慢性腎臟病泄?jié)崃\析*

劉月清，俞曼殊，單云，盛梅笑

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是因各種病理因素引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3 個月，包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分的異常改變及影像學(xué)檢查的異常；或未知因素的GFR 降低（＜60 mL/min）＞3 個月[1]。在我國18 歲以上成人CKD 患病率為10.8%[2]，患病總?cè)藬?shù)1.323 憶[3]。CKD 隨病情進展可致終末期腎衰（endstage renal disease，ESRD），并導(dǎo)致心血管事件高發(fā)，全因死亡率增加。長期的臨床實踐表明中醫(yī)藥治療CKD 能夠改善癥狀，保護腎功能，具有多靶點、多途徑等優(yōu)勢。從中醫(yī)角度認識，CKD 進展至后期的病機特點為脾腎氣虛，濕濁瘀阻?！皾駶帷笔荂KD 病程中重要的病理因素，與疾病進展相關(guān)，可導(dǎo)致三焦氣機升降失常引起各種癥狀和并發(fā)癥，化濕泄?jié)崾荂KD 后期主要治法之一。本文試從中醫(yī)濕濁病機談CKD 泄?jié)崃捌鋺?yīng)用。

CKD 濕濁病機述要

根據(jù)CKD 臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎風(fēng)”“腎勞”“溺毒”“關(guān)格”“癃閉”等病證范疇。因先天稟賦不足，后天飲食失宜、情志失調(diào)、過度勞倦、感受外邪（如感染、空氣污染、重金屬、藥物等）而致病。主要病位在脾腎，涉及肺、肝、心、胃腸等臟腑。為本虛標實證，以脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血為標，病程中常兼挾外感、肝陽、水濕、濕濁等證候。脾腎受損可影響脾之運化和腎之氣化功能，脾氣虧虛無以運化水濕，腎氣虧耗無以蒸騰氣化水液，水津不化，聚而成濕，濕郁化熱，則內(nèi)生濕熱之邪；又因濕性粘滯，阻滯氣機，絡(luò)脈失和，久而生瘀；濕熱瘀血留滯不去，戀于腎絡(luò)，病情遷延，愈虛愈實，釀生濕濁，濁聚溺毒肆虐，則邪犯三焦。濕濁困阻于上焦，胸陽不展，肺氣不利，癥見胸膈滿悶、心悸、甚者喘咳不寧；濕濁上蒙神竅，則神昏驚厥；濕濁阻于中焦，脾胃升降失常，胃氣上逆，可見脘痞腹脹、納谷不振、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、舌苔厚膩，發(fā)為“關(guān)格”；濕從寒化，表現(xiàn)為脘腹悶脹，不思納食，泛惡欲吐，口淡不渴，腹痛溏泄；濕從熱化，表現(xiàn)為脘腹痞悶，嘔惡厭食，口苦口黏，口渴不欲飲，尿赤；濕濁阻于下焦，腎失開闔，膀胱氣化不利，則見小腹脹滿，小便不暢，甚者無尿，發(fā)為“癃閉”。

CKD 泄?jié)崃?/h2>

1 通腑泄?jié)岱?/h3>

通腑泄?jié)岱ㄊ遣捎镁哂袨a下作用的藥物或其復(fù)方通導(dǎo)大便，使代謝廢物從腸道而去，借以調(diào)節(jié)臟腑氣機，驅(qū)邪以扶正，即中醫(yī)治療八法之“下法”。正所謂欲排出體內(nèi)的濕濁瘀毒，必須邪有出路。大量研究表明該治法用于腎功能不全尤其是伴有腑氣不通者治療效果甚好。CKD 患者因濕濁瘀毒積聚體內(nèi)腸腑不通者，通過增強腸腑傳導(dǎo)功能，化濁以解毒，可以恢復(fù)中焦脾胃的升降功能。通腑泄?jié)岱ㄖ饕ㄒ源簏S為主的口服制劑和灌腸方，大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能增加血漿滲透壓，促使組織間液進入毛細血管，降低血液黏度，起到擴張毛細血管、改善微循環(huán)、增加局部血供的作用[4-5]。大黃主要有效成分大黃酸能顯著降低丙二醛（MDA）含量，增加超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）的活性，抑制氧化應(yīng)激，從而改善糖尿病腎病小鼠腎臟功能[6-8]。大黃酸衍生物賴氨大黃酸可顯著減少炎性因子的產(chǎn)生，阻斷TNF-α/NF-κB信號通路，從而抑制腎臟組織炎癥[9-11]。大黃酸還可誘導(dǎo)系膜細胞周期 G1 期阻滯、上調(diào)凋亡介質(zhì)Bax和Caspase-3 表達，從而抑制系膜細胞增殖而改善腎纖維化[12-13]。并且大黃酸可劑量依賴性的下調(diào)TGF-β1 與Smad3 的高表達，改善腎纖維化[13-15]。臨床應(yīng)用中，若大便困難，脘腹作脹，舌質(zhì)偏紅，苔黃燥者，選用大承氣湯或小承氣湯加減；大便干結(jié)，腸鳴矢氣，腹脹痛，噯氣頻作者，選用六磨湯加減；大便艱澀，手足不溫者，選用大黃附子湯加減；大便干或不干，排解困難，腹中冷痛，或腰膝酸冷，選用濟川煎加減。應(yīng)用本法一般藥后每日排便2 ～3 次為度，不宜過量或久用，體虛者慎用。有報道稱久用大黃易發(fā)生大腸黑變病，應(yīng)引起注意。

2 運脾化濕泄?jié)岱?/h3>

運脾化濕泄?jié)岱ㄊ峭ㄟ^使用健脾化濕藥以恢復(fù)脾胃運化之職，使脾氣健運，濕邪得去，達到化濕泄?jié)岬姆椒ā！秲?nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”的論述，強調(diào)濕邪致病與脾臟關(guān)系尤為密切，為臨床應(yīng)用該治法奠定了基礎(chǔ)。濕濁之邪困脾，氣機郁閉，表現(xiàn)為胃脘脹悶不舒，納谷不振，舌苔膩，脈象滑，常用半夏、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、蘇梗等藥，方選二陳平胃散加減；濕邪為陰邪，濕困日久，損及脾陽，癥見胃脘冷痛，手足不溫，嘔吐清涎，大便溏泄，舌苔白滑，脈沉遲，常用干姜、白術(shù)、茯苓、砂仁、蔻仁等藥，方選理中丸加減；濕蘊化熱，癥見胃脘灼熱，惡心欲吐，口苦口黏，大便不爽，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，常用川黃連、炒枳實、竹茹等藥，方選黃連溫膽湯加減；若胃脘脹悶，滿而不痛，惡心嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃微膩，脈象弦數(shù)，寒熱錯雜者，常選用半夏、黃連、干姜、枳實等藥，方選半夏瀉心湯加減。臨床使用本法時需注意以下幾點：第一，應(yīng)重視辨證，審證求因，從患者的癥狀、體征及苔脈全方位把握患者濕邪的輕重，屬寒屬熱，以選方用藥；第二，補脾不宜過早，以免“閉門留寇”，用藥不宜過于滋膩、過于溫燥、過于寒涼；第三，濕病常兼夾它邪致病，故化濕泄?jié)嵬瑫r還應(yīng)針對其兼挾證選方用藥。

3 宣肺滲濕泄?jié)岱?/h3>

宣肺滲濕泄?jié)岱ㄊ峭ㄟ^使用宣肺藥和利水滲濕藥改善肺的宣發(fā)肅降功能，使得肺氣宣暢，津液得以正常輸布，借以祛除濕濁邪氣的一種方法，主要用于CKD 患者因外感所致濕濁內(nèi)潴或加重諸癥。因肺主一身之氣，主通調(diào)水道，肺氣調(diào)則氣機暢達，水濕之邪得以從小便而去。CKD 患者起居不慎，風(fēng)邪外受，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。又因脾腎本虛，土不制水，腎之氣化失司，而加重水腫。若水腫起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，風(fēng)水在表，方選越婢加術(shù)湯。偏于風(fēng)寒者，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，無汗，頭痛鼻塞，咳喘，小便短少，舌苔薄白，脈浮緊等癥，酌予紫蘇葉、桂枝、防風(fēng)、杏仁、前胡；偏于風(fēng)熱者，多見咽喉紅腫疼痛，口渴，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)，加用連翹、桔梗、板藍根、白茅根。若濕邪留滯，困阻氣機，表現(xiàn)為胸脘脹滿不適，小便不利，便意頻頻，甚者大便不通，或濕濁上泛，蒙于清竅而見頭重頭痛、神識昏蒙等癥則選方三仁湯，藥用杏仁、半夏、厚樸、瓜蔞皮、竹葉、紫蘇葉、桔梗、前胡、枳殼，方中杏仁味苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，能夠宣暢肺氣而利濕濁。臨證中應(yīng)用此法常選用清輕流動之品，宣暢氣機，行氣化濕；藥量宜小，煎煮時間宜短，以防藥味過重及久煎而致藥過病所，正如吳鞠通所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。此外，可酌情使用淡滲利濕之品，以加強祛濕作用，如朱丹溪所云：“治濕不利小便，非其治也”。

4 和絡(luò)泄?jié)岱?/h3>

和絡(luò)泄?jié)岱ㄊ峭ㄟ^使用活血藥，使得絡(luò)脈舒暢調(diào)達，以此來排出體內(nèi)的痰濕瘀毒的方法。腎為水臟，腎絡(luò)是腎臟最小的絡(luò)脈，其小而密的特點決定了更易因經(jīng)絡(luò)不和而致病?；钛徒j(luò)藥能通過去除腎絡(luò)之瘀血，恢復(fù)腎之氣化功能，達到排泄?jié)岫镜哪康摹，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腎臟疾病局部的病理學(xué)改變，如系膜基質(zhì)增生、毛細血管襻微血栓、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化均與中醫(yī)學(xué)血瘀證概念相契合[16-17]?，F(xiàn)代藥理研究認為，具有活血和絡(luò)功效的藥物能夠改善血液流變學(xué)、抗凝、抗炎、擴張腎血管、增加腎血流量、修復(fù)損傷的腎組織[18-19]。CKD 患者病程遷延常表現(xiàn)為面色黎黑，口唇及爪甲紫暗，舌質(zhì)暗紅，舌面有瘀斑、瘀點，舌下脈絡(luò)青紫，苔薄膩，脈象細澀等癥，臨床常根據(jù)瘀血程度的不同，選擇不同的藥物。輕癥者，常選用丹參、赤芍、牡丹皮、當歸等；重癥者，常選用川芎、紅花、澤蘭、鬼箭羽、醋莪術(shù)、桃仁等。臨證應(yīng)用本法尚需結(jié)合辨證，氣虛血瘀者，癥見面色萎黃，少氣懶言，神疲乏力，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈象細弱或細澀，采用益氣活血法；陰虛血瘀者，癥見形體消瘦，頭昏頭痛，目澀，手足心熱，午后潮熱，舌質(zhì)暗紅，舌體瘦薄，苔少，脈象細，采用養(yǎng)陰活血法；陽虛血瘀者，癥見畏寒肢冷，神疲體倦，腰酸，胃納不振，夜尿清長，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈象沉遲，采用溫陽活血法。

5 疏滯泄?jié)岱?/h3>

疏滯泄?jié)岱ㄊ峭ㄟ^使用疏肝解郁或疏滯氣機的藥物以舒暢調(diào)達氣機，促進氣血津液的正常運行，以此排出濕濁瘀毒的方法，主要用于腎衰患者久病肝郁致濕濁痰瘀之證。肝主疏泄，能夠疏通調(diào)節(jié)全身氣機的升降出入，使得氣血津液正常運行。肝氣郁滯則氣血運行不暢，產(chǎn)生濕、濁、瘀、毒等病理產(chǎn)物。肝與腎乙癸同源、精血相生、藏泄互用，肝血或肝陰虧耗?？衫奂澳I臟，導(dǎo)致腎精或腎陰不足，機體抵抗力下降，致腎病難愈或加重。腎病后期，臟腑機能虧損，脾失運化，腎失開闔，不能泌別清濁，水濕停聚，濁毒內(nèi)潴，壅滯三焦，阻滯氣機，形成正虛邪盛，寒熱錯雜的局面。對此，不宜專攻祛邪或?qū)９パa虛，常選用扶正祛邪、寒熱并用、和解疏利、暢達三焦的柴胡劑。對腰酸隱痛，胸脅脹滿，心煩口苦，咽干而痛，頭昏目眩，納食不馨，情緒不穩(wěn)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄黃膩，脈弦細者，方選小柴胡湯加減。小柴胡湯方中之柴胡、黃芩寒熱并用，升降同施，和解疏利，暢達三焦；黃芩、半夏辛開苦降，止嘔消痞，氣機暢則邪有出路，三焦通則濕毒得除。水腫者，加用車前子、茯苓、澤瀉等；濕熱者，加用六月雪、積雪草、虎杖等；血瘀者，加用澤蘭、丹參、紅花等；氣虛者，加用黃芪、太子參等；大便困難者，加用熟大黃。若往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，大便干結(jié)，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者，選用大柴胡湯加減；若頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲或水入即吐，小便不利，肢腫，便溏，氣短而咳，舌苔白，脈弦浮者，此乃濕熱邪氣侵及三焦，阻滯氣機，水液代謝失常，郁而化熱所致，治以疏泄肝膽，化氣利水，方選柴苓湯加減；若脅肋隱痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，脈弦者，選用柴胡疏肝散加減。此法在CKD 的治療中，應(yīng)注意以下三點：首先，注重舒暢三焦，而通利三焦的關(guān)鍵在于疏通氣機，即“調(diào)肝疏肝”，三焦通調(diào)則氣血津液運行順暢，臟腑升降功能正常；其次，疏肝理氣之品常易損傷氣陰，故常與補氣養(yǎng)陰藥合用；最后，告誡患者要注意情緒的調(diào)攝，保持心情舒暢。

6 溫腎助陽泄?jié)岱?/h3>

溫腎助陽泄?jié)岱ㄊ峭ㄟ^使用溫補腎陽藥以振奮陽氣促使體內(nèi)代謝廢物排出的方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觥爸T寒之而熱者，取之陰”的觀點，唐代王冰在此基礎(chǔ)上提出“益火之源，以消陰翳”的治法，即通過溫命門之火來達到消退陰盛的目的。腎臟主要通過腎中精氣行使氣化功能對體內(nèi)津液進行輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡。腎失氣化，體內(nèi)津液不能正常輸布和排泄，聚而為濕，日久成濁。同時，腎的氣化作用有賴于腎陽和腎氣的充沛，腎陽主司腎關(guān)之開闔，腎關(guān)的開闔與腎之藏精、泄?jié)峁δ苊懿豢煞?。若身腫日久，腰以下為甚，按之陷而不起，脘腹脹滿，納減便溏，面色少華，神疲倦怠，舌淡胖，苔白膩，脈象沉緩者，治當健脾溫陽利水，藥用干姜、白術(shù)、茯苓、厚樸、木香等，方選實脾飲加減；氣虛甚者，可加黨參、黃芪以益氣健脾；小便短少者，可加桂枝、澤瀉以助膀胱氣化而行水。若水腫反復(fù)發(fā)作，面浮身腫，尿量減少，腰酸冷痛，四肢畏寒，心悸胸悶，喘促難臥，舌淡胖，苔白，脈沉遲或沉細者，治當溫腎助陽，化氣行水，藥用肉桂、牛膝、熟地黃、山萸肉、車前子、茯苓、澤瀉、牡丹皮等，方選濟生腎氣丸或真武湯加減；若小便清長，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂以溫固下元；面色晄白，表情淡漠，動作遲緩，形寒肢冷，以溫補腎陽為主，方用右歸丸加減。若陽損及陰，出現(xiàn)水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸，口干渴，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔瘦薄，脈象細弱等，治以滋補腎陰，兼利水濕，方用左歸丸加澤瀉、茯苓等；若見腰酸冷痛，手足冷，小便清長，尿頻者，選用桂附地黃丸加減。應(yīng)用本法應(yīng)注意：首先，溫陽要適度。腎乃平和之臟，過用溫陽之品，易損傷腎陰，致使陰陽失衡，最終導(dǎo)致腎功能的惡化，血肌酐進一步升高，所以應(yīng)選用藥性平和的溫潤之品，達到“溫陽而非壯陽”，并佐以養(yǎng)陰生津之品；其次，遵循“陰陽互根互用”，在補陽藥為主的方藥中少佐補陰藥，以期“陰中求陽”；再者，補后天以資先天，在溫腎的同時兼顧健脾；此外，溫陽藥多辛熱燥烈，易耗陰動火，慎用于素體陰虛火旺者。

小 結(jié)

CKD 作為臨床常見病及多發(fā)病，其病機復(fù)雜，當標本兼治，治本多責之于脾腎兩臟，治標多從濕、熱、濁、瘀著手。在CKD 的發(fā)生發(fā)展過程中，“濕濁”伴隨始終，是疾病進展和加重的重要因素之一。治療中主要的泄?jié)崃òǎ和ǜ節(jié)?、運脾化濕泄?jié)?、宣肺滲濕泄?jié)帷⒒罱j(luò)泄?jié)?、疏滯泄?jié)?、溫腎助陽泄?jié)岱āＥR證中應(yīng)慎察病機，辨證應(yīng)用。