科學(xué)規(guī)范守護(hù)女性生育力

簡(jiǎn)宏妮

孫寧霞

6月15日，北京市醫(yī)療保障局宣布，為促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展，實(shí)施積極生育支持措施，將包括促排卵檢查、宮腔內(nèi)人工授精術(shù)等16項(xiàng)治療性輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。新政策于7月1日起落地實(shí)施。

人口問題始終是我國(guó)面臨的全局性、長(zhǎng)期性和戰(zhàn)略性問題。導(dǎo)致我國(guó)人口增速放緩的原因較為復(fù)雜，但在諸多影響人口增長(zhǎng)的因素中，女性生育力是亟待引起關(guān)注的重要因素。

女性生育力保護(hù)和保存有哪些手段？哪些人群需要做生育力保存？未婚女性可通過哪些措施對(duì)生育力進(jìn)行評(píng)估？聚焦女性生育力的相關(guān)問題，《瞭望東方周刊》近日專訪了上海長(zhǎng)征醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)孫寧霞。

三類手段各有側(cè)重

《瞭望東方周刊》：目前，中國(guó)女性生育力的現(xiàn)狀如何？

孫寧霞：2007年至2020年間，中國(guó)不孕不育發(fā)病率已從12%升至18%，其中女性因素占據(jù)35%至45%。

臨床上，隨著腫瘤發(fā)病的年輕化和診療水平的不斷提高，腫瘤患者生存率明顯提高，腫瘤患者得以長(zhǎng)期存活，同時(shí)腫瘤治療過程中造成的生育功能損害越發(fā)得到關(guān)注。還有一些良性疾病如自身免疫性疾病的進(jìn)展和相關(guān)治療也可能造成生育力損害，對(duì)于這些患有良性疾病且有生育要求的患者，治療方案不能僅僅聚焦在疾病本身，還需要考慮如何更大程度保護(hù)患者的生育力。

另外，生活工作造成的壓力，使得女性生育年齡推遲，年齡相關(guān)的生育能力下降也應(yīng)得到更多關(guān)注。

目前，我國(guó)生育力保存工作處于快速發(fā)展階段，統(tǒng)一有效的實(shí)踐體系和專家共識(shí)正在形成，但大眾認(rèn)知和技術(shù)推廣及規(guī)范化應(yīng)用還需要不斷的努力?？傮w來看，女性生育力保存仍是一項(xiàng)長(zhǎng)期而具挑戰(zhàn)性的工作。

《瞭望東方周刊》：女性生育力保存的主要手段有哪些？分別適用于哪類人群？

孫寧霞：常用的女性生育力保存方法有胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍等，其中胚胎冷凍和卵母細(xì)胞冷凍已作為成熟的技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。卵母細(xì)胞冷凍就是俗稱的凍卵。

胚胎冷凍技術(shù)適用于已婚女性，包括患有疾病擔(dān)心影響生育和身體健康但暫無生育計(jì)劃的女性。卵巢組織冷凍適用于育齡期前的女性，目前也是針對(duì)育齡前（如青春期）女性的唯一生育力保存技術(shù)。卵母細(xì)胞冷凍適用于因疾病原因需要做生育力保存的成年女性。

《瞭望東方周刊》：根據(jù)目前形勢(shì)，國(guó)內(nèi)公眾對(duì)輔助生殖的需求如何？

孫寧霞：人類輔助生殖技術(shù)是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)，分為人工授精和體外授精—胚胎移植技術(shù)及其各類衍生技術(shù)。目前主要應(yīng)用于有生育障礙的人群，如女性輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙，男性少精、弱精、畸形精子癥等。

根據(jù)育媧人口研究智庫(kù)發(fā)布的《中國(guó)輔助生殖研究報(bào)告2023》（以下簡(jiǎn)稱“報(bào)告”），超過六成的被調(diào)查者（調(diào)查者為輔助生殖的現(xiàn)有患者和潛在患者，年齡35歲以下為主）希望通過輔助生殖技術(shù)保存生育能力，其中30-34歲人群意愿最高。目前，我國(guó)通過輔助生殖出生嬰兒占比在2%-3%，未來隨著育齡婦女高齡化等因素，不孕不育患者比例呈繼續(xù)上升趨勢(shì)，伴隨著更多家庭輔助生殖需求的釋放，輔助生殖對(duì)出生人口的貢獻(xiàn)將增加。《報(bào)告》估算了輔助生殖技術(shù)可能釋放的人口凈增紅利：假設(shè)2030年輔助生殖滲透率分別提升至9.9%、11.9%、13.9%，預(yù)測(cè)2030年通過輔助生殖出生的嬰兒數(shù)量將分別多8.5萬、17.0萬、25.6萬。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和女性受教育程度提高，我國(guó)女性婚育年齡不斷推后是不可忽視的事實(shí)。在此背景下，30-35歲未婚女性對(duì)卵母細(xì)胞冷凍的需求確實(shí)比以往更高。

凍卵需謹(jǐn)慎

《瞭望東方周刊》：不少人認(rèn)為，凍卵是大齡未婚女性的生育保險(xiǎn)，這一認(rèn)識(shí)是否正確？

孫寧霞：對(duì)于一些存在生育障礙，或者是將來可能存在生育風(fēng)險(xiǎn)的人（如腫瘤患者），卵母細(xì)胞冷凍可以提供生育力保存并適當(dāng)推遲生育年齡。對(duì)她們來講，這確實(shí)是一份生育保險(xiǎn)。

但是，我們不建議沒有醫(yī)學(xué)指征的女性單純因?yàn)橄胪七t生育年齡而選擇卵母細(xì)胞冷凍。從科學(xué)角度，我們明確鼓勵(lì)女性適齡婚育。因?yàn)榧词挂揽枯o助生殖技術(shù)，也是越年輕生育力保存的效果越好。隨著年齡增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞冷凍的效率也就是成功率會(huì)降低，無法為生育提供百分百的保險(xiǎn)。

從政策角度，卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)在我國(guó)僅針對(duì)有醫(yī)學(xué)指征的人群，不作為常規(guī)手段。目前只有兩類未婚女性可以做生育力保存：第一類，患有腫瘤等疾病，在治療過程中生育力可能受損；第二類，患有卵巢早衰等影響生育力的良性疾病。

《瞭望東方周刊》：應(yīng)用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？這些風(fēng)險(xiǎn)可以完全避免嗎？

孫寧霞：按照女性正常的生理周期，一個(gè)月只有一枚成熟卵子，如果為了獲取更多卵子并進(jìn)行冷凍，需要使用促排卵藥物，隨后進(jìn)行穿刺取卵，手術(shù)是有創(chuàng)的，可能造成一些并發(fā)癥，如感染、出血、卵巢過度刺激綜合征等。雖然出現(xiàn)并發(fā)癥的概率不算高，以卵巢過度刺激綜合征為例，發(fā)生概率大約2%，但對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的個(gè)體而言是不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)。從醫(yī)學(xué)角度看，應(yīng)用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)不可能完全避免，這也是當(dāng)下國(guó)家政策對(duì)該技術(shù)進(jìn)行限制使用的一個(gè)重要考量。

常用的女性生育力保存方法有胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍等，其中胚胎冷凍和卵母細(xì)胞冷凍已作為成熟的技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。卵母細(xì)胞冷凍就是俗稱的凍卵。常用的女性生育力保存方法有胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍等，其中胚胎冷凍和卵母細(xì)胞冷凍已作為成熟的技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。卵母細(xì)胞冷凍就是俗稱的凍卵。

《瞭望東方周刊》：技術(shù)層面，近年來卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)取得了哪些突破性進(jìn)展？

孫寧霞：首先，IVM技術(shù)（全稱InVitroMaturation，即未成熟卵母細(xì)胞體外成熟技術(shù)）獲得了很大突破。IVM技術(shù)是指在不使用或者使用很小劑量的促排卵藥物后，不等到卵泡長(zhǎng)大，就通過取卵手術(shù)從發(fā)育中的較小的卵泡中收集未成熟卵母細(xì)胞，進(jìn)行體外培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)卵母細(xì)胞體外成熟。目前IVM技術(shù)最主要的適應(yīng)人群是難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，但在生育力保存領(lǐng)域，這項(xiàng)技術(shù)可對(duì)需緊急實(shí)行生育力保存以及有促排卵禁忌癥的人群提供幫助。

其次，深低溫冷凍技術(shù)也在不斷革新發(fā)展，特別是冷凍保護(hù)劑的研發(fā)，可以延長(zhǎng)卵母細(xì)胞的冷凍時(shí)長(zhǎng)，提高冷凍效率。

第三，國(guó)內(nèi)輔助生殖技術(shù)的相關(guān)制劑以前非常依賴進(jìn)口，近幾年國(guó)產(chǎn)制劑的研發(fā)以及上市應(yīng)用已取得突破性進(jìn)展。

嚴(yán)防商業(yè)化

《瞭望東方周刊》：未婚女性在育齡期是否有必要對(duì)生育力進(jìn)行評(píng)估？可以通過什么樣的手段去評(píng)估？

孫寧霞：非常有必要。尤其是對(duì)于大齡未婚女性來說，更有必要通過生育力評(píng)估對(duì)自己的生育力情況做一個(gè)全面了解。生育力評(píng)估的技術(shù)手段并不復(fù)雜，而且是無創(chuàng)的，主要是結(jié)合超聲檢查、抽血化驗(yàn)結(jié)果、月經(jīng)周期表現(xiàn)、年齡，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員作出評(píng)估。

在我們的患者案例中，有做完生育力評(píng)估后發(fā)現(xiàn)卵巢早衰的，很快通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，及時(shí)做了生育力保存。

《瞭望東方周刊》：在當(dāng)下人口老齡化、少子化的趨勢(shì)下，生育力保存的應(yīng)用場(chǎng)景也在與時(shí)俱進(jìn)，在未來，放寬對(duì)未婚女性應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的限制是否可行？

孫寧霞：相關(guān)技術(shù)是否放開，并非單純的醫(yī)學(xué)問題，或者說醫(yī)學(xué)技術(shù)只是基礎(chǔ)條件，而非充分條件，國(guó)家政策考慮的是社會(huì)、法律、倫理等多方面的綜合因素。

針對(duì)賦予單身女性實(shí)施輔助生育技術(shù)的相關(guān)建議，國(guó)家衛(wèi)健委曾給出如下回應(yīng)：以延遲生育為目的，為單身女性凍卵不符合我國(guó)法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定。主要考慮以下方面因素：一是應(yīng)用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)存在健康隱患；二是為延遲生育為目的的卵子冷凍技術(shù)應(yīng)用在學(xué)術(shù)界依然存在較大爭(zhēng)議；三是嚴(yán)防商業(yè)化和維護(hù)社會(huì)公益是輔助生殖技術(shù)實(shí)施需要嚴(yán)格遵循的倫理原則，超出醫(yī)學(xué)指征、將輔助生殖技術(shù)作為商品向健康人群提供，很有可能導(dǎo)致以盈利為目的的技術(shù)濫用。

未來，我相信隨著政策和法律法規(guī)的進(jìn)一步健全，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及適用人群規(guī)定將更加完善。

《瞭望東方周刊》：當(dāng)下，開展生育力保存工作難點(diǎn)在哪？學(xué)術(shù)界做了哪些工作？

孫寧霞：在對(duì)生育力有影響的疾病的診斷和治療過程中考慮到生育力保存，這一理念的普及和推廣任重道遠(yuǎn)。由于生育力保存需要多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)的緊密配合，且需要一定的技術(shù)準(zhǔn)入，很多地方特別是基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程尚未建立或完善，實(shí)踐中很難在第一時(shí)間就對(duì)患者開展生育力保存工作。

另一方面，對(duì)生育力保存的規(guī)范化實(shí)施和推廣，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界高度重視。2021年，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專業(yè)委員會(huì)制定了《女性生育力保存臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)》，旨在為臨床常見的適合生育力保存的疾病提供規(guī)范的診療路徑，為生育力保存技術(shù)的臨床應(yīng)用提供科學(xué)的實(shí)踐指南，從而推動(dòng)我國(guó)生育力保存工作的有序發(fā)展。

2023年，在北京大學(xué)常務(wù)副校長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)部主任、北醫(yī)三院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院院長(zhǎng)喬杰院士的帶領(lǐng)下，在全國(guó)多位生殖專家和交叉學(xué)科專家共同倡議下，中國(guó)生育力保存聯(lián)盟正式成立，它的使命就是聯(lián)合國(guó)內(nèi)生殖醫(yī)學(xué)、婦科腫瘤、乳腺腫瘤、血液腫瘤、兒科、法學(xué)等多學(xué)科專家，凝聚一批有志于保存人類生育力研究的跨領(lǐng)域、跨學(xué)科人才，推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合診療及跨區(qū)域轉(zhuǎn)診的有效協(xié)作，提升我國(guó)生育力保存研究和診療水平。

下一階段，我們生育力保存專委會(huì)擬建設(shè)一批具備全面生育力保存能力和技術(shù)的培訓(xùn)基地，繼續(xù)推廣生育力保存的技術(shù)及理念，助力我國(guó)生育力保存技術(shù)全面發(fā)展，為保障人民生殖健康，促進(jìn)民族繁榮昌盛、社會(huì)和諧發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

醫(yī)生在為一位不孕患者實(shí)施子宮內(nèi)膜再生手術(shù)（李賀/ 攝）