SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后的固視能力及其影響因素▲

黃惠瑤 王 英 肖 信 盧海燕 李曉艷 林 紅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科,廣西南寧市 530021)

全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond small incision lenticule extraction,SMILE)通過(guò)極小的切口,取出飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)制作的微透鏡而達(dá)到矯正近視目的,具有高精度、高分辨率、高功率、無(wú)痛、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),成為目前矯正近視的最新手術(shù)方式[1-2]。研究顯示,SMILE矯正視力的效果除了與術(shù)者的操作水平、手術(shù)設(shè)備性能有關(guān),還與患者術(shù)中固視能力、頭位變化等密切相關(guān)[3]。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是在患者預(yù)約手術(shù)后即開(kāi)始進(jìn)行的固視訓(xùn)練和手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練等,可以使患者提前適應(yīng)手術(shù)環(huán)境,提高術(shù)中固視能力,從而提高手術(shù)效率和手術(shù)效果。隨著SMILE的不斷發(fā)展,患者術(shù)中固視能力對(duì)手術(shù)效果的影響受到越來(lái)越多的關(guān)注,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)患者固視能力的影響也逐漸受到重視。目前,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練在SMILE患者中的應(yīng)用效果及其對(duì)患者術(shù)前固視能力的影響等鮮有文獻(xiàn)報(bào)告。為此,本研究對(duì)SMILE患者開(kāi)展術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練,觀察訓(xùn)練后患者的術(shù)前固視能力及其影響因素,以期為提高患者固視能力制訂針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1—8月在我科行SMILE的384例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,近視度數(shù)穩(wěn)定≥2年;球鏡度數(shù)-0.50～-10.00 D,柱鏡度數(shù)≤-1.00 D;近6個(gè)月未進(jìn)行眼科手術(shù),角膜形態(tài)正常,無(wú)圓錐角膜傾向,無(wú)其他眼部疾病,無(wú)全身免疫性疾病;首次參加術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練,患者及家屬對(duì)本研究知情同意、自愿參與并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):有手術(shù)禁忌證者;術(shù)前1周佩戴軟性接觸鏡者;角膜過(guò)薄者;有精神性疾病或認(rèn)知功能障礙者;孕期、哺乳期患者;瘢痕體質(zhì)患者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練方法 (1)手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練:患者預(yù)約手術(shù)后,由視光科專(zhuān)科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行術(shù)前宣教,隨后帶其進(jìn)入手術(shù)室參觀手術(shù)環(huán)境,進(jìn)行手術(shù)床適應(yīng)性體驗(yàn)、手術(shù)體位擺放場(chǎng)景訓(xùn)練、術(shù)中配合和儀器適應(yīng)的場(chǎng)景訓(xùn)練等,同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。(2)固視訓(xùn)練:參照盧海燕等[4]的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法實(shí)施固視訓(xùn)練。課前制作健康教育視頻、建立微信群,將健康教育視頻上傳至微信群,由患者自行觀看學(xué)習(xí);術(shù)前由具有主管護(hù)師職稱(chēng)的責(zé)任護(hù)士在教學(xué)室對(duì)患者進(jìn)行課堂教學(xué),教學(xué)環(huán)節(jié)包括知識(shí)點(diǎn)整合、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)操作示范、患者實(shí)踐操作,授課教師對(duì)患者操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià),直至患者操作方法合格為止;課后要求患者在居家等待手術(shù)的3～5 d內(nèi)(從預(yù)約手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始至手術(shù)日)進(jìn)行左右眼交替固視訓(xùn)練,3次/d,每次左右眼交替各10組。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查工具:(1)一般資料調(diào)查表。自制一般資料調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包含年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)。(2)焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[5]。SAS用于評(píng)估個(gè)體的焦慮主觀感受,包含正向條目和反向條目,共20個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)計(jì)分,標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25,標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為存在焦慮,分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重,其中50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。(3)護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表。自制護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表,量表內(nèi)容包含患者術(shù)前宣教知識(shí)需求(6個(gè)條目)、患者實(shí)際獲得的術(shù)前知識(shí)(6個(gè)條目)、護(hù)士宣教技巧及效果(12個(gè)條目)3個(gè)維度共24個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)計(jì)分,總分24～120分,分?jǐn)?shù)越高表明術(shù)前宣教質(zhì)量越好。前期采用該量表對(duì)30例SMILE患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,4周后再對(duì)其中20例患者進(jìn)行重測(cè),計(jì)算得出量表的Cronbach α系數(shù)為0.872,重測(cè)信度為0.889;經(jīng)專(zhuān)家評(píng)價(jià),量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.850。(4)患者固視訓(xùn)練依從性量表。自制固視訓(xùn)練依從性量表,量表內(nèi)容包含固視訓(xùn)練依從(4個(gè)條目)、主動(dòng)訓(xùn)練依從(3個(gè)條目)和訓(xùn)練監(jiān)督依從(3個(gè)條目)3個(gè)維度共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)計(jì)分,總分10～40分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明訓(xùn)練依從性越好。前期采用該量表對(duì)30例SMILE患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,4周后對(duì)其中20例患者進(jìn)行重測(cè),計(jì)算得出問(wèn)卷Cronbach α系數(shù)為0.841,重測(cè)信度為0.875;經(jīng)專(zhuān)家評(píng)價(jià),量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.863。

1.3.2 資料收集方法:手術(shù)日上午征得患者同意,在使用PENTACAM眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OCULUS公司)檢測(cè)固視能力后,由2名經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查員向患者詳細(xì)解釋本次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容、問(wèn)卷填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)后發(fā)放問(wèn)卷,由患者自行填寫(xiě),不能自行填寫(xiě)者由調(diào)查員逐條講解后代填,問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)回收。最小樣本量為條目數(shù)最多量表總條目數(shù)的5～10倍,同時(shí)考慮20%無(wú)效問(wèn)卷,需要納入最小樣本量為125～500例。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷400份,最終回收384份有效問(wèn)卷,問(wèn)卷回收有效率為96%,樣本量符合上述要求。

1.4 患者固視能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用PENTACAM眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OCULUS公司)于手術(shù)日上午對(duì)患者的固視能力進(jìn)行檢測(cè)。能按要求一次性完成檢查,成像質(zhì)量達(dá)標(biāo)者為固視能力好;兩次及兩次以上完成檢查,成像質(zhì)量達(dá)標(biāo)者為固視能力差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Spearman秩相關(guān)分析固視能力與各量表評(píng)分之間的相關(guān)性;采用Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 384例SMILE患者中,男性158例(41.15%)、女性226例(58.85%),年齡19～37(27.99±5.50)歲;文化程度為高中及以下137例(35.68%),大專(zhuān)及以上247(64.32%);已婚144例(37.50%),未婚240例(62.50%);工作狀態(tài)為在職182例(47.40%),非在職202例(52.60%);訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)3～4 d共161例(41.93%),5 d共223例(58.07%)。

2.2 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后的固視能力 384例SMILE患者在術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后,固視能力好者343例(89.32%),固視能力差者41例(10.68%)。

2.3 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力影響因素的單因素分析 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力好與固視能力差的患者的婚姻狀況、工作狀態(tài)、訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、SAS評(píng)分、護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評(píng)分、固視訓(xùn)練依從性量表評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.4 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力與各量表評(píng)分之間的相關(guān)性 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力與SAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.250,P<0.001),與護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評(píng)分、患者固視訓(xùn)練依從性量表評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.340,P<0.001;rs=0.301,P<0.001)。

2.5 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力影響因素的多因素分析 以SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力為因變量(差=1,好=2),以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(婚姻狀況、工作狀態(tài)、訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、SAS評(píng)分、護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評(píng)分、患者固視訓(xùn)練依從性量表評(píng)分)為自變量(自變量賦值見(jiàn)表2)進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、SAS評(píng)分、護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評(píng)分、患者固視訓(xùn)練依從性量表評(píng)分是SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后的固視能力情況 SMILE是利用VisuMax屈光手術(shù)系統(tǒng)治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)方式,手術(shù)過(guò)程中需要患者保持頭位、眼球相對(duì)靜止,眼球固視,若眼球固視能力差可導(dǎo)致術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)脫落或尖銳儀器誤傷角膜[6-7]。有研究顯示,手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練有助于改善眼科手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激水平和焦慮等心理狀態(tài)[8],術(shù)前眼位訓(xùn)練能提高眼科手術(shù)患者術(shù)中眼球固視能力,減少術(shù)中眼位調(diào)整次數(shù),降低術(shù)中損傷發(fā)生率[9]。臨床上,一般在手術(shù)過(guò)程中才評(píng)估手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練和固視訓(xùn)練的效果,而目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)告SMILE患者術(shù)前固視能力情況。本研究對(duì)SMILE患者實(shí)施術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容包括手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練、固視訓(xùn)練等,并于手術(shù)日上午對(duì)患者的固視能力進(jìn)行檢測(cè),即可根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練干預(yù),對(duì)提高患者術(shù)中固視能力具有積極的作用。本研究結(jié)果顯示,384例SMILE患者中,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后有343例患者固視能力好,占89.32%,表明術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練可以提高SMILE患者的固視能力;但是仍有41例(10.68%)患者固視能力差,經(jīng)強(qiáng)化訓(xùn)練后,41例患者中有39例(95.12%)術(shù)中固視能力好。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視SMILE患者的術(shù)前固視能力檢測(cè),對(duì)固視能力差者加以干預(yù),進(jìn)一步提高患者術(shù)中固視能力,以保證手術(shù)質(zhì)量。

3.2 SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力的影響因素

3.2.1 訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng):本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)是SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力的獨(dú)立影響因素(P<0.05),訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng),SMILE患者術(shù)前固視能力越好。SMILE術(shù)前需用藥3～5 d,根據(jù)用藥情況確定手術(shù)日期,手術(shù)等待時(shí)間越久,患者訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)固視訓(xùn)練內(nèi)容和技能掌握度越高,因而固視能力越好。這提示護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注預(yù)約后第3、4天手術(shù)患者的固視能力情況,必要時(shí)實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)。

3.2.2 焦慮情緒:本研究結(jié)果顯示,SAS評(píng)分與SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力呈負(fù)相關(guān),是患者術(shù)前固視能力的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。SMILE手術(shù)部位較為特殊,術(shù)中采用局部麻醉,患者處于清醒狀態(tài)?；颊吡私馍鲜銮闆r后可能出現(xiàn)焦慮癥狀,從而影響固視訓(xùn)練行為,導(dǎo)致固視能力差。這提示護(hù)士應(yīng)在圍術(shù)期加強(qiáng)患者手術(shù)心理干預(yù)工作,指導(dǎo)并教會(huì)患者通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮癥狀,以促進(jìn)其固視能力的提高。

3.2.3 護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量:本研究結(jié)果顯示,護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評(píng)分與SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后固視能力呈正相關(guān),是患者術(shù)前固視能力的獨(dú)立影響因素(P<0.05),護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量越高患者的術(shù)前固視能力越好。術(shù)前宣教是指術(shù)前護(hù)士以宣教的方式,讓患者掌握術(shù)前準(zhǔn)備的多項(xiàng)知識(shí),是保證患者順利完成手術(shù)的重要護(hù)理內(nèi)容。這提示護(hù)士術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)宣教內(nèi)容,通過(guò)微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)工具,利用視頻、圖片、PPT課件等方式及時(shí)向患者進(jìn)行SMILE、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、固視訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)的宣教,并及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通,以保證術(shù)前宣教質(zhì)量和宣教效果。

3.2.4 患者固視訓(xùn)練依從性:本研究結(jié)果顯示,患者固視訓(xùn)練依從性量表評(píng)分與SMILE患者術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練后的固視能力呈正相關(guān),是患者術(shù)前固視能力的獨(dú)立影響因素(P<0.05),患者固視訓(xùn)練依從性越好術(shù)前固視能力越強(qiáng)。SMILE患者不需住院,需要居家進(jìn)行固視訓(xùn)練。我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn),對(duì)手術(shù)的認(rèn)知不足、對(duì)固視訓(xùn)練重視度不夠、訓(xùn)練主動(dòng)性低、未按要求訓(xùn)練等都會(huì)影響患者訓(xùn)練依從性。這提示護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)和術(shù)前訓(xùn)練的目的、意義、重要性和必要性等相關(guān)知識(shí)的掌握程度,根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的知識(shí)宣教,提高患者對(duì)手術(shù)知識(shí)的認(rèn)知度及重視度,以利于提高其訓(xùn)練依從性,從而提升其固視能力。

綜上所述,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練有利于改善SMILE患者的固視能力。訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)、焦慮水平越低、護(hù)士術(shù)前宣教質(zhì)量越高、患者固視訓(xùn)練依從性越高,患者固視能力越好。護(hù)士通過(guò)強(qiáng)化自身知識(shí)水平,完善術(shù)前宣教內(nèi)容和方法,提高術(shù)前宣教質(zhì)量,同時(shí)強(qiáng)化患者對(duì)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練重要性的認(rèn)知,加強(qiáng)心理干預(yù),改善患者焦慮情緒和固視訓(xùn)練依從性,可以提高患者的固視能力。