電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置系統(tǒng)在PICC 導(dǎo)管尖端定位中的應(yīng)用

趙丹，馬曉麗，馬敏杰，王小蘭，馬國婧，李翻翻，王盼盼，岳勤

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 胸外科，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管過程中，準(zhǔn)確的導(dǎo)管尖端位置在導(dǎo)管的安全使用中至關(guān)重要。PICC尖端應(yīng)置于上腔靜脈中下1/3 處，靠近上腔靜脈與右心房入口交界處為最佳位置[1]。X 線定位法被視為PICC 尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但是在增加經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本的同時(shí)加大射線輻射的風(fēng)險(xiǎn)[3]。心電圖引導(dǎo)PICC 尖端定位技術(shù)通過觀察置管過程中心電圖上P 波的特征性變化來判斷導(dǎo)管尖端的位置[4]，也廣泛應(yīng)用于臨床。但心電圖的判斷與護(hù)士資歷、工作經(jīng)驗(yàn)、心電圖相關(guān)理論知識(shí)的掌握存在密切聯(lián)系[5]。為了彌補(bǔ)現(xiàn)有定位方法的不足，降低PICC 尖端定位的難度，提高PICC 一次性穿刺成功率，本研究引入電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置系統(tǒng)進(jìn)行PICC 尖端定位，利用磁導(dǎo)航原理具備成本低、操作簡(jiǎn)便、無放射性損傷的優(yōu)勢(shì)，可避免上述弊端?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置系統(tǒng)介紹

1.1 原理利用電磁感應(yīng)的原理，將電磁感應(yīng)導(dǎo)航系統(tǒng)PICC 定位裝置固定在皮膚表面，探測(cè)置入血管的金屬導(dǎo)絲的位置，通過探測(cè)結(jié)果判斷體內(nèi)導(dǎo)管的位置[6]。

1.2 運(yùn)行環(huán)境避開雷雨天氣；操作過程中，操作間禁止接打電話。

1.3 材料與構(gòu)成本裝置以型號(hào)：GP-POINTER，大?。?2.0 cm×4.0 cm×2.2 cm 的電磁感應(yīng)器為主機(jī)；感應(yīng)探頭前端連接金屬固定翼制作而成。組成部分包括：開關(guān)，指示燈，USB 充電口，電磁感應(yīng)手柄，電磁感應(yīng)頭，固定翼，其中外觀（手柄、感應(yīng)）可變換，如圖1 所示。

2 電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對(duì)象選取我院胸外科2022 年2-6 月住院需進(jìn)行PICC 置管的患者，告知2 種不同的導(dǎo)管尖端定位方法?；颊呒凹覍偻獠⒆栽讣尤朐撗芯浚约{排標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)共納入120 例患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分成對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60），其中男性78 例，女性42 例，年齡21～75（55.2±11.8）歲。疾病類型：肺癌85 例、食管癌30 例、縱膈惡性腫物5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為惡性腫瘤，需進(jìn)行化療；（2）閱讀能力及理解能力正常；（3）同意置入PICC 并簽署知情同意書；（4）無靜脈血栓史，無血小板、血小板壓積、凝血酶原時(shí)間等相關(guān)凝血指標(biāo)異常。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）穿刺部位有靜脈炎或感染；（2）穿刺側(cè)肢體有骨折或畸形；（3）患者有嚴(yán)重的精神障礙或不愿意配合者；（4）孕婦；（5）體內(nèi)有金屬物件。觀察組和對(duì)照組均納入60 例患者作為研究對(duì)象，PICC 穿刺后進(jìn)行X 線檢查的研究過程中無一人失訪。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 應(yīng)用方法操作者由我院胸外科靜療?？谱o(hù)士完成，所有置管血管首選右側(cè)貴要靜脈，評(píng)估血管并測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的距離為預(yù)置管長(zhǎng)度。

2.2.1 觀察組 （1）穿刺前準(zhǔn)備:①使用固定翼將電磁感應(yīng)導(dǎo)航定位裝置固定在上腔靜脈中下1/3 處,靠近上腔靜脈與右心房入口交界的體表投影處，即右鎖骨中線與第三肋交界處的皮膚上[7]；②打開PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管套件包，將穿刺所需物品按順序放置，分別預(yù)沖中長(zhǎng)導(dǎo)管、肝素帽，觀察導(dǎo)管的完整性，并按摩前端瓣膜；③浸潤(rùn)導(dǎo)管外部，使導(dǎo)管充分浸泡于生理鹽水當(dāng)中；④扎止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈。（2）穿刺時(shí)：①穿刺時(shí)注意手眼合一，穿刺成功后一手取導(dǎo)絲置入穿刺針，穿刺針與導(dǎo)針架分離，松止血帶；②送導(dǎo)絲置入預(yù)期位置，電磁感應(yīng)導(dǎo)航定位裝置感應(yīng)到體內(nèi)金屬會(huì)使指示燈亮起，并發(fā)出“滴-滴-滴”報(bào)警聲，提示導(dǎo)管已到達(dá)預(yù)測(cè)位置，回撤導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，穿刺完成；③撤出穿刺鞘，保留導(dǎo)絲在原位、局部麻醉，利多卡因0.3～0.5 mL，解剖刀（或針頭）沿導(dǎo)絲擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲送入插管器（插管器和擴(kuò)張器），邊旋轉(zhuǎn)邊用力向前，使其完全進(jìn)入血管、開插管器的鎖扣，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器分別撤出，同時(shí)用指腹按壓血管。④將導(dǎo)管經(jīng)插管鞘緩慢、均勻的送入靜脈，置入PICC 到預(yù)定長(zhǎng)度。⑤撤出插管鞘，將其遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)，撕裂插管鞘、抽回血，再次確認(rèn)穿刺成功，脈沖式?jīng)_管、緩慢平直撤出導(dǎo)引鋼絲，輕壓穿刺點(diǎn)以保持導(dǎo)管位置。

2.2.2 對(duì)照組 按照2021 年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)修訂的“輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”[8]，在穿刺完成后超聲引導(dǎo)下檢驗(yàn)導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈。穿刺成功后所有研究對(duì)象均采用“金標(biāo)準(zhǔn)”X 線確定導(dǎo)管是否達(dá)到預(yù)定位置。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）一次性穿刺成功率：僅一次穿刺進(jìn)入目標(biāo)靜脈,即貴要靜脈。若導(dǎo)絲退至皮下二次探查穿刺為一次性穿刺失敗。一次性穿刺成功率（%）=每組一次性穿刺成功的患者數(shù)/該組PICC 置管患者的總數(shù)×100%。（2）尖端位置的準(zhǔn)確率：在穿刺的過程中，觀察組由操作者注意置管長(zhǎng)度和電磁感應(yīng)導(dǎo)航定位裝置感應(yīng)到體內(nèi)金屬的指示燈是否亮起并發(fā)出“滴-滴-滴”報(bào)警聲。對(duì)照組由助手護(hù)士協(xié)助用B 超判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈，以判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)走向。穿刺完成后24 h 內(nèi)胸部X 線片導(dǎo)管尖端定位在第6-第7 肋后肋（T6～T7）處（相當(dāng)于上腔靜脈中下段）為導(dǎo)管到位標(biāo)準(zhǔn)，過淺（＜T6）或過深（＞T8），或?qū)Ч茉诜巧锨混o脈處，均視為導(dǎo)管尖端異位[9]。尖端位置的準(zhǔn)確率（%）=每組導(dǎo)管尖端在上腔靜脈中下1/3 處患者數(shù)/該組PICC 置管的患者總數(shù)×100%。（3）置管原發(fā)性異位發(fā)生率:置管原發(fā)性異位是置管后24 h 內(nèi)X 線顯示導(dǎo)管不在上腔靜脈內(nèi)。置管原發(fā)性異位發(fā)生率（%）=每組導(dǎo)管不在上腔靜脈內(nèi)者數(shù)/該組PICC 置管患者的總數(shù)×100%。（4）穿刺時(shí)間（min），由專人計(jì)時(shí)，從用物準(zhǔn)備齊全開始計(jì)時(shí)至導(dǎo)管固定完成的時(shí)間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有原始資料核對(duì)后錄入Excel表，采用SPSS 26.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±S 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法計(jì)算。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組一次性穿刺成功率、尖端位置的準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，置管后原發(fā)性異位率、穿刺時(shí)間（min）少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

組別 n觀察組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)量P 60 60一次性穿刺成功率（例，%）60（100）51（85）-0.003#尖端位置的準(zhǔn)確率（例，%）60（100）52（87）-0.006#置管原發(fā)性異位率（例，%）0 6（10）-0.027#穿刺時(shí)間（images/BZ_33_1674_2919_1698_2956.png±S，min）26.18±3.09 29.37±7.81 t=2.938 0.004

4 討論

4.1 電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置系統(tǒng)提升PICC置管一次性穿刺成功率，保護(hù)血管內(nèi)膜和靜脈瓣免受損傷本研究結(jié)果顯示觀察組使用電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，提高一次性穿刺成功率，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一次性穿刺成功率與操作者的固有經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。但是本研究中所有研究對(duì)象均有同一靜療小組成員穿刺。使用電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置在用物準(zhǔn)備過程中，將其探頭固定在右鎖骨中線與第3 肋交界處的皮膚上，后建立無菌區(qū)域。該裝置在導(dǎo)管進(jìn)入可感應(yīng)的范圍時(shí)提醒操作者，避免了導(dǎo)絲退至皮下再行二次穿刺。對(duì)照組使用B 超定位在置管中判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈，僅判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的走向，探測(cè)PICC導(dǎo)管尖端位置受無菌區(qū)域的限制。PICC 導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性決定管道使用的安全性，置管完成后調(diào)整導(dǎo)管位置增加了機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置可提升一次性穿刺成功率，同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)膜免受機(jī)械性摩擦提供了理論支持。

4.2 電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置提高PICC導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率, 降低PICC 導(dǎo)管尖端定位的難度 本研究結(jié)果顯示觀察組尖端位置的準(zhǔn)確率高于對(duì)照組（P＜0.05）。PICC 尖端應(yīng)置于上腔靜脈中下1/3 處，靠近上腔靜脈與右心房入口交界處為最佳位置[10]。心電圖的定位通過判斷P 波的特征性變化確定導(dǎo)管尖端是否到達(dá)最佳位置，此法與操作者心電圖的解讀能力、工作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，增加誤判的可能性。在PICC 穿刺前，將電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置固定在右鎖骨中線與第3 肋交界處，當(dāng)導(dǎo)管置入血管預(yù)期位置后，電磁感應(yīng)導(dǎo)航定位裝置感應(yīng)到體內(nèi)金屬會(huì)亮起指示燈，并發(fā)出“滴-滴-滴”報(bào)警聲，提示導(dǎo)管已到達(dá)預(yù)期位置。該裝置與心電圖引導(dǎo)下PICC 穿刺的比較，操作更加簡(jiǎn)便，不僅提高了導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性，而且降低了導(dǎo)管尖端位置的判斷難度。后期對(duì)照組PICC 導(dǎo)管尖端位置根據(jù)病情需要及患者意愿進(jìn)行不同程度的調(diào)整。

4.3 電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置實(shí)時(shí)定位可降低置管后原發(fā)性導(dǎo)管異位率本研究觀察組中無一例發(fā)生置管后原發(fā)性異位，對(duì)照組的置管后原發(fā)性異位率為10%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置管后原發(fā)性異位，置管完成后24 h 內(nèi)通過X 線顯示導(dǎo)管不在第6～第7 肋后肋（T6～7）處，該裝置在穿刺過程中，通過觀察導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度和報(bào)警裝置的提示，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管是否異位，降低置管原發(fā)性異位率。但是B 超是在穿刺完成后確定導(dǎo)管尖端位置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，會(huì)增加導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)。

4.4 電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置在PICC尖端定位中可縮短置管時(shí)間提高PICC 置管工作效率 在電磁感應(yīng)導(dǎo)航裝置的輔助下，穿刺過程中實(shí)時(shí)定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免由于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足而判斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致二次置管。觀察組一次性穿刺成功率、尖端位置的準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，置管后原發(fā)性異位率、穿刺時(shí)間少于對(duì)照組，從而提高了患者PICC 置管工作效率。這不僅降低了臨床護(hù)理工作中的時(shí)間成本，而且具有便于攜帶、成本低的優(yōu)勢(shì)，為患者降低了PICC 置管的經(jīng)濟(jì)成本。

[致謝] 感謝胸外科靜療小組對(duì)此項(xiàng)研究的大力支持，感謝周灝薇老師對(duì)本文數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的審核！