敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

董瑩， 莊歡， 姜桂春

（1.大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 遼寧 大連， 116044；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院 婦科， 遼寧 沈陽， 110042；3.遼寧省腫瘤醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心， 遼寧 沈陽， 110042）

隨著癌癥負(fù)擔(dān)加重，癌癥患者的心理問題愈發(fā)增多。不同診療階段心理問題各不相同，術(shù)前的癌癥患者往往存在強(qiáng)烈的抵抗心理，化療患者因化療反應(yīng)意志消沉，不能得到有效治療的晚期癌癥患者則表現(xiàn)出對生存失去期望［1］。據(jù)研究［2］報道，癌癥患者的心理疾病大多沒有得到有效的關(guān)注及治療，醫(yī)務(wù)人員對患者心理問題的識別與處理并不理想。敘事療法被應(yīng)用于癌癥患者心理干預(yù)，且取得較好效果。目前，敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用較為局限，尚處于起步階段。本文就敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為敘事療法干預(yù)癌癥患者心理問題提供理論基礎(chǔ)。

1 敘事療法的背景及概述

1.1 敘述療法概念及發(fā)展歷程

敘事療法又稱敘事心理治療，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，將“問題”與“人”分開，借助來訪者傾訴的故事，發(fā)現(xiàn)來訪者共同探索主線故事中被忽視的閃光點，構(gòu)建新的積極的自我認(rèn)同，以面對當(dāng)前困境［3］。敘事療法起源于國外，1986年，心理學(xué)家薩賓（Sarbin）［4］指出故事是修整經(jīng)驗、指引判斷和行為的基礎(chǔ)，探索敘事對人格的作用及敘事如何對人的生活經(jīng)驗進(jìn)行構(gòu)建，強(qiáng)調(diào)敘事心理學(xué)在心理學(xué)領(lǐng)域的重要性。2011年，懷特根據(jù)多年的工作經(jīng)驗整理總結(jié)出敘事治療的工作地圖和文化技術(shù)，強(qiáng)調(diào)敘事的整個過程及敘事本身就是在治療，最終通過特有的、規(guī)范的治療模式重新界定了“敘事療法”［5］。國內(nèi)敘事療法起步較晚，最早由懷特引入中國臺灣地區(qū)［6］，隨后在中國臺灣地區(qū)、中國香港地區(qū)逐漸興起。2000年，吳熙琄［7］強(qiáng)調(diào)，敘事療法即從眾多來訪者的敘事及描述中發(fā)現(xiàn)和構(gòu)建出更有力量的自己。隨后，2002年，李明等［8］對敘事研究及敘事心理治療的發(fā)展趨勢和主要的思想進(jìn)行了全面系統(tǒng)的梳理與評析，對敘事治療的理念及方法在解決研究對象問題方面給予了肯定。2006年，馬一波等［9］出版《敘事心理學(xué)》一書，探討了敘事心理學(xué)的產(chǎn)生背景及淵源，闡明了敘事心理學(xué)的理論基礎(chǔ)及研究方法，介紹了心理學(xué)在心理治療領(lǐng)域的應(yīng)用、貢獻(xiàn)及未來發(fā)展趨勢。隨后國內(nèi)敘事療法相關(guān)文獻(xiàn)快速增多。

1.2 敘事療法的理論基礎(chǔ)

敘事療法理論內(nèi)涵需要從含義、理念、目標(biāo)、干預(yù)過程4個方面理解［10］：敘事療法認(rèn)為，敘事治療是由治療師與來訪者共同重新書寫來訪者的問題故事；敘事療法擺脫了傳統(tǒng)心理學(xué)模式，將人與問題分離，認(rèn)為人是人，問題是問題，通過治療技巧增強(qiáng)患者在治療過程中的內(nèi)在動力與治療成效，幫助患者重新構(gòu)建自身的生活，重新定義生活以新的意義，進(jìn)而回歸正常生活；敘事治療目的［11］在于將患者從有問題的模式喚起，從外在限制中解放出來，重新構(gòu)建新的故事；敘事療法干預(yù)包括過程包括問題外化、問題解構(gòu)、問題重構(gòu)、外部見證人［3］。

1.3 敘事療法的治療思想與理論假設(shè)

敘事療法基于后現(xiàn)代主義的哲學(xué)觀，認(rèn)為“個體”并不等于“問題”本身，通過問題外化能夠幫助患者提高自我應(yīng)對疾病的主動性和對疾病的掌控感；此外，敘事療法主張問題解構(gòu)，追溯現(xiàn)在的問題來源，讓患者意識到自己問題的來龍去脈，減輕患者受困于“病人”角色。在治療過程當(dāng)中主張治療師與患者以平等的關(guān)系解構(gòu)舊的故事、重構(gòu)新的故事，通過自我認(rèn)同，重塑患者的意義感和價值感，其四個基本假設(shè)包括現(xiàn)實是被構(gòu)建的、重視語言的作用、現(xiàn)實由敘事組成并維持、存在絕對的真理。

2 敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用

2.1 敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

國外敘事療法主要的研究包括產(chǎn)生背景、理論基礎(chǔ)、方法與技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用等。我國學(xué)者對敘事療法的研究從對其評述開始，逐漸開始應(yīng)用到癌癥患者人群當(dāng)中，與臨床護(hù)理相結(jié)合，干預(yù)癌癥患者的負(fù)性情緒。郭曉萍等［12］運用敘事療法對100例晚期癌癥患者希望水平及心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者希望水平及焦慮抑郁狀態(tài)明顯高于對照組，有利于患者發(fā)現(xiàn)生命中的積極事件，幫助患者和家屬對當(dāng)前和未來產(chǎn)生積極態(tài)度進(jìn)而采取積極行動。曾凡等［13］對80例肺癌化療患者進(jìn)行敘事干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)敘事療法能夠幫助患者發(fā)現(xiàn)生活中忽略的美好生活片段，感受到自我價值，提高疾病治療決心，減輕內(nèi)心痛苦和恐懼。Wise等［14］對晚期癌癥患者的幸福度及焦慮、抑郁情緒進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)敘事療法有利于提高晚期癌癥患者的幸福度，降低其焦慮，抑郁等不良情緒。

2.2 干預(yù)對象與干預(yù)問題

目前，敘事療法用于各種惡性腫瘤患者，包括婦科惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌、胃癌、鼻咽癌姑息治療患者等，主要用于干預(yù)患者負(fù)性情緒、癌性疼痛、患者的希望水平及生活質(zhì)量等［14-16］。敘事療法能夠有效干預(yù)癌癥患者焦慮癥、抑郁癥，提高患者生命質(zhì)量，改善患者消極敘事，提高患者生活滿意度，增強(qiáng)患者社會心理適應(yīng)能力及抗逆力。

2.3 干預(yù)形式

敘事療法的干預(yù)形式方式包括面對面敘事訪談、電話敘事療法、故事寫作敘事療法等，主要以一對一、面對面的敘事訪談為主，既有個體干預(yù)，也包括團(tuán)體干預(yù)，干預(yù)者主要為經(jīng)過敘事療法理論和實踐培訓(xùn)的研究生或臨床護(hù)士，除了干預(yù)個體的心理障礙問題，也可用于干預(yù)個體的一般心理問題。一項對中度至重度抑郁癥的姑息治療患者進(jìn)行有針對性的敘事干預(yù)研究［15］發(fā)現(xiàn)，與單獨進(jìn)行常規(guī)治療的患者相比，敘事干預(yù)更能降低抑郁得分，存活時間更長。鄭皓元等［17］通過敘事療法團(tuán)體心理治療預(yù)防癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激，研究發(fā)現(xiàn)早期心理干預(yù)有利于提高患者的生存期及生存質(zhì)量，團(tuán)體心理干預(yù)的敘事療法可以作為一種癌癥治療的輔助方式預(yù)防治療中癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

2.4 敘事療法的流程與內(nèi)容

敘事療法主要包括以下步驟：首先干預(yù)者與來訪者建立合作信任關(guān)系，通過將現(xiàn)存問題外化，幫助來訪者將本人與問題分開；通過尋找特殊的時刻可以幫助來訪者發(fā)現(xiàn)生活中沒有被問題困擾的時刻，通過加深對這些時刻的描述并將其聯(lián)系起來延伸到未來，形成一種全新的、積極的故事線，其過程目的在于幫助來訪者明白其問題本身更強(qiáng)大且擁有能力去進(jìn)行自我干預(yù)［18］。敘事療法主要干預(yù)步驟可以總結(jié)為問題敘述、問題外化、解構(gòu)、重構(gòu)、外部見證人［3］。

2.4.1 問題敘述：語言會創(chuàng)造出不同的意義。敘述療法的主要工作內(nèi)容是探討如何幫助來訪者講出一段真正屬于自己內(nèi)心的、真實的生命故事，并以此為主軸，再逐漸通過重寫生命故事內(nèi)容，最后令來訪者成長。故事中主要關(guān)注的是來訪者本身存在的生命故事，通過對現(xiàn)有問題敘說，一方面工作者了解患者的具體情況，另一方面滿足了患者的傾訴欲，其本身也變得輕松。

2.4.2 問題外化：傳統(tǒng)主流文化主張當(dāng)不符合某種標(biāo)準(zhǔn)時，人就被定為有問題的。因而個體不斷反省和批判自己，并把問題認(rèn)同成真實自我的一部分，問題外化可以通過把問題對象化而改變這種內(nèi)化的理解。把問題對象化，而不是把人對象化，讓患者體驗到自己不是問題，問題本身才是問題。外化是敘事療法步驟中較有特色的技術(shù)和方法，其四個步驟分別為問題命名，描述影響，評估影響以及論證評估。

2.4.3 問題解構(gòu)：解構(gòu)是指解開問題敘事背后的結(jié)構(gòu)，了解這個故事是在什么樣的背景下以什么樣的方式產(chǎn)生的。個體所呈現(xiàn)的問題以及許多關(guān)于問題的信念、感受和行為都是被社會建構(gòu)出來的，當(dāng)這些信念和想法不適合自己時，個體就會受困，解構(gòu)的意義在于干預(yù)者與來訪者一起探索目前的主線故事，通過讓來訪者傾訴的關(guān)于故事的感受、這種感受的來源、故事對自身產(chǎn)生的影響等，探索主線故事對來訪者產(chǎn)生什么影響、造成什么結(jié)果，一步步解構(gòu)來訪者的故事。

2.4.4 問題重構(gòu)：重構(gòu)是指治療師輔助來訪者重新構(gòu)建一個來訪者所期待的、積極的故事，此方法在解除主線故事的負(fù)面影響之外，會挖掘來訪者的一些閃光事件，即能對來訪者產(chǎn)生正面影響的支線故事，這些事件就是重構(gòu)故事的重要來源，將挖掘出的閃光事件進(jìn)行聯(lián)系和整合，讓來訪者重構(gòu)積極自我認(rèn)同，并將積極的自我認(rèn)同和新的自我認(rèn)同產(chǎn)生的力量遷移到現(xiàn)在及將來。

2.4.5 外部見證人：為了讓來訪者告別消極，帶著重構(gòu)的自我認(rèn)同回歸當(dāng)下的生活、相信自己有能力去面對當(dāng)前的困境和未來的生活、有能力解決問題，需要有見證人見證來訪者積極的轉(zhuǎn)變，確保在增加來訪者信心的同時夠鞏固療效。需要注意的是，敘事療法的每一種技術(shù)在真正咨詢的過程中都是一種選擇，而不是一個必然發(fā)生的過程，也不會按照特定的順序進(jìn)行［19］。

2.5 心理干預(yù)效果評價

2.5.1 改善患者負(fù)性情緒：Sun等［20］評估敘事療法在口腔癌患者接受外科治療后減輕恥辱感的效果，選擇100名口腔癌患者將其隨機(jī)分為“敘事治療”組和“對照”組，前者在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受敘事治療，后者僅接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)敘事治療有效地緩解了口腔癌患者的羞恥感，減少了整體恥辱感，并顯著改善了自尊和社會關(guān)系，增強(qiáng)了自我價值感和社會支持。Portnoy等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，通過敘事療法使兒童和年輕人能夠以使他們更強(qiáng)大的方式理解他們的癌癥歷程。Rajaei等［22］通過敘事療法干預(yù)培養(yǎng)癌癥夫婦關(guān)系，敘事療法可以通過語言的力量更好地減少癌癥患者夫妻的心理痛苦，通過心理干預(yù)發(fā)展有效的應(yīng)對溝通和解決問題的技能，可能有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.5.2 增加患者希望水平及自我價值感：Seo等［23］運用情感敘事療法讓患者專注于積極的解釋來“重新創(chuàng)作”自己的人生故事，研究發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組在希望、積極和消極情緒以及抑郁方面存在顯著差異，可以通過關(guān)注積極的體驗，通過創(chuàng)作積極的生活故事幫助抑郁患者發(fā)展積極的身份，從而為抑郁癥患者提供一種有用的護(hù)理干預(yù)策略。張金梅等［24］運用敘事療法對140例肺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，敘事療法可以運用“外化”技能減輕癌癥患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，提高患者的希望水平。

2.5.3 提高患者幸福感及生活質(zhì)量：Wise等［14］通過網(wǎng)絡(luò)視頻進(jìn)行敘事療法干預(yù)，發(fā)現(xiàn)敘事療法能夠改善晚期癌癥患者的幸福感，讓患者更加平和，減輕其抑郁癥狀。饒婷［25］基于人生史視角、運用敘事療法對中晚期癌癥患者進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，敘事療法可以通過提高患者自我效能肯定自己的人生價值，改善患者的生存質(zhì)量。

3 敘事療法的優(yōu)勢與局限性

3.1 敘事療法的優(yōu)勢［26］

敘事療法外化技術(shù)有利于明晰問題與自我、他人，自我與他人之間的關(guān)系，拉開問題與人之間的距離，增加個體對問題的掌控感。敘事療法重視“例外事件”，尋找例外事件的方式有利于在尊重來訪者的基礎(chǔ)上，幫助其尋求解決方案，從而將問題變成一種可以利用的資源。敘事療法秉承人不是問題、問題本身才是問題的理念，有助于研究者應(yīng)對來訪者的創(chuàng)傷，當(dāng)問題被重構(gòu)時，能夠更好地滿足個體的基本心理。

3.2 敘事療法的局限性

關(guān)于敘事治療的應(yīng)用效果，從現(xiàn)有研究來看，敘事治療并無特定的效果評價指標(biāo)，敘事治療效果一般都是由研究者根據(jù)臨床癥狀、來訪者的反饋以及相關(guān)量表的對照來體現(xiàn)，多角度探索結(jié)局指標(biāo)的選擇能夠促進(jìn)干預(yù)效果評價更加科學(xué)化；實施敘事療法的研究者需要取得相關(guān)資質(zhì)，敘事療法起源于家庭治療，后多用于心理咨詢師進(jìn)行心理疾病的干預(yù)，雖然敘事技術(shù)與護(hù)理技術(shù)相結(jié)合形成了敘事護(hù)理，但無論敘事療法還是敘事護(hù)理，都需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)才能進(jìn)行干預(yù)，且敘事療法對干預(yù)者本人資質(zhì)的要求更高，干預(yù)效果與干預(yù)者本人敘事能力有極大的關(guān)聯(lián)性；目前，我國敘事療法干預(yù)措施多為單一的干預(yù)，且以一對一、面對面的方式進(jìn)行，但是敘事療法方法眾多，可以運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)擴(kuò)展其干預(yù)方式。此外，敘事療法可與其他心理干預(yù)方式相結(jié)合或者相比較的方式進(jìn)行干預(yù)，以探索更加科學(xué)、實用的干預(yù)措施。

4 小結(jié)

敘事療法以其獨特的優(yōu)勢用于癌癥患者心理干預(yù)，且以個案干預(yù)文章較多，干預(yù)效果顯著。作為心理干預(yù)方式之一，敘事療法有利于患者減輕負(fù)性情緒。未來，臨床醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)一步開展敘事療法，尤其是需要進(jìn)行針對性長期追蹤癌癥心理問題較大且影響治療的癌癥患者，推動敘事療法與臨床護(hù)理相結(jié)合，提高患者參與干預(yù)的積極性及依從性、促進(jìn)護(hù)患溝通、增強(qiáng)患者積極體，以幫助醫(yī)務(wù)人員在繁忙的臨床工作中進(jìn)行有效的心理干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文心理護(hù)理的發(fā)展。