手損傷的傷殘程度評定分析一例

朱泳銘

廣東岐江司法鑒定所，廣東 中山 528400

一、案例

（一）簡要案情

患者金某，男，54 歲，2021 年01 月08 日在工作中操作刨機不慎切割致傷左環(huán)、小指。

（二）病歷摘錄

住院日期：2021 年01 月08 日－2021 年01 月27 日。主訴：刨傷致左手環(huán)小指疼痛、出血伴毀損1 小時。既往史：左手中、環(huán)指有外傷手術史（具體不詳）。體格檢查：左手環(huán)指自近節(jié)遠端以遠毀損、指骨粉碎性骨折外露、遠端皮膚軟組織糜爛，近節(jié)掌側、背側皮膚軟組織多處條形傷口、皮膚顏色稍白、創(chuàng)緣不齊、污染嚴重，左手小指明顯畸形、近節(jié)指骨粉碎性骨折外露伴部分指骨缺損、伸肌腱斷裂伴部分缺損、近節(jié)指背約3.0cm×2.0cm 皮膚軟組織缺損、左手小指遠端指體皮膚顏色發(fā)白、張力差、毛細血管反應差。2021 年01 月08 日急診左手X 線檢查提示：1.左手小指近節(jié)指骨粉碎性骨折伴近側指間關節(jié)面毀損；2.左手環(huán)指近節(jié)指骨遠端、中節(jié)指骨粉碎性骨折并環(huán)指近側指間關節(jié)脫位；3.左手中指、環(huán)指末節(jié)指骨粗隆部分骨質(zhì)陳舊性缺損；4.左手多發(fā)軟組織腫脹。入院后完善相關檢查及術前準備，急診送手術室行“左環(huán)指殘端修整、局部皮瓣轉移術；左小指雙側動脈神經(jīng)探查、尺側動脈修復、小指伸肌腱修復，近節(jié)指骨骨折復位內(nèi)固定、小指近指間關節(jié)融合內(nèi)固定術”，術后予預防感染、改善循環(huán)、補液等支持對癥治療。出院診斷：左手環(huán)指近節(jié)遠端以遠毀損傷，左手小指近節(jié)指骨粉碎性骨折伴部分缺損，左手小指近指間關節(jié)面損傷，左手小指雙側動脈、神經(jīng)損傷，左手小指伸肌腱斷裂伴部分缺損，左手小指近節(jié)背側皮膚軟組織缺損傷，左手環(huán)指末節(jié)遠端陳舊性缺損。

（三）法醫(yī)學鑒定

1.體格檢查

根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫(yī)學關節(jié)活動度檢驗規(guī)范》（GA/T 1661-2019）進行檢驗，2021 年08 月30 日法醫(yī)臨床學檢查：左環(huán)指殘端瘢痕遺留，左環(huán)指近節(jié)指節(jié)遠端以遠缺失，第四掌指關節(jié)被動活動度為0 ～65 度；左小指背側條狀瘢痕遺留，近側指間關節(jié)僵直于伸直位，遠側指間關節(jié)屈曲20 度畸形，近、遠側指間關節(jié)功能均完全喪失，第五掌指關節(jié)被動活動度為0 ～70 度；右手（健側）第四掌指關節(jié)被動活動度為0 ～85 度，第五掌指關節(jié)被動活動度為0 ～90 度。

2.閱片所見

①2021 年01 月08 日左手X 線片（圖1）示：左環(huán)指近節(jié)指骨遠端、中節(jié)指骨粉碎性骨折并部分骨質(zhì)缺損，骨折線清晰、銳利，多發(fā)骨碎塊分離、錯位，近側指間關節(jié)脫位；左小指近節(jié)指骨粉碎性骨折，骨折線清晰、銳利，多發(fā)骨碎塊分離、錯位，骨折線累及第五掌指關節(jié)面，近側指間關節(jié)面毀損；左環(huán)、小指軟組織挫裂、結構紊亂；左環(huán)指遠節(jié)指骨中段以遠缺失，缺失長度為遠節(jié)指骨1/2，殘端平整、骨質(zhì)硬化。②2021 年08 月20日左手X 線片（圖2）示：左環(huán)指殘端修整術后改變，環(huán)指近節(jié)指骨遠端以遠骨質(zhì)缺失；左小指近指間關節(jié)融合術后改變，近側指間關節(jié)呈融合狀，第五掌指關節(jié)對位關系正常。

圖1

圖2

二、討論分析

手的解剖結構復雜、組織結構精細，具有抓、握、捏、持等功能，是人體重要的組成部分，在我們的日常生活中也發(fā)揮著重要作用。因此，手的損傷也較為常見，尤其是在工作中操作機器致傷者較多，手損傷后遺留后遺癥會影響日常生活，進行傷殘程度評定作為賠償依據(jù)尤為重要。［1］

（一）損傷基礎

手由手骨（指骨、掌骨、腕骨）、肌腱、肌肉及神經(jīng)等結構組成，手的運動功能主要依靠神經(jīng)支配的手肌肉（腱）以及手關節(jié)活動共同完成，手活動最主要的小關節(jié)包括掌指關節(jié)及指間關節(jié)。［2］掌指關節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨底構成，伸指位時，掌指關系可作屈、伸、收、展及環(huán)轉運動，旋轉運動因受韌帶限制，幅度甚微，當掌指關節(jié)處于屈位時，僅允許作屈伸動作。指骨間關節(jié)由各指相鄰兩節(jié)指骨的底與滑車構成，除拇指外，各指均有近側和遠側兩個指骨間關節(jié)，只能作屈、伸運動。［1］手外傷者，輕則遺留瘢痕，重則遺留功能障礙，甚至缺失；而［3］手功能障礙可由手部軟組織損傷（皮膚瘢痕、肌腱、神經(jīng)損傷）、手部骨折以及掌指關節(jié)和指間關節(jié)損傷等導致。因此，上述各組織結構一旦損傷，后期康復不全，即可導致手的傷殘障礙，進而涉及傷殘理賠等糾紛。

金某有明確的外傷史，根據(jù)其提供的病情資料及閱影像學資料所見，符合銳性外力作用所致左手急性損傷的臨床癥狀和體征及新鮮骨折、骨質(zhì)缺損的影像學特征，其傷后“左手環(huán)指近節(jié)遠端以遠毀損傷，左手小指近節(jié)指骨粉碎性骨折伴部分缺損，左手小指近指間關節(jié)面損傷，左手小指雙側動脈、神經(jīng)損傷，左手小指伸肌腱斷裂伴部分缺損，左手小指近節(jié)背側皮膚軟組織缺損傷”的臨床診斷予以確認，自述的致傷方式（被刨機切割致傷）可以形成，與2021 年01 月08 日在工作中受傷存在因果關系。

手結構缺失，系指因外傷傷情嚴重或者臨床治療需要所導致的手部分或者全部解剖結構的永久缺失，且難以再植（再造）成活的情形。手功能障礙，系指手解剖結構雖然完整存在，但因損傷后遺指間關節(jié)、掌指關節(jié)活動功能障礙，致不能全部或者部分實現(xiàn)手或手指的生理功能，且功能障礙難以進一步康復改善。［4］

金某因外傷致左手環(huán)、小指損傷，經(jīng)臨床行手術等治療，遺留左手第四、五掌指關節(jié)活動功能輕度障礙，左環(huán)指近節(jié)指骨遠端以遠骨質(zhì)缺失，左小指近側指間關節(jié)僵直于伸直位（非功能位），遠側指間關節(jié)屈曲20 度畸形（非功能位），近、遠側指間關節(jié)功能均完全喪失。法醫(yī)臨床學檢查結果與患者的損傷基礎（指骨粉碎性骨折、掌指關節(jié)和指間關節(jié)損傷、小指伸肌腱斷裂缺損）、所施行的手術方式（殘端修整、肌腱修復、骨折復位、近指間關節(jié)融合等）相吻合，本次外傷可以導致以上后遺癥。即金某有導致此次后遺癥的損傷基礎，且該損傷后遺癥完全由本次外傷所導致。

（二）傷病關系

新鮮骨折的影像學資料可見透亮低密度的骨折線影，骨折端銳利，且無明顯骨痂生成。而陳舊性骨折由于骨折時間較長，往往骨折線模糊甚至消失，同時可見骨痂生成；陳舊性骨質(zhì)缺損因既往施行手術治療，殘端往往較為平整，邊緣密度增高、硬化。區(qū)分新鮮與陳舊性損傷，除了注意詢問傷者的既往史外，輔助檢查尤為重要，在閱受傷時影像學資料的基礎上，可同時結合后期復查影像學資料共同確認，陳舊性損傷在后期的復查影像片中往往與受傷時影像片所見相同，無明顯改變。

根據(jù)提供的病情資料，金某既往有左手中、環(huán)指外傷手術史（具體不詳），結合受傷當時左手X 線片顯示左環(huán)指遠節(jié)指骨中段以遠缺失，殘端平整、骨質(zhì)硬化，未見新鮮骨質(zhì)中斷及骨質(zhì)缺損的征象，符合陳舊性骨質(zhì)缺損的影像學特征，其“左手環(huán)指末節(jié)遠端陳舊性缺損”系自身原有傷殘，與2021 年01 月08 日在工作中受傷不存在因果關系。本案中因傷者傷情原因，左環(huán)指已施行殘端修整術，后期復查影像學資料中無左環(huán)指陳舊性損傷的前后對比，但根據(jù)病情資料及受傷時影像學資料即可確認為陳舊性損傷，故在進行后續(xù)傷殘程度評定時，“左環(huán)指遠節(jié)指骨中段以遠缺失”應作為陳舊性損傷來參與傷殘程度評定。

在自身原有傷殘的情況下，進行傷殘程度評定需注意：

1.根據(jù)《人身保險傷殘評定標準操作細則》判定傷病關系：在評定人身保險傷殘時，應排除其原有傷病等進行評定。遇存在傷病關系者（即同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者既往損傷）應先進行損傷參與度的評定，后根據(jù)參與度進行傷殘等級評定。對于本案，金某原有左環(huán)指遠節(jié)指骨中段以遠缺失，缺失長度為遠節(jié)指骨1/2，故遠節(jié)指骨損傷的參與度為50%，在進行傷殘程度評定時遠節(jié)指節(jié)的傷殘程度應為正常的1/2，計算時需要注意乘以1/2。

2.根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）4.3 對原有傷殘及合并癥進行處理之規(guī)定：在勞動能力鑒定過程中，如受工傷損害的器官原有傷殘或疾病史，本次鑒定時若加重原有傷殘，鑒定時按實際的致殘結局為依據(jù)。對于本案，金某原有左環(huán)指遠節(jié)指骨中段以遠缺失，本次外傷后遺留左環(huán)指近節(jié)指骨遠端以遠骨質(zhì)缺失，為加重原有傷殘，故應按實際的致殘結局（近節(jié)指骨遠端以遠缺失）為依據(jù)。

3.根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》4.3 傷病關系處理之規(guī)定：當損傷與原有傷、病共存時，應分析損傷與殘疾后果之間的因果關系。對于本案，金某原有左環(huán)指遠節(jié)指骨中段以遠缺失，本次外傷后遺留左環(huán)指近節(jié)指骨遠端以遠骨質(zhì)缺失，在進行傷殘程度評定時對比手結構缺失的圖示，缺失范圍達中節(jié)指骨中段平面以下，可按實際致殘結局為依據(jù)。

（三）傷殘程度評定

對于本案，手損傷既有手的結構缺失，也有手的功能障礙，故進行傷殘程度評定時要結合考慮，以重者為致殘依據(jù)。對于手結構缺失的平面確認，應以骨性結構為準，即以影像學資料（X 線片）為依據(jù)，不能以外觀（軟組織）為評判缺失的依據(jù)。手的功能障礙，對于單純骨性結構損傷，應測量關節(jié)的被動活動度（即檢查者通過外力使關節(jié)活動時所能達到的最大范圍）；對于同時存在骨性結構及肌腱、神經(jīng)損傷的，應測量關節(jié)的主動活動（即受檢者自主活動所能達到的最大范圍）。同時在計算關節(jié)活動度喪失程度時應以健側（右手）為參考值進行計算，而不能用手的正常參考值為依據(jù)進行計算。

金某因外傷遺留手的后遺癥：左手第四、五掌指關節(jié)活動功能輕度障礙，左環(huán)指近節(jié)指骨遠端以遠骨質(zhì)缺失，左小指近側指間關節(jié)僵直于伸直位（非功能位），遠側指間關節(jié)屈曲20 度畸形（非功能位），近、遠側指間關節(jié)功能均完全喪失。筆者根據(jù)以下三個傷殘鑒定標準來進行傷殘程度評定：

1.根據(jù)《人身保險傷殘評定標準》7.3 之規(guī)定（注：手缺失和喪失功能的計算）：左環(huán)指近節(jié)指節(jié)喪失功能（85-65）/85×2%=0.47%，中節(jié)指節(jié)缺失3%，遠節(jié)指節(jié)缺失4%/2=2%；左小指近節(jié)指節(jié)喪失功能（90-70）/90×2%=0.44%，中節(jié)指節(jié)喪失功能3%，遠節(jié)指節(jié)喪失功能4%；左手缺失（或喪失功能）累計達一手功能12.91%，雙手缺失（或喪失功能）6.46%（小于10%），不構成傷殘等級。

2.根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T 16180-2014 附錄A.8 等級相應原則（左環(huán)指近節(jié)指節(jié)遠端以遠缺失，左小指近側指間關節(jié)功能完全喪失；比照5.8.2.16）之規(guī)定，構成八級傷殘。［5］

3.根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》附錄C.8.1手、足缺失評分（圖C-1）及C.8.2 手指關節(jié)功能障礙評分（表C-10），左手第四掌指關節(jié)活動功能輕度障礙，左環(huán)指近節(jié)指骨遠端以遠骨質(zhì)缺失，手功能喪失分值為10 分；左手第五掌指關節(jié)活動大于3/4 關節(jié)活動度，左小指近側指間關節(jié)僵直于伸直位（非功能位），遠側指間關節(jié)屈曲20 度畸形（非功能位），近、遠側指間關節(jié)功能均完全喪失，手功能喪失分值為5 分；左手功能喪失分值累計為15分，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.10.6.19）之規(guī)定，構成十級傷殘。［6-7］

三、展望

在進行傷殘程度評定時，需要明確使用何種傷殘鑒定標準；同一損傷使用不同的鑒定標準，傷殘程度等級不相一致，甚至有的鑒定標準不能達到傷殘等級。因此，在購買意外傷害保險時，需謹慎確定選用的傷殘鑒定標準。因工作受傷而向單位索賠時也需謹慎確認使用的傷殘鑒定標準，充分了解不同鑒定標準的賠償方案會有助于我們正確選用鑒定標準。使用正確恰當?shù)脑u殘鑒定標準，得出正確的傷殘程度評定結果，能更有效解決我們遇到的糾紛問題。