胡玉英教授運(yùn)用潛陽(yáng)封髓丹治療帕金森病失眠淺析

肖馮強(qiáng) 胡玉英 羅榮卿

【摘 要】 ?胡玉英教授在治療帕金森病失眠方面具有獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為帕金森病失眠發(fā)生的主要病因在于腎陽(yáng)虧虛；因腎陽(yáng)虧虛，相火不潛腎水，則陽(yáng)不入陰，虛陽(yáng)上浮，陰陽(yáng)失交，故提出溫腎潛陽(yáng)、引火歸原為治療大法，施以潛陽(yáng)封髓丹為主方治之，在臨床運(yùn)用中療效卓越。文章著重分析胡玉英教授對(duì)帕金森病失眠的辨證施治思路，并附病案1則，以期為臨床治療虛陽(yáng)浮越型帕金森病失眠提供臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 ?潛陽(yáng)封髓丹；帕金森??；失眠；胡玉英教授

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2023）13-0073-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313017

帕金森?。╬arkinsons disease，PD）是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)65歲以上老年人口的患病率為1.7%［1］，其中有80%～90%患者伴有睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等非運(yùn)動(dòng)癥狀［2］。研究［3］表明，非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量，甚至生存率影響更為顯著。失眠是PD患者常見(jiàn)的睡眠障礙性疾患，約有25%～80%的PD人群可出現(xiàn)以入睡困難、頻繁早醒等特征的失眠［4］，在各類(lèi)睡眠障礙中，失眠為影響PD患者生活質(zhì)量的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［5］。目前西醫(yī)學(xué)治療PD失眠主要以鎮(zhèn)靜催眠藥物為主，但該類(lèi)藥物具有多種毒副作用，長(zhǎng)期服用不僅容易出現(xiàn)藥效減退、成癮、頭暈等不良反應(yīng)，而且難以解決患者的兼次癥狀。因此，PD失眠的治療亟需突破。胡玉英教授從事臨床、科研、教學(xué)工作20余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)具豐，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典名方，通過(guò)個(gè)體化辨證施治，隨證加減，對(duì)PD失眠的遣方用藥有獨(dú)到匠心之處，通過(guò)診療實(shí)踐發(fā)現(xiàn)PD失眠患者大多存在腎陽(yáng)虧虛的病理基礎(chǔ)，陽(yáng)氣虛衰更甚者，則可出現(xiàn)虛陽(yáng)浮越型PD失眠，提出以溫腎潛陽(yáng)為治療大法，運(yùn)用潛陽(yáng)封髓丹治療PD失眠，療效顯著，筆者有幸侍診，遂整理并介紹其臨床思路與經(jīng)驗(yàn)，以茲共饗。

1 虛陽(yáng)浮越型PD失眠的相關(guān)理論闡述

1.1 PD的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)中并無(wú)PD相對(duì)應(yīng)的病名記載，查閱相關(guān)古籍及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)，該病當(dāng)統(tǒng)屬于中醫(yī)“顫證”“顫振”“振掉”等疾病范疇［6-7］。PD最早記載可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中“強(qiáng)直”“收引”“掉”等描述與PD之運(yùn)動(dòng)障礙癥狀相似?！蹲C治準(zhǔn)繩·顫振》云：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。”［8］提出PD好發(fā)于中老年人，緣由年老腎水不足，筋脈失養(yǎng)而發(fā)生遲、搖、僵等腎陽(yáng)虧虛之癥。又有《素問(wèn)·上古天真論》謂：“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋灏?，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”［9］表明人至中年，陽(yáng)氣漸衰，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)虛衰，失于溫煦，則畏寒肢冷，筋脈拘攣；元陽(yáng)不足，固攝失司，推動(dòng)無(wú)力，可見(jiàn)夜尿頻多，津液不足則發(fā)為便秘?！侗怡o心書(shū)》亦提出：“四肢為諸陽(yáng)之本，若手足顫搖不能持物者，乃真陽(yáng)虛損也。”［10］揭示了腎陽(yáng)與肢體的關(guān)系，正常生理情況下，陽(yáng)氣盛則四肢實(shí)，腎陽(yáng)虛則津液輸布失調(diào)，四肢失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肢體拘緊，筋急不利，并見(jiàn)行動(dòng)遲緩，姿勢(shì)不穩(wěn)。綜上，PD發(fā)病與腎陽(yáng)虛衰密切相關(guān)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛多實(shí)少，主要病機(jī)為腎陽(yáng)虧虛，筋脈失養(yǎng)。

1.2 失眠的中醫(yī)病因病機(jī) 失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，又被稱(chēng)為“目不暝”“不得臥”。胡玉英教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，夜寐安寧的生理基礎(chǔ)在于“陽(yáng)入于陰”“陰平陽(yáng)秘”，夜寐不安的病理基礎(chǔ)以陽(yáng)不歸陰者多見(jiàn)，而這一觀點(diǎn)在古代醫(yī)籍中亦有體現(xiàn)。戴元禮在《秘傳證治要訣》中言：“不寐有兩種，有病后虛弱及年高人陽(yáng)衰不寐?！保?1］首次提出陽(yáng)虛不寐的概念，同時(shí)闡明了陽(yáng)氣虛弱為該癥的誘因。經(jīng)云：“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤?！保?2］指出陽(yáng)氣的潛降封藏是保證夜寐充足的內(nèi)在因素，由于陽(yáng)氣有易于外越的特性，若陽(yáng)不入于陰，離開(kāi)本位而上浮或外越，則陰陽(yáng)失于交和，寤寐失調(diào)。正如鄭欽安所言“不臥一證……有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不得臥?！保?3］可見(jiàn)，該病之本是腎陽(yáng)虛衰，無(wú)根之火是其病理基礎(chǔ)。

1.3 PD失眠的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) PD失眠統(tǒng)屬于中醫(yī)學(xué)之“顫證”并發(fā)“不寐”的范疇，以肢顫、難入眠、臥不安為主癥。胡玉英教授認(rèn)為，顫證多發(fā)于中老年人，人至老年，臟腑漸虧，尤以腎中真陽(yáng)衰竭為主。真陽(yáng)本應(yīng)潛藏于下焦腎水之中，啟真水上交于心，溫煦全身，然陽(yáng)衰不能自秘，虛陽(yáng)浮越，則出現(xiàn)火旺的假象，使人夜寐不寧。醫(yī)者如不細(xì)細(xì)體會(huì)，則謬之毫厘，差之千里，一方面，一味妄用苦寒之品，反而會(huì)使真陽(yáng)更虛；另一方面，一味妄用扶陽(yáng)助陽(yáng)，而不將真陽(yáng)潛藏于腎水之中，亦使上浮之虛火轉(zhuǎn)換為邪火危害機(jī)體。因此，胡玉英教授指出陽(yáng)虛導(dǎo)致失眠主要原因：一是陽(yáng)氣無(wú)力與陰相爭(zhēng)，入夜虛陽(yáng)不能入于陰，陰相對(duì)偏盛導(dǎo)致格陽(yáng)于外，陽(yáng)不交陰則不寐；二是陽(yáng)氣虧虛，陰盛逼陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越，上擾心神，神不得安，導(dǎo)致失眠，故針對(duì)真陽(yáng)虛衰，當(dāng)用溫順之法，胡玉英教授總結(jié)前人治之潛陽(yáng)得以肢體靈活、夜寐安穩(wěn)的成功經(jīng)驗(yàn)，摒棄一味妄用純補(bǔ)之品使之夜臥不安、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、肢體蠕動(dòng)的失治經(jīng)驗(yàn)，提出治以溫陽(yáng)加潛陽(yáng)，使外越之陽(yáng)回歸本位，浮火消失，陰陽(yáng)交合，使人體的陰陽(yáng)調(diào)節(jié)功能得以恢復(fù)，肢搖、不寐，煩躁等癥則自然消失。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

胡玉英教授認(rèn)為，針對(duì)虛陽(yáng)浮越型PD失眠的臨床治療，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥的整體觀念及辨證論治的優(yōu)勢(shì)，治療上不可予清法或下法，此乃傷陽(yáng)，使陽(yáng)氣更虛，當(dāng)用溫補(bǔ)真陽(yáng)，潛納浮陽(yáng)之法，使相火潛藏不漏，神安其宅，即達(dá)到“陽(yáng)秘乃固”的狀態(tài)，故以溫腎潛陽(yáng)、引火歸原為治療大法，以潛陽(yáng)封髓丹為首選方劑。

2.1 潛陽(yáng)封髓丹之淵源 潛陽(yáng)丹出自火神派鼻祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?4］，方由附子、砂仁、龜板、炙甘草組成。按潛陽(yáng)丹一方，乃納氣歸腎之法也。封髓丹最早出自許國(guó)禎《御藥院方》［15］，原方為“封髓丹：降心火，益腎水”，與潛陽(yáng)丹有異曲同工之妙，方由砂仁、黃柏、炙甘草組成。吳佩衡將二者和而為一，稱(chēng)為“潛陽(yáng)封髓丹”，由附子、龜板、砂仁、黃柏、炙甘草組成。其方重在調(diào)和人體水火陰陽(yáng)，抓住腎水虛寒，相火上越這一病機(jī)特點(diǎn)，溫命門(mén)之水寒，潛越位之相火，達(dá)納氣歸腎，引火歸源之目的。

2.2 潛陽(yáng)封髓丹之淺析 潛陽(yáng)封髓丹被認(rèn)為是專(zhuān)門(mén)針對(duì)虛陽(yáng)上越證的溫潛法代表方，被廣泛用于具有上實(shí)下虛的腎陽(yáng)不足、相火不潛的證候時(shí)使用。方中附子辛熱，暖水燥土，能補(bǔ)坎中之真陽(yáng)，扶少火而生氣；龜板咸涼，水中之陰，能補(bǔ)離中之真陰，助陰通陽(yáng)；黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，苦寒迅利，導(dǎo)君相之火下行，入脾腎調(diào)水火之樞機(jī)；砂仁辛溫，補(bǔ)中扶土，宣中宮之陰邪，又可納氣歸腎，健運(yùn)脾胃；炙甘草甘溫，能補(bǔ)中養(yǎng)育四旁，又可調(diào)和上下，使火置于土下，有伏火互根之妙。全方重視陰陽(yáng)辨證，使上焦之虛火歸于原位，又可補(bǔ)充下焦不足之火，溫壯其怯，潛平其逆，引火歸原，導(dǎo)龍入海，使龍居其位，浮火自消?；诖?，潛陽(yáng)封髓丹與虛陽(yáng)浮越型PD失眠的病機(jī)十分契合，胡玉英教授基于PD病人本身陽(yáng)氣虧虛，下元虛贏，陽(yáng)浮于上而至不寐的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合自身臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，常加味化裁治之。

2.3 潛陽(yáng)封髓丹之臨證加減經(jīng)驗(yàn) 虛陽(yáng)浮越型PD失眠主要表現(xiàn)為肢僵、冷、遲，夜寐不安、眠淺夢(mèng)多。腎陽(yáng)虛為之根本，胡玉英教授善于運(yùn)用龍骨、牡蠣、磁石以治療PD失眠，針對(duì)虛陽(yáng)浮越型患者，往往采用生龍骨、生牡蠣、煅磁石，因龍骨生用偏于安神定志，可震懾浮陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，牡蠣生用偏于收斂浮陽(yáng)，磁石煅用加強(qiáng)潛陽(yáng)納氣，鎮(zhèn)心安神之功效，三藥合用鎮(zhèn)潛固澀，養(yǎng)陰攝陽(yáng)，使陰精得以收斂，陽(yáng)氣得以下潛，虛陽(yáng)不上擾，陰陽(yáng)則自和，故寐安。此外，胡玉英教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)虛陽(yáng)浮越型PD失眠一方面因腎陽(yáng)虧虛、腎水不足，陽(yáng)氣不能溫煦于下焦而出現(xiàn)陰氣凝滯，日久則因虛化熱，耗傷陰液，于上則表現(xiàn)為心煩，于下則出現(xiàn)大便秘結(jié)、難解之象，針對(duì)此現(xiàn)象，胡玉英教授善用知母以清熱泄火、滋陰潤(rùn)燥，制約腎火，以潤(rùn)腸燥便秘，若患者大便干結(jié)狀如羊屎，可加火麻仁以潤(rùn)腸通便，解患者大便難解。另一方面，陽(yáng)氣溫煦功能下降亦使氣血運(yùn)行不暢而進(jìn)一步加重肢體僵硬、夜寐差的癥狀，故胡玉英教授在臨床上常將首烏藤與酸棗仁配伍，以加強(qiáng)安神之效，亦可疏通筋絡(luò)，活血化瘀，以改善肢僵、遲、顫的癥狀。

3 典型病案

廖某，男，68歲，2021年10月28號(hào)初診，主訴：進(jìn)行性行動(dòng)遲緩、左上肢不自主抖動(dòng)1年，失眠2月。現(xiàn)病史：患者于1年前隱匿出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，左上肢靜止性震顫，緊張時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)停止，無(wú)肢體麻木，無(wú)活動(dòng)障礙等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”，予“多巴絲肼片”后運(yùn)動(dòng)障礙癥狀改善。近2個(gè)月來(lái)患者覺(jué)左上肢靜止性震顫較前加重，行走拖步，步伐減小減慢，隨意運(yùn)動(dòng)減少，夜間翻身困難，徹夜難眠，失眠多夢(mèng)?？滔拢鹤笊现o止性震顫，行動(dòng)遲緩，入睡困難，約1～2小時(shí)方能入睡，眠淺夢(mèng)多，甚則徹夜難眠，伴畏寒肢冷，動(dòng)則汗出，心煩易怒，口干喜熱飲，食少納呆，夜尿頻，5～6次/每晚，大便硬結(jié)呈羊屎狀，約2～3日1行，艱澀難解。查體：神清，精神一般，舌尖稍紅，舌苔前部剝脫，舌中間及舌根苔厚膩微黃，脈沉弱。心肺腹查體未見(jiàn)異常。左上肢靜止性震顫，行動(dòng)遲緩，行走時(shí)左上肢擺動(dòng)幅度減少，左上肌張力呈齒輪樣增高，后拉試驗(yàn)（++）。輔助檢查：UPDRS-Ⅲ 32分，PSQI 30分，HAMA 6分，HAMD 4分，頭顱MRI平掃+SWI提示中腦黑質(zhì)區(qū)顏色變淺，燕尾征消失。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫病，虛陽(yáng)浮越證。治法：溫腎潛陽(yáng)，引火歸原。治療：予多巴絲肼片 0.125 g，每日3次，餐前1個(gè)小時(shí)服；鹽酸普拉克索緩釋片 0.75m g，每日1次，早餐后半小時(shí)服。處方：潛陽(yáng)封髓丹加味。方藥組成：制附片12 g，砂仁15 g，醋龜甲10 g，黃柏15 g，炙甘草6 g，知母10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，酸棗仁15 g，首烏藤30 g，火麻仁30 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：2021年11月11日，藥后訴諸癥有所減輕，肢體不自主震顫較前好轉(zhuǎn)，入睡困難較前減輕，無(wú)易醒，但仍有多夢(mèng)，無(wú)口干怕冷，四肢較前溫暖干燥，夜尿1～2次/晚，大便軟，每日1行，予初診方去火麻仁，加煅磁石15 g，14劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服。

三診：2021年11月25日，患者睡眠明顯改善，每晚可睡6～7小時(shí)，無(wú)多夢(mèng)易醒，復(fù)查量表UPDRS-Ⅲ 21分，PSQI 8分，HAMA 4分，HAMD 2分，仍以二診方14劑鞏固療效，現(xiàn)仍門(mén)診隨診治療中。

按：根據(jù)中國(guó)帕金森病治療指南（第四版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上述患者診斷為PD失眠，患者肢冷畏寒，心煩，舌尖紅，舌苔剝脫，舌中間及舌根苔厚膩微黃，脈沉細(xì)，故本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)之“顫病-虛陽(yáng)浮越”范疇。緣由患者年近七旬，素體腎陽(yáng)虛，溫煦失司，故怕冷；腎陽(yáng)虛后，溫煦功能失司，衛(wèi)外不固，氣化不利，津液固攝失常，故汗多，夜尿頻；陰陽(yáng)互為根本，若陽(yáng)虛則不能制約陰氣，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失于交和，則陽(yáng)氣浮越于上，故心煩，口干喜熱飲；下焦陽(yáng)虛寒盛，逼陽(yáng)外越所致入睡難，眠淺易醒，多夢(mèng)，甚則徹夜難安。胡玉英教授施以潛陽(yáng)封髓丹溫腎潛陽(yáng)，納氣歸腎，方中制附片溫補(bǔ)坎中真陽(yáng)，使外越之腎陽(yáng)之氣下潛于本位；龜板咸涼，補(bǔ)離中之真陰、啟陰交陽(yáng)；封髓丹中黃柏、砂仁、炙甘草治一切陰火所致上浮之癥，使煩亂得以解之，同時(shí)結(jié)合患者臨兼次癥狀，加用知母斂陰生津，使口干癥狀得以緩解，酸棗仁養(yǎng)心斂陰以安神，生龍骨、生牡蠣、煅磁石加大潛陽(yáng)安神之力，火麻仁潤(rùn)腸通便，諸藥共奏溫腎潛陽(yáng)、引火歸原之效，使浮陽(yáng)歸于原位，得以補(bǔ)充斂降，坎離相交，神安其宅，故療效顯著。二診患者大便秘結(jié)情況得以改善，故以首方去火麻仁，繼續(xù)服用，三診時(shí)，患者運(yùn)動(dòng)障礙及睡眠情況明顯改善，故繼續(xù)維持二診用方治療。

4 結(jié)語(yǔ)

胡玉英教授認(rèn)為目前西醫(yī)對(duì)PD失眠無(wú)特異性治療，而中醫(yī)藥逐漸顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，針對(duì)PD失眠患者，需著重分清標(biāo)本虛實(shí)，把握腎中內(nèi)藏水火，陰中納陽(yáng)，陽(yáng)潛于陰，呈陰平陽(yáng)秘之機(jī)理，若審證中有陽(yáng)虛無(wú)以治腎水，以致虛陽(yáng)浮越之證，則可予潛陽(yáng)封髓丹加減治以溫腎潛陽(yáng)、引火歸原，使上浮之元陽(yáng)潛藏不漏，神安其宅，陽(yáng)入于陰，陰以抱陽(yáng)，則水火既濟(jì)，神寧寐安。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）