共享決策模式在健康教育領(lǐng)域中的適用性研究進(jìn)展

楊蕾 遲俊濤 顧桂芹

1煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科 264000；2煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院護(hù)理部 264000

隨著醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變，患者積極參與醫(yī)療護(hù)理決策的共享決策(SDM)模式越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注。該模式可視為一種新的教育模式，它倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)患共同參與臨床決策，醫(yī)護(hù)患雙方在信息共享的基礎(chǔ)上，充分考慮患者的決策喜好和價(jià)值觀，雙方充分討論診療中的決策選項(xiàng)，最終達(dá)成決策一致〔1-2〕。經(jīng)過(guò)多年的科研實(shí)踐，SDM在西方國(guó)家的發(fā)展已相對(duì)成熟，在改善患者的健康結(jié)局，提高患者的依從性和治療滿意度等方面取得了滿意效果〔3-4〕。目前，國(guó)外搭建了較為完善的SDM理論體系，設(shè)計(jì)出應(yīng)用于臨床的規(guī)范流程和輔助工具，更圍繞著SDM建立起了配套法律及政策。我國(guó)對(duì)SDM的研究和應(yīng)用起步較晚，現(xiàn)仍處于理論借鑒和局部應(yīng)用階段〔5〕。因此，本文就SDM模式的概念、理論框架、SDM模式的優(yōu)勢(shì)以及應(yīng)用過(guò)程面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行綜述。

1 SDM概念

1.1 定義

1982年，SDM理念由美國(guó)生命倫理委員會(huì)〔6〕正式提出。其界定“shared decision-making”的含義為：醫(yī)護(hù)人員要善于傾聽(tīng)病人的需要，尊重其選擇偏好，病人也要積極參與決策，清晰表達(dá)自己的想法，共同尋求治療共識(shí)，即利用已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)患雙方共同參與，選出患者認(rèn)可的最佳治療護(hù)理方案。1998年，趙明杰將SDM首次引入國(guó)內(nèi)后，“shared decision-making”這一概念被翻譯成：“共同決策”或“SDM”。這兩個(gè)名詞意思相近但有差別，結(jié)合國(guó)際研究現(xiàn)狀和當(dāng)前實(shí)際，將SDM翻譯為“SDM”更為貼切〔5〕。SDM的四個(gè)基本特征〔7〕為：①至少有兩人參與，其中包括醫(yī)護(hù)人員和患者；②雙方要做到信息共享；③雙方針對(duì)醫(yī)療護(hù)理方案，充分討論決策偏好；④雙方最終達(dá)成一致的決定。

1.2 SDM的理論體系

隨著SDM理念的不斷發(fā)展，國(guó)外學(xué)者為推動(dòng)其在醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)施，提出了多種理論模式，如渥太華決策支持框架(ODSF)、共享治療決策模式、SDM三部模式、跨專(zhuān)業(yè)SDM模式，SDM輔導(dǎo)框架以及SDM3Circle模式等。其中ODSF是迄今為止覆蓋范圍最廣、最具影響力的SDM理論框架，已被廣泛應(yīng)用于健康領(lǐng)域〔8〕。ODSF是1998年由加拿大渥太華大學(xué)O’Connor等首次提出，它基于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、決策分析和自我效能等概念，為方便SDM的實(shí)施提供了流程框架〔9〕。該框架的三大核心要素為決策需求、決策支持和決策結(jié)果。該框架指出決策支持應(yīng)按以下三個(gè)步驟實(shí)施：①評(píng)估患者的決策需求：醫(yī)護(hù)人員介紹目前的臨床情況，了解患者的價(jià)值觀和決策偏好，從而提取出患者的決策需求；②醫(yī)護(hù)為患者提供決策支持：根據(jù)患者的需求，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供決策支持；③評(píng)估決策結(jié)局：不過(guò)度干涉患者，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者共同做出最佳選擇，且這些選擇充分符合患者的偏好和價(jià)值觀?？傊?，就是達(dá)到Mark所說(shuō)的“醫(yī)患相互適應(yīng)”〔10〕。

2 SDM模式的優(yōu)勢(shì)

SDM模式在臨床應(yīng)用過(guò)程中顯示出諸多優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)外的研究應(yīng)用領(lǐng)域逐漸增多，涉及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等多個(gè)臨床學(xué)科，尤其在腫瘤〔11〕、心血管〔12〕、慢性病〔13〕等領(lǐng)域取得了較好效果。

2.1 醫(yī)患雙方信息共享有助于提高患者的疾病知曉度

SDM的基本特征之一“雙方做到信息共享”，促使醫(yī)護(hù)人員將自己掌握的有關(guān)疾病類(lèi)型、疾病預(yù)后、疾病健康知識(shí)等信息充分分享給患者，從而提高患者對(duì)自身疾病的知曉程度，保障健康教育的效果。

與常規(guī)護(hù)理教育相比，SDM模式教育可提高患者對(duì)疾病的知曉度已被充分證實(shí)〔13〕。Anderson-Wurf等〔14〕一項(xiàng)前瞻性研究指出，對(duì)退休村社區(qū)居民進(jìn)行教育和SDM，能夠使居民在預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松的知識(shí)和認(rèn)識(shí)上有顯著提高。Dowd〔15〕在小兒急診護(hù)理中應(yīng)用SDM，提高了父母對(duì)小兒疾病知識(shí)的知曉度和對(duì)醫(yī)護(hù)的信任程度。

2.2 鼓勵(lì)患者參與決策有助于醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化臨床決策，有助于提高患者自我管理能力

在臨床實(shí)踐中，許多慢性病患者“久病成醫(yī)”，他們最了解自己，某種程度上說(shuō)，這些患者也是醫(yī)護(hù)人員的“老師”。 在SDM模式中，患者可以參與臨床決策，將自己掌握的疾病信息反饋給醫(yī)護(hù)人員，從而幫助醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化臨床決策，因地制宜、因材施教，為患者制定個(gè)體化教育方案。

慢性病患者每天都面臨影響其疾病過(guò)程的決策，譬如：一位糖尿病患者從清晨起床就面臨著決策：早餐吃什么？餐后何時(shí)運(yùn)動(dòng)效果好？哪種運(yùn)動(dòng)更適合自己？等等。因此，慢性病患者離不開(kāi)決策指導(dǎo)，在健康教育中應(yīng)用SDM對(duì)于慢性病患者尤為重要。多項(xiàng)研究〔16-18〕指出SDM與慢性病護(hù)理尤為相關(guān)，SDM可增強(qiáng)患者的自我管理和自我效能。而在慢性病護(hù)理中，患者自我管理是不可避免的，自我效能是患者達(dá)到特定目標(biāo)的信心程度，被視為慢性病有效自我管理的先決條件。Jull等〔19〕以O(shè)DSF為基礎(chǔ)對(duì)成人Ⅰ型糖尿病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，歸納出患者的6大決策需求，指出Ⅰ型糖尿病患者需要參與決策的機(jī)會(huì)，使用SDM方法對(duì)Ⅰ型糖尿病患者自我管理有益。劉梅等〔20〕選取102例門(mén)診老年高血壓患者，運(yùn)用醫(yī)護(hù)患SDM模式進(jìn)行干預(yù)性研究，指出醫(yī)護(hù)患SDM能顯著提高門(mén)診老年高血壓患者的自我效能。陳化、劉俊榮〔21〕指出醫(yī)護(hù)患走向SDM，臨床決策打破“一元權(quán)威”，從一元到多元是慢性病患者自我管理教育的關(guān)鍵。

2.3 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后

SDM模式倡導(dǎo)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，為患者提供的決策支持更有據(jù)可依，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。Balneaves等〔22〕為幫助癌癥患者在使用輔助藥物時(shí)獲得足夠的信息和決策支持，提出了輔助藥物教育與成果計(jì)劃(CAMEO)，該計(jì)劃基于SDM理論和渥太華支持框架而制定，將輔助藥物(CM)證據(jù)轉(zhuǎn)化為常規(guī)護(hù)理，從而將輔助藥物治療安全地納入護(hù)理工作中。Body等〔23〕對(duì)急診入院的胸痛患者進(jìn)行干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)患運(yùn)用SDM共同制定護(hù)理計(jì)劃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的出院率比對(duì)照組出院率提高了18%，減少了患者過(guò)度醫(yī)療行為。Robinski等〔24〕調(diào)查來(lái)自德國(guó)的780位慢性病腎病患者，將患者分為血液透析(HD)組和腹膜透析(PD)組，應(yīng)用SDM調(diào)查表——德語(yǔ)版(SDM-QG)對(duì)兩組患者的SDM進(jìn)行回顧性評(píng)估，得出結(jié)論：SDM可以提高透析患者的生活質(zhì)量和依從性。楊惠〔25〕在乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉中應(yīng)用SDM模式，觀察對(duì)比兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月患肢功能障礙評(píng)分，指出SDM模式可減輕乳腺癌患者術(shù)后的肢體功能障礙。袁甜等〔26〕選取328例胸腰椎骨折圍手術(shù)期患者，實(shí)施SDM護(hù)理組術(shù)后康復(fù)效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

2.4 重視患者的價(jià)值觀和決策偏好有助于提高患者滿意度，重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系

國(guó)內(nèi)外學(xué)者將SDM模式應(yīng)用于護(hù)理教育領(lǐng)域，均提高了患者的依從性和滿意度。Berger-H?ger等〔28〕在SDM框架下制定了針對(duì)乳腺癌患者的護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出由護(hù)士主導(dǎo)的腫瘤學(xué)決策指導(dǎo)是可行，并受到了護(hù)士和患者的共同贊賞。李彥等〔28〕將SDM模式應(yīng)用于接受胰島素治療的2型糖尿病患者的個(gè)體化管理中，得出結(jié)論，基于SDM的個(gè)體化管理模式可幫助接受胰島素治療的2型糖尿病患者優(yōu)化血糖管理，并且提高了患者的滿意度。

改善醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)下的熱點(diǎn)問(wèn)題，SDM模式可以通過(guò)減少醫(yī)患主體間的差異〔29〕來(lái)增加醫(yī)患雙方的相互信任，為密切醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造有利條件〔30〕。另外，患者參與決策還有助于患者了解醫(yī)護(hù)人員、了解衛(wèi)生管理系統(tǒng)，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，減少醫(yī)患糾紛，使醫(yī)患關(guān)系得以重新構(gòu)建〔31〕。

3 SDM面臨的挑戰(zhàn)

盡管SDM在國(guó)外的發(fā)展已經(jīng)較為成熟，但在我國(guó)的起步較晚，相關(guān)的護(hù)理研究仍處于理論探索和局部應(yīng)用階段，在應(yīng)用過(guò)程中還面臨著諸多問(wèn)題，受到多方面的影響和制約。

3.1 醫(yī)者方面

醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通技能、對(duì)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用能力以及醫(yī)護(hù)人員的參與意愿、甚至醫(yī)護(hù)人員自身的態(tài)度和價(jià)值觀等諸多因素均影響著SDM的實(shí)施。一個(gè)對(duì)共同決策和循證實(shí)踐有知識(shí)、技能和積極態(tài)度的護(hù)士才能夠促進(jìn)SDM的臨床應(yīng)用〔32〕。但臨床缺乏這樣的人才，這是未來(lái)護(hù)士培養(yǎng)和培訓(xùn)的方向。Warzyniec等〔33〕為腫瘤科護(hù)士開(kāi)展了在線SDM教育，指出基于網(wǎng)絡(luò)的一小時(shí)SDM教育是可以被護(hù)士接受的，并且SDM在線教育對(duì)護(hù)士的自我認(rèn)知、態(tài)度、適應(yīng)性和溝通技巧都有積極影響。Durand等〔34〕在美國(guó)、荷蘭、加拿大及英國(guó)開(kāi)展國(guó)際在線調(diào)查，評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)課程中SDM的知識(shí)和態(tài)度，意在全球醫(yī)學(xué)教育中納入SDM特定課程。我國(guó)尚未有SDM培訓(xùn)的相關(guān)研究，健康教育學(xué)者可以國(guó)外研究為啟示，開(kāi)發(fā)出針對(duì)國(guó)內(nèi)護(hù)士的醫(yī)學(xué)教育SDM課程，以幫助SDM模式嵌入常規(guī)護(hù)理工作中。

3.2 患者方面

患者的特質(zhì)(包括性別、年齡、病程、受教育程度等基本信息)、患者的參與意愿、患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度以及患者的家庭因素均影響患者在SDM過(guò)程中的表現(xiàn)。值得注意的是，在中國(guó)傳統(tǒng)文化背景下，家庭是中國(guó)社會(huì)的基本單位〔35〕，家庭在醫(yī)療決策中處于重要位置，當(dāng)面對(duì)決策時(shí)患者很容易受到家人和朋友的影響，甚至有些患者直接把決策交由家人或朋友制定〔36〕。因此患者不是自己一個(gè)人，在SDM的應(yīng)用過(guò)程中，患方的家庭因素不容忽視。張冰冰等〔35〕應(yīng)用SDM協(xié)助接受長(zhǎng)期機(jī)械通氣的ICU病人的家屬進(jìn)行決策，降低了患者家屬的焦慮程度。成忠莎等〔36〕引導(dǎo)人工心臟瓣膜置換病人家屬參與治療決策，也取得了滿意效果。但現(xiàn)階段SDM關(guān)注的患方主體主要集中在患者本身，關(guān)注患者家屬的研究較少，是今后研究的方向。

3.3 社會(huì)方面

社會(huì)方面包括政策背景、醫(yī)院文化等。一種健康模式的實(shí)施離不開(kāi)政策的支持和引導(dǎo)，但我國(guó)目前還未建立健全SDM相關(guān)的法律政策。SDM的實(shí)施也離不開(kāi)醫(yī)院文化的支撐，只有醫(yī)院在文化上高度認(rèn)同，基于SDM的健康教育模式才能順利實(shí)施。

3.4 組織方面

組織方面包括醫(yī)院的規(guī)模、人力資源配置、組織氣氛等。目前，我國(guó)護(hù)理人力資源配置相對(duì)不足〔37〕，SDM實(shí)施過(guò)程又比較耗時(shí)，護(hù)士可能沒(méi)有足夠時(shí)間去實(shí)施SDM。

4 總結(jié)與討論

隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)研究的深入發(fā)展，傳統(tǒng)的告知式的教育模式顯然已不能適應(yīng)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及當(dāng)下越來(lái)越復(fù)雜的疾病譜系。在這種形勢(shì)下，SDM模式似乎才是解決這些問(wèn)題的有效途徑。醫(yī)護(hù)患雙方只有利用SDM模式充分溝通，深入探討，找到最佳解決方案，才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床應(yīng)用，解決更多的醫(yī)學(xué)難題。

綜上所述，SDM模式是一種有效、有價(jià)值的護(hù)理干預(yù)模式，它可以應(yīng)用在多種臨床學(xué)科和多種疾病人群的健康教育中。相較于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，它的優(yōu)勢(shì)明顯，它可以提高患者對(duì)治療的依從性、滿意度和患者的生活質(zhì)量和自我效能，它推翻了教育領(lǐng)域里常見(jiàn)的醫(yī)護(hù)家長(zhǎng)作風(fēng)，為患者參與臨床決策提供了理論與方法支持，為重構(gòu)健康和諧的醫(yī)患關(guān)系添磚加瓦。但值得注意的是，SDM模式在國(guó)外的研究已趨于成熟，但它在國(guó)內(nèi)尚屬年輕的研究方向，缺乏符合我國(guó)本土教育背景的SDM理論框架。另外，國(guó)內(nèi)關(guān)于SDM的護(hù)理文獻(xiàn)以綜述報(bào)道類(lèi)為主，研究性文章較少，SDM模式未被廣泛推廣到護(hù)理健康教育領(lǐng)域中。并且SDM在應(yīng)用的過(guò)程中會(huì)受到來(lái)自醫(yī)生、患方、社會(huì)和組織等多方面的影響，健康教育者還面臨患者不信任醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)患之間專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能不對(duì)等諸多問(wèn)題。鑒于SDM的適用性及實(shí)用性，我國(guó)健康教育人士可以SDM在國(guó)內(nèi)實(shí)踐之基石，解決人才短缺、文化不認(rèn)同等不利因素，構(gòu)建起符合我國(guó)國(guó)情的SDM理論體系，探索其在健康教育領(lǐng)域的更廣泛應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突