(yī)療質(zhì)量安全的關(guān)鍵，制度層面要加強(qiáng)醫(yī)師的監(jiān)管和能力培養(yǎng)。

在監(jiān)管方面，國家早在2018年就有相關(guān)政策出臺(tái)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》提出，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分制度。向華表示，湖南省人民醫(yī)院基于此背景，及時(shí)構(gòu)建了相應(yīng)的考評(píng)體系?？荚u(píng)范圍主要包含，行風(fēng)管理、醫(yī)政管理、病歷質(zhì)控、病案管理、藥政管理、院感管理、門診管理、醫(yī)療安全、醫(yī)保管理、手術(shù)管理等10類維度。

向華進(jìn)一步介紹了記分規(guī)則。他指出，考評(píng)中，小錯(cuò)誤和不足，如病案首頁一般缺陷，記1～2分。首頁主要診斷和手術(shù)缺陷、門診遲到等，將會(huì)記5分。不良事件、傳染病和院感事件上報(bào)不及時(shí)、造成輕度后果的醫(yī)療責(zé)任事件、耗材不合理使用等，計(jì)10～15分。依法執(zhí)業(yè)管理、造成重度后果的醫(yī)療責(zé)任事件和違反醫(yī)療核心制度的行為等，計(jì)50～65分。

此外，病區(qū)主任對(duì)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度行為要承擔(dān)管理責(zé)任，按該病區(qū)所有醫(yī)務(wù)人員累積記分總值的1%記病區(qū)主任管理分。

該體系的應(yīng)用，促使診療行為得到進(jìn)一步規(guī)范，門診醫(yī)生的出勤得到改善，病案歸檔率進(jìn)一步改善。

DRGs 支付下的醫(yī)院管理

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）副院長虞洪在會(huì)上介紹了DRGs支付下的醫(yī)院管理情況。他表示，DRGs支付下醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯。比如，服務(wù)效率提升，服務(wù)能力增強(qiáng)，達(dá)到控費(fèi)效果。

微創(chuàng)手術(shù)占比作為國考指標(biāo)專題之一，邵逸夫醫(yī)院的該占比顯著提升，其水平已超出國考滿分要求。虞洪透露，2020年，醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)占比接近30%，國考滿分指標(biāo)為25%。

虞洪

虞洪還對(duì)DRGs支付下不同術(shù)式進(jìn)行了分析。他指出，優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)病組包含，胸部大手術(shù)；膽囊切除手術(shù)；胰、肝切除和/或分流手術(shù)；小腸、大腸(含直腸)的大手術(shù)；甲狀腺大手術(shù)。劣勢(shì)微創(chuàng)病組，小腸、大腸(含直腸)的其他手術(shù)；疝其他手術(shù)；單側(cè)腹股溝及腹疝手術(shù)；伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)；雙側(cè)腹股溝及腹疝手術(shù)。

在DRG支付下院內(nèi)扶持科室的管理方面，邵逸夫醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)重癥急性胰腺炎（SAP）診治中心。虞洪表示，重癥急性胰腺炎死亡率高；其常見的遠(yuǎn)期后遺癥有糖尿病、門脈高壓等；而且，治療周期長、巨創(chuàng)、費(fèi)用高、DRG及績效負(fù)運(yùn)行。

從全國層面來看，重癥急性胰腺炎患者，15%～25%進(jìn)展為重癥，死亡率高達(dá)30%～50%，遠(yuǎn)期后遺糖尿病、門脈高壓等；治療周期長、巨創(chuàng)、費(fèi)用高、DRG及績效負(fù)運(yùn)行。

盡管如此，邵逸夫醫(yī)院在重癥胰腺炎治療方面，仍然不斷加大投入。2013年開展重癥胰腺炎MDT診治；2016年成立SAP診治中心。如今，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，死亡率降到3%。虞洪強(qiáng)調(diào)，重癥胰腺炎患者65%為外院轉(zhuǎn)診，10%從外省轉(zhuǎn)入。

績效考核促高質(zhì)發(fā)展

在推進(jìn)績效考核工作、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展方面，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）更注重優(yōu)化管理。副院長夏家紅在會(huì)上介紹，早在2017年，武漢協(xié)和醫(yī)院就成立了績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作機(jī)制。關(guān)于三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，各部門分工明確，醫(yī)院要求各自守好責(zé)任田。

夏家紅進(jìn)一步介紹，為加強(qiáng)政策宣傳貫徹落實(shí)，醫(yī)院定期以“三級(jí)公立醫(yī)院績效考核&公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)”為專題，召開黨委常委會(huì)、院長辦公會(huì)。同時(shí)，對(duì)相關(guān)部門科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。各項(xiàng)措施多管齊下，直達(dá)一線，打通政策落地“最后一公里?！?/p>

醫(yī)院還按季度，召開“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)擴(kuò)大會(huì)議”，會(huì)議期間，醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)，面向臨床科室，通報(bào)階段情況、部署改進(jìn)舉措。

夏家紅

胡建中

武漢協(xié)和醫(yī)院每年度，要召開醫(yī)院戰(zhàn)略研討會(huì)。會(huì)議內(nèi)容，全面分析總結(jié)、通報(bào)科室排名、掛鉤年終績效。同時(shí)，建立常態(tài)化監(jiān)測糾偏機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、待改進(jìn)、待優(yōu)化等問題及時(shí)指出，并且通報(bào)手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率，得分項(xiàng)、扣分項(xiàng)等信息。

醫(yī)院不斷加強(qiáng)信息化監(jiān)管，建立院級(jí)國考系統(tǒng)。夏家紅指出，這樣的模式能從醫(yī)院層面、科室層面、醫(yī)療組、個(gè)人，實(shí)時(shí)了解國考月度數(shù)據(jù)，便于臨床科室及時(shí)分析。從而達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化運(yùn)營效率，推進(jìn)持續(xù)發(fā)展的效果。

高質(zhì)耗材創(chuàng)新管理

醫(yī)療高質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)在于創(chuàng)新和規(guī)范。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（以下簡稱“中山六院”）副院長康亮在會(huì)上介紹了醫(yī)院耗材創(chuàng)新和相關(guān)規(guī)范。

他表示，耗材創(chuàng)新其中的材料創(chuàng)新，中山六院采用可吸收結(jié)扎夾，該產(chǎn)品為聚二氧六環(huán)酮聚酯材料，通過水解作用，植入后約180天，可大致吸收完全。從而不引起異物刺激反應(yīng)、不致敏。在結(jié)構(gòu)創(chuàng)新方面，螺旋負(fù)壓引流管路，四通道、螺旋十字結(jié)構(gòu)使引流接觸面積更大，利用毛細(xì)血管虹吸效應(yīng)，從而保證引流的持續(xù)性、引流更徹底。具備功能創(chuàng)新的腔鏡吻合器和釘倉，組織抓持面技術(shù)，減少組織溢出，從而減少吻合口瘺。

提到規(guī)范，在準(zhǔn)入管理方面，采取MDT評(píng)估論證。康亮補(bǔ)充，醫(yī)政處進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)安全評(píng)估。運(yùn)營管理處負(fù)責(zé)收費(fèi)方式經(jīng)濟(jì)評(píng)估。醫(yī)工處組織專家把關(guān)技術(shù)參數(shù)。采購處，公開掛網(wǎng)，采購程序。

耗材全流程精細(xì)化管理，在風(fēng)險(xiǎn)防控方面，中山六院建立健全內(nèi)部控制管理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控制度措施，既要符合業(yè)務(wù)管理規(guī)范化要求，又要滿足風(fēng)險(xiǎn)防控精準(zhǔn)化需要。并且，以全成本管理和績效管理為工具，對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源進(jìn)行科學(xué)配置。同時(shí)在運(yùn)營成本方面，醫(yī)用耗材零加成的推行，既要降低醫(yī)院的管理成本，又要最大程度上減少醫(yī)院的資金占用。

康亮

康亮進(jìn)一步指出，國家近年來出臺(tái)或更新了一系列醫(yī)療器械管理辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的全流程管理，特別是對(duì)質(zhì)量和使用安全的管理提出了更高更嚴(yán)格的要求。

朱利勇

何梅

SPD 助力耗材管理

醫(yī)用耗材管理是醫(yī)院管理者關(guān)注的重要事項(xiàng)。在論壇討論環(huán)節(jié)，多位專家分享了醫(yī)用耗材管理經(jīng)驗(yàn)。

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院副院長朱利勇表示，基于國家出臺(tái)的相關(guān)政策，2019年耗材兩票制，2020年帶量采購，如今的耗材集采，2023年，湖南省DRGs要全部落地。湘雅三醫(yī)院進(jìn)行了很多的測算、預(yù)測。醫(yī)保中心每個(gè)月都會(huì)測算數(shù)據(jù)，反饋到醫(yī)院相關(guān)行政管理部門和臨床部門。

2021年，湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院，引進(jìn)了同一家公司的“醫(yī)療SPD供應(yīng)鏈管理”，目前運(yùn)行良好。朱利勇指出，三家醫(yī)院相同的系統(tǒng)，抓取數(shù)據(jù)更便利，為DRGs測算起到了重要作用。比如，病種支付、耗材占比測算非常清楚，可以精確到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及醫(yī)生個(gè)人用量。針對(duì)分組多的科室，分組之間存在差異的情況，可以召集帶組的專家討論，耗占控制到平均范圍的合理措施。

SPD管理在分類目錄時(shí)，耗材種類分布明細(xì)更清晰。朱利勇認(rèn)為，這樣面臨耗材采購和招標(biāo)管理時(shí)，從醫(yī)院財(cái)務(wù)到運(yùn)營管理部門，工作效率都能提高。

綿陽市中心醫(yī)院也有相對(duì)完善的SPD管理系統(tǒng)。副院長何梅表示，所有的改革目的，都是為了能向公眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。關(guān)于耗材管控要適度，必要的耗材還是要用的。臨床醫(yī)師也有自己的難處，學(xué)醫(yī)時(shí)并沒有學(xué)習(xí)控費(fèi)，因此要努力適應(yīng)當(dāng)前的管理模式。

醫(yī)院也根據(jù)實(shí)際情況，做了很多措施。何梅介紹，綿陽市中心醫(yī)院做了耗材臨床路徑。每項(xiàng)手術(shù)該如何用耗材，系統(tǒng)都及時(shí)監(jiān)控。此外，病情復(fù)雜的患者，對(duì)耗材需求超出范圍時(shí)，醫(yī)生可以逐級(jí)找分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字審批。

醫(yī)保改革進(jìn)行時(shí)

醫(yī)院要生存，必須要有足夠的費(fèi)用。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“南大二附院”）副院長劉月輝在討論環(huán)節(jié)提到，該院的總體費(fèi)用，大約75%來自醫(yī)保。因此，醫(yī)保費(fèi)用一旦出問題，整個(gè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)出問題。醫(yī)保做好了，就會(huì)成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展很好的抓手。近年來，醫(yī)保被關(guān)注程度也有變化，在2022年黨的二十大之后，國家部委出臺(tái)關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的文件，往往會(huì)把醫(yī)保排序在第一位，醫(yī)療、醫(yī)藥排在其后。此前，醫(yī)保排序，一般都在醫(yī)療之后。

南大二附院建立了相應(yīng)的醫(yī)保管理體系。醫(yī)院不斷出臺(tái)管理措施，對(duì)全院所有的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行清理，以保證不會(huì)出現(xiàn)過度收費(fèi)、套費(fèi)等風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。此外，醫(yī)保人員到各科，把科室所有的疾病進(jìn)行分類。劉月輝表示，關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)，臨床科室的疾病基本分為三個(gè)類型，分別是，費(fèi)用結(jié)余型、費(fèi)用持平型、費(fèi)用虧類型。針對(duì)虧損病例，醫(yī)保人指導(dǎo)科室，通過醫(yī)保收費(fèi)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膮f(xié)調(diào)，比如，將有結(jié)余收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行改革，盡量使科室不會(huì)虧損。更重要的是，找出其虧損原因，努力減虧。至于收費(fèi)持平類疾病，要堅(jiān)決地執(zhí)行臨床路徑，否則將有可能變成虧損項(xiàng)目。

在DRG和DIP醫(yī)保支付改革背景下，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（以下簡稱“珠江醫(yī)院”）也承擔(dān)著巨大的經(jīng)營、轉(zhuǎn)型壓力。這是很多三級(jí)公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。對(duì)此，副院長高凱在討論環(huán)節(jié)表示，醫(yī)院要更加注重內(nèi)部成本控制，也更要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)格力。在醫(yī)保工作中，醫(yī)院發(fā)力解決問題，努力提高醫(yī)?；鸬氖褂每冃Вv究工作質(zhì)量。

劉月輝

高凱

梁辰

萬居易

廣州地區(qū)緊鑼密鼓，進(jìn)行醫(yī)保改革探索。高凱透露，珠江醫(yī)院也多維度、多領(lǐng)域地完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)DIP盈虧數(shù)據(jù)分析反饋。醫(yī)院將測算虧損情況，納入每月各科室的績效考核，以此促進(jìn)臨床加強(qiáng)合理控費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)院加強(qiáng)了疑難危重病種、優(yōu)勢(shì)病種收治結(jié)構(gòu)的調(diào)整引導(dǎo)。

績效考核CMI 值擔(dān)當(dāng)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院副院長梁辰透露，近年來，績效國考方面，中南醫(yī)院一直位于A+水平，CMI值國考在全省排名第一。為提升醫(yī)療技術(shù)水平，早在“十三五”期間，醫(yī)院就設(shè)立規(guī)劃運(yùn)行部、學(xué)科與平臺(tái)建設(shè)辦公室、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室三個(gè)部門。

梁辰進(jìn)一步介紹，規(guī)劃運(yùn)行部相當(dāng)于醫(yī)院的發(fā)改委，負(fù)責(zé)各項(xiàng)改革事宜，甚至每年購置醫(yī)療設(shè)備都需要該部門審批。學(xué)科與平臺(tái)建設(shè)辦公室在科技投入方面，起到了重要作用。包括醫(yī)院的院士院建設(shè)，各優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)方面，促使中南醫(yī)院在全國的科技排名進(jìn)一步提升。醫(yī)院質(zhì)量安全管理辦公室，并不是只管理醫(yī)療質(zhì)量，而是管大質(zhì)量，甚至包含醫(yī)院食堂質(zhì)量。該辦公室相當(dāng)于布局了三級(jí)質(zhì)控體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量逐步提高。

公立醫(yī)院改革，績效考核是醫(yī)院的抓手。很多醫(yī)院都制定了相關(guān)機(jī)制，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院也采取了相應(yīng)措施，將重點(diǎn)指標(biāo)與科室的年度目標(biāo)考核掛鉤，涉及年終獎(jiǎng)勵(lì)、負(fù)責(zé)人評(píng)先進(jìn)等。副院長萬居易表示，此外，醫(yī)院較弱的項(xiàng)目，要提升CMI值，提升四級(jí)手術(shù)占比。對(duì)此，醫(yī)院設(shè)置專項(xiàng)績效考核，把獎(jiǎng)勵(lì)性的績效，重新進(jìn)行權(quán)重劃定，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)，遵照國家要求收治疑難雜癥患者。

萬居易補(bǔ)充，近年來，為響應(yīng)國考新趨勢(shì)，醫(yī)院將科室結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源重新調(diào)整。比如，建成了以臨床功能為標(biāo)準(zhǔn)的科室架構(gòu)。同時(shí)，實(shí)行大門診小病房概念，將所有醫(yī)療資源向院前傾斜，診療輔助檢查、手術(shù)評(píng)估、回訪全部移到門診。