低頻重復經(jīng)顱磁刺激和失眠認知行為療法治療兒童失眠癥的臨床效果和安全性對比▲

蔣 碩 周 勇 游 佳 王秀麗

[西南醫(yī)科大學附屬自貢醫(yī)院(自貢市精神衛(wèi)生中心)睡眠醫(yī)學中心,四川省自貢市 643020]

失眠癥是最常見的兒童睡眠障礙性疾病[1],經(jīng)常失眠不僅影響兒童自身的生長發(fā)育、認知功能、行為和情緒調(diào)節(jié),還會對患兒的父母及整個家庭造成負面影響[2-3],故需要對兒童失眠癥進行積極地干預。目前,失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是治療慢性失眠的一線非藥物治療手段,但其有起效相對較慢、對治療師要求較高、對患兒配合度要求高及患兒依從性差等缺點[4-5]。低頻重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)對失眠癥有確切的療效[6],但目前針對兒童的研究相對較少。本文比較低頻rTMS和CBT-I治療兒童失眠癥的效果和安全性,為兒童失眠癥的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于2018年7月至2020年7月在我院就診的68例失眠癥患兒作為研究對象。納入標準:(1)符合《國際睡眠障礙分類》[7]中失眠癥的診斷標準(由不少于2名精神科副主任醫(yī)師進行診斷);(2)除其他精神障礙引起的失眠癥外;(3)已經(jīng)和父母分床睡;(4)入組前行多導睡眠監(jiān)測排除異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)性運動障礙、睡眠呼吸障礙等其他睡眠障礙。排除標準:(1)合并其他精神障礙疾病者;(2)接受過鎮(zhèn)靜催眠藥物治療者或停止相關(guān)藥物治療時間少于2周者;(3)體內(nèi)有金屬植入者;(4)合并重要臟器嚴重損害者;(5)在本研究過程中提前終止治療者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為研究組1、研究組2、研究組3和對照組,其中研究組1有17例,研究組2有18例,研究組3有17例,對照組有16例。研究組1中男童9例、女童8例,患兒年齡7～12(9.55±1.28)歲,病程6～9(7.15±0.82)個月;研究組2中男童9例、女童9例,患兒年齡7～12(9.21±1.60)歲,病程6～9(7.53±1.02)個月;研究組3中男童9例、女童8例,患兒年齡7～12(9.01±1.36)歲,病程7～9(7.95±0.82)個月;對照組中男童8例、女童8例,患兒年齡7～12(9.54±1.53)歲,病程6～9(7.53±0.85)個月。4組患兒上述基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會審批,所有患兒的法定監(jiān)護人均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組:選擇武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁治療儀進行治療,線圈為8字形刺激線圈,刺激強度最高的位置在雙線圈中央(相切點)。治療過程中將線圈緊貼患兒右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)對應的皮膚。給予研究組低頻(頻率為1 Hz)rTMS刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)的皮質(zhì),采用90%的運動閾值,研究組1、研究組2、研究組3的刺激數(shù)目分別為1 000次、1 200次、1 400次。治療頻率均為1次/d,每次30 min,每周5次,共治療8周。由已接受過專業(yè)培訓的同一名物理治療技師對研究組患兒開展治療。3個研究組患兒均完成8周的治療。

1.2.2 對照組:由1名接受過CBT-I系統(tǒng)培訓并取得培訓證書的心理治療師按照CBT-I標準流程對對照組患兒開展治療,治療內(nèi)容主要包括睡眠限制、認知療法、刺激控制、睡眠衛(wèi)生教育、松弛療法[8],治療頻率為每周1次,每次40 min,共治療8周。第1周,進行睡眠衛(wèi)生教育,向家屬及患兒介紹影響睡眠的因素、如何做睡眠日志和限制臥床休息時間,并布置家庭作業(yè)。第2周,回顧睡眠日志和睡眠影響因素,反饋家庭作業(yè),給予上床睡覺時間建議,進行放松練習,并布置家庭作業(yè)。第3周至第4周,回顧睡眠日志和睡眠影響因素,反饋家庭作業(yè),同時進行認知重組練習,學習放松技術(shù),布置家庭作業(yè)。第5周至第6周,回顧睡眠日志和影響睡眠因素,調(diào)整睡眠時間及睡眠建議,進行認知重組練習,學習刺激控制技術(shù),布置家庭作業(yè)。第7周,回顧睡眠日志和影響睡眠因素,調(diào)整睡眠時間及睡眠建議,學習如何預防失眠復發(fā),布置家庭作業(yè)。第8周,回顧睡眠日志和影響睡眠因素,調(diào)整睡眠時間及睡眠建議,進行歸納總結(jié),學習如何預防失眠復發(fā)。對照組患兒均完成8周的治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 多導睡眠監(jiān)測參數(shù):于治療前、治療第8周末對4組患兒各行1次多導睡眠監(jiān)測。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的精神科護士安裝多導睡眠監(jiān)測儀,由睡眠多導技師進行數(shù)據(jù)讀取與分析。行多導睡眠監(jiān)測前所有患兒均在睡眠監(jiān)測室適應1～2個夜晚以排除首夜效應。整個睡眠監(jiān)測時間為監(jiān)測當日20時至次日7時。記錄儀選擇Philips Respironics公司生產(chǎn)的Alice 6 LDE型多導睡眠記錄儀。腦電圖導聯(lián)包括C3/A2、C4/A1、O2/A1、O1/A2(采用國際10-20系統(tǒng)標準電極放置法)。眼電圖的2個導聯(lián)分別安置于右眼外眥向外、向上約1 cm處及左眼外眥向下、向外約1 cm處,參考電極放置于雙耳垂。肌電圖的2個導聯(lián)分別放置于下頜中線旁開約1.5 cm處,通過記錄頜肌的肌電活動來判斷快速眼動睡眠情況。放置導聯(lián)時先用導電膏固定電極,再用紙膠布固定,以保證監(jiān)測期間電極接觸良好[9]。

多導睡眠監(jiān)測參數(shù):(1)睡眠進程,包括總記錄時間、實際睡眠總時間、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)、睡眠效率、快速眼動睡眠潛伏期;(2)睡眠分期,根據(jù)美國睡眠醫(yī)學研究會睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊,將睡眠分為非快速眼動睡眠期及快速眼動睡眠期[10],非快速眼動睡眠期包括非快速眼動睡眠1期、非快速眼動睡眠2期、非快速眼動睡眠3期及非快速眼動睡眠4期(非快速眼動睡眠3期和非快速眼動睡眠4期屬于深睡眠,分析時將這兩階段合為1個單位統(tǒng)計,即非快速眼動睡眠3期)。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和兒童睡眠習慣問卷評分:于治療前、治療第8周末采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[11]和兒童睡眠習慣問卷(Children′s Sleep Habits Questionnaire,CSHQ)[12]評估4組患兒睡眠質(zhì)量的總體情況。(1)PSQI是最常用的回顧性自我評估問卷,由患兒父母協(xié)助患兒完成,該問卷用于評估患兒近1個月的睡眠質(zhì)量。PSQI包括19個自評和5個他評條目,其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分,第1～18個條目組成7個成分,每個成分按4個等級(0～3分)進行計分,各成分得分總和為PSQI總分,總分范圍為0～21分,總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。(2)CSHQ由患兒父母根據(jù)患兒近1個月以來具有代表性的1周的睡眠狀況來填寫,目的是調(diào)查患兒近1個月睡眠障礙的發(fā)生頻率。該量表由45個題目組成,其中有33個題目計分。計分題目可歸納為8個維度,即就寢習慣不良、睡眠焦慮、睡眠持續(xù)時間不規(guī)律、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠、白天嗜睡、夜醒、入睡潛伏期延長,每個題目按3個等級進行評分,“偶爾”記為 1 分、“有時”記為 2 分、“通?！庇洖?3 分,總分為33～99分。CSHQ 總分越高表示睡眠質(zhì)量越差,總分>41分表示睡眠質(zhì)量不良。其中,患兒的睡眠時間通過向患兒父母了解患兒就寢及起床時間來計算。

1.3.3 不良反應發(fā)生情況:觀察并記錄4組患兒在整個治療過程中不良反應的發(fā)生情況,包括患兒主訴的任何軀體不適及軀體不適的具體表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫,雙人雙錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,多組間比較若方差齊則采用單因素方差分析(多重比較采用SNK-q檢驗),若方差不齊則采用Brown-Forsythe方差分析,兩兩比較采用Dunnett′s T3 檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后4組患兒多導睡眠監(jiān)測參數(shù)的比較 在睡眠進程方面:治療前4組患兒的睡眠進程參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療第8周末,4組患兒的實際睡眠總時間、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)、睡眠效率及快速眼動睡眠潛伏期均較治療前改善(均P<0.05);研究組3患兒的實際睡眠總時間較研究組1及對照組增加,覺醒次數(shù)及快速眼動睡眠潛伏期均較研究組1、研究組2及對照組減少或縮短(均P<0.05)。見表 1。

在睡眠分期方面:治療前4組患兒的睡眠分期參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療第8周末,4組患兒的非快速眼動睡眠1期、快速眼動睡眠期均較治療前改善,研究組2和研究組3患兒的非快速眼動睡眠3期均較治療前延長(均P<0.05);研究組3患兒的非快速眼動睡眠1期較對照組縮短,非快速眼動睡眠3期較研究組1、研究組2及對照組延長,快速眼動睡眠期較研究組1及對照組延長(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后4組患兒多導睡眠監(jiān)測參數(shù)的比較(x±s)

2.2 治療前后4組患兒的PSQI總分比較 治療前,4組患兒的PSQI總分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療第8周末,4組患兒的PSQI總分均較治療前降低,且研究組1、研究組2和研究組3的PSQI總分均較對照組降低(均P<0.05),但3個研究組的PSQI總分差異并無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 治療前后4組患兒的PSQI總分比較(x±s,分)

2.3 治療前后4組患兒的CSHQ總分比較 治療前,4組患兒的CSHQ總分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療第8周末,4組患兒的CSHQ總分均較治療前降低,且研究組3的CSHQ總分較對照組降低(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后4組患兒的CSHQ總分比較(x±s,分)

2.4 4組患兒的不良反應發(fā)生情況 對照組無不良反應發(fā)生;研究組1、研究組2、研究組3分別有1例(5.88%)、2例(11.11%)、1例(5.88%)患兒出現(xiàn)不良反應,主要為線圈接觸部位輕微疼痛和輕微頭暈,多在治療后3 d內(nèi)出現(xiàn),約第2周開始上述不良反應基本消失。4組患兒不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.093,P=0.553)。

3 討 論

近年來兒童失眠癥越來越常見,有研究表明,5%～30%的學齡初期兒童和4%～13%的青少年會出現(xiàn)失眠癥狀[13]。一項大型縱向研究的結(jié)果表明,早期睡眠問題會導致后期情緒和行為問題的進展[14]。慢性失眠不僅會對認知發(fā)展、情緒調(diào)節(jié)和注意力產(chǎn)生有害影響,還會對學習能力產(chǎn)生負面影響。對于兒童失眠癥,目前缺乏長期藥物治療有效性和安全性的循證證據(jù)[15-16],患兒還需要承擔嚴重不良藥物反應和神經(jīng)發(fā)育受損的風險,因此藥物治療并非第一選擇。CBT-I雖然是目前慢性失眠的一線非藥物治療手段,但其存在一定的缺點,且患兒治療的依從性差。因此,探尋其他更合適的治療方法很重要。

研究表明,兒童失眠癥多表現(xiàn)為短暫事件的發(fā)生頻率增加,即出現(xiàn)較多的短暫覺醒和短暫微覺醒,而非長時間的清醒[17]。Pellicciari等[18]發(fā)現(xiàn)低頻rTMS可以誘導睡眠慢波活動逐步增強,Huang等[19]的研究表明rTMS可以提高睡眠效率和延長睡眠總時間。Sánchez-Escandón等[20]通過多導睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn),進行rTMS治療后患者的睡眠潛伏期縮短,且覺醒次數(shù)減少。有學者發(fā)現(xiàn),刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)對睡眠的改善效果優(yōu)于刺激其他腦區(qū)[21]。故本研究采用低頻rTMS刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū),觀察該方法治療兒童失眠癥的臨床效果。結(jié)果顯示,治療第8周末,4組患兒的實際睡眠總時間、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)、睡眠效率及快速眼動睡眠潛伏期均較治療前改善,且研究組3患兒的實際睡眠總時間較研究組1及對照組增加,覺醒次數(shù)和快速眼動睡眠潛伏期均較其他3組減少或縮短(均P<0.05);4組患兒的非快速眼動睡眠1期、快速眼動睡眠期均較治療前改善,研究組2和研究組3患兒的非快速眼動睡眠3期均較治療前改善,且研究組3患兒的非快速眼動睡眠1期較對照組縮短,非快速眼動睡眠3期較其他3組延長,快速眼動睡眠期較研究組1及對照組延長(均P<0.05)。上述結(jié)果表明,使用低頻rTMS作用于患兒右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)可以改善患兒睡眠,效果優(yōu)于CBT-I,其中進行1 400次刺激的干預效果相對更好。這可能是因為低頻rTMS可通過降低患兒大腦神經(jīng)興奮性,增強睡眠慢波活動,減少非快速眼動睡眠期各階段之間的轉(zhuǎn)換、快速眼動睡眠期睡眠的中斷,從而減少覺醒次數(shù)及對睡眠的干擾,進而提高睡眠質(zhì)量。同時,我們發(fā)現(xiàn)失眠癥患兒經(jīng)低頻rTMS治療后,睡眠潛伏期波動在15～45 min,快速眼動睡眠潛伏期縮短,覺醒次數(shù)也減少,且非快速眼動睡眠1期、非快速眼動睡眠2期縮短,非快速眼動睡眠3期和快速眼動睡眠期相應延長,每個睡眠周期結(jié)構(gòu)亦相對趨于完整。這可能與低頻rTMS可以調(diào)節(jié)褪黑素的合成和分泌,從而調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的穩(wěn)態(tài)有關(guān)[22]。

本研究結(jié)果還提示,單次低頻rTMS達到閾值后,其療效主要與單次低頻rTMS數(shù)目有關(guān),即低頻rTMS數(shù)目越多,神經(jīng)抑制效果越明顯,對多個腦區(qū)的過度活躍調(diào)控效果就越好,患兒的睡眠持續(xù)時間越長、睡眠效率越高,這與國外學者的研究結(jié)果[23]相似。低頻rTMS通過反復刺激大腦,增加Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期睡眠慢波的波幅,改善功能區(qū)紊亂,從而逐步恢復原有的晝夜節(jié)律穩(wěn)態(tài)并進一步增加睡眠深度。因此,在一定范圍內(nèi)增加低頻rTMS數(shù)目,可獲得更為明顯的治療效果。

此外,本研究中,治療第8周末,4組患兒的PSQI總分及CSHQ總分均較治療前降低(均P<0.05),且3個研究組患兒的PSQI總分及研究組3患兒的CSHQ總分均較對照組降低(均P<0.05)。這提示經(jīng)低頻rTMS和CBT-I治療后,患兒容易形成較好的睡眠習慣,睡眠總體質(zhì)量提高,兩者形成良性循環(huán),且低頻rTMS的治療效果優(yōu)于CBT-I。本研究結(jié)果還顯示,4組患兒的不良反應發(fā)生率均低于10%,且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明低頻rTMS對失眠障礙患兒的副作用小,可接受度高。

綜上所述,低頻rTMS可以縮短失眠癥患兒的入睡時間,減少其覺醒次數(shù),改善其睡眠質(zhì)量和睡眠習慣,效果優(yōu)于CBT-I,且不良反應少,患兒接受度高,值得臨床應用推廣。但本研究存在一定的不足:研究樣本量較小,缺少對不同刺激部位的對比研究,未對患兒開展長期隨訪,未針對治療停止后的療效持續(xù)時間和復發(fā)情況開展深入研究。今后可針對上述問題開展研究。