剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型的構(gòu)建

張曉嵐，蘇小花，張敬

（空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，陜西 西安 710038）

為落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略、保持人力資源稟賦優(yōu)勢，我國政府陸續(xù)出臺了“二孩政策”和“三孩政策”，大力提倡適齡婚育、優(yōu)生優(yōu)育[1]。但由于丁克不婚思想流行、養(yǎng)育子女成本過高，以及懷孕、生育過程對女性身體造成損害等原因，我國適齡女性生育意愿更傾向于少生育或不生育[2]，導致生育率逐年降低[3]。其中，由于圍生期孕婦生理心理變化和分娩過程機體損傷而導致的，以記憶力下降、思維能力降低、注意力難以集中、閱讀困難等為主要表現(xiàn)的孕婦認知功能障礙近年來逐漸得到重視[4]。有研究顯示，孕婦認知功能障礙的發(fā)生率高達36.7%[5]，早期發(fā)現(xiàn)孕婦認知功能障礙的風險因素，并進行針對性護理和干預，有助于降低孕婦認知受損程度，促進身體機能的恢復。目前，對于孕婦認知功能障礙的研究多為針對自然分娩孕婦的研究和針對自然分娩、剖宮產(chǎn)孕婦的混合研究[6-7]，尚無剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型的研究報道。故本研究擬調(diào)查剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙的影響因素，建立風險預測模型，并對模型的科學性和實用性進行評價，以期為剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險的早發(fā)現(xiàn)、早干預提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1認知功能障礙評定方法 根據(jù)指南建議，同時滿足下列3 個條件可評定為認知功能障礙[9-10]：（1）主訴或家屬反映有記憶力減退、認知功能下降等癥狀；（2）經(jīng)蒙特利爾量表評估有輕度認知功能障礙，即文化程度為文盲者量表總分≤13 分，文化程度為小學者量表總分≤19 分，文化程度為初中及以上者量表總分≤24 分[9]；（3）經(jīng)臨床癡呆評定量表評估排除癡呆，即量表總分為0 分[11]。

1.2.2 資料收集方法 基于文獻[7，12-16]回顧編制產(chǎn)后認知功能障礙相關因素調(diào)查工具，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、文化程度、家庭人均月收入、手術(shù)時間、麻醉方式、孕次、產(chǎn)次、是否有剖宮產(chǎn)史、是否為順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、是否為急診剖宮產(chǎn)、是否為胎位異常、是否為前置胎盤、是否有胎膜早破、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、是否為巨大胎兒、是否有產(chǎn)后母嬰分離、是否有焦慮/抑郁（通過醫(yī)院焦慮抑郁量表評估）、是否有睡眠障礙（通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估）、是否有妊娠期高血壓疾病、是否有妊娠合并糖尿病、是否有高血脂、既往是否吸煙、既往是否酗酒。正式調(diào)查開始前，對調(diào)查員進行培訓，要求其熟練掌握相關評定工具使用方法，孕婦剖宮產(chǎn)后12 h 內(nèi)，由調(diào)查員采用產(chǎn)后認知功能障礙相關因素調(diào)查工具進行資料收集，孕婦出院當天，由調(diào)查員對孕婦認知功能進行評估。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 和R 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。采用R 軟件rms 程序包構(gòu)建列線圖預測模型，采用pROC 包建立受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估模型的區(qū)分度，采用rms 包建立校準曲線，評估模型的準確度，采用rmda 包建立決策曲線，評估模型的臨床凈收益[17]。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙的單因素分析212例剖宮產(chǎn)孕婦中，有68 例發(fā)生認知功能障礙，認知功能障礙發(fā)生率為32.1%。將剖宮產(chǎn)孕婦分為認知功能障礙組（n=68）和無認知功能障礙組（n=144）。單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、家庭人均月收入、孕次、產(chǎn)次、是否有剖宮產(chǎn)史、是否為急診剖宮產(chǎn)、是否為胎位異常、是否為前置胎盤、是否有胎膜早破、麻醉方式、手術(shù)時間、是否為巨大胎兒、是否有產(chǎn)后母嬰分離、是否有高血脂、既往是否吸煙、既往是否酗酒發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不同年齡、是否為順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、是否有焦慮/抑郁、是否有睡眠障礙、是否有妊娠期高血壓疾病、是否有妊娠合并糖尿病的剖宮產(chǎn)孕婦，其認知功能障礙發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

無認知功能障礙組（n=144）認知功能障礙組（n=68）項目 χ2 P年齡（歲）≤35＞35是否為順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)6.828 0.009 125（86.8）19（13.2）49（72.1）19（27.9）6.524 0.011否是80（55.6）64（44.4）25（36.8）43（63.2）術(shù)中失血量（mL）≤500＞500術(shù)后鎮(zhèn)痛時間（h）≤24 24～28是否有焦慮/抑郁8.923 0.003 106（73.6）38（26.4）36（52.9）32（47.1）10.152 0.001 31（21.5）113（78.5）29（42.6）39（57.4）8.178 0.004否是112（77.8）32（22.2）40（58.8）28（41.2）是否有睡眠障礙4.137 0.042否是85（59.0）59（41.0）30（44.1）38（55.9）是否有妊娠期高血壓疾病7.446 0.006否是133（92.4）11（7.6）54（79.4）14（20.6）是否有妊娠合并糖尿病7.829 0.005否是132（91.7）12（8.3）53（77.9）15（22.1）

2.2 剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙的二分類Logistic回歸分析 以是否發(fā)生認知功能障礙為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析有統(tǒng)計學意義的8 個變量為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：術(shù)后鎮(zhèn)痛時間是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的保護因素（OR=0.164，95%CI：0.071～0.377），順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) （OR=2.827，95%CI：1.344～5.946）、術(shù)中失血量（OR=3.947，95%CI：1.889～8.244）、焦慮/抑郁（OR=5.272，95%CI：2.301～12.077）、妊娠期高血壓疾?。∣R=5.475，95%CI：1.743～17.194）、妊娠合并糖尿病 （OR=10.111，95%CI：3.308～30.899）是危險因素。見表2。

項目常數(shù)是否為順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量術(shù)后鎮(zhèn)痛時間是否有焦慮/抑郁是否有妊娠期高血壓疾病是否有妊娠合并糖尿病回歸系數(shù)-1.627 1.039 1.373-1.811 1.662 1.700 2.314標準誤0.414 0.379 0.376 0.426 0.423 0.584 0.570 Wald χ2 15.488 7.505 13.345 18.060 15.450 8.479 16.476 P＜0.001 0.006＜0.001＜0.001＜0.001 0.004＜0.001 OR 0.196 2.827 3.947 0.164 5.272 5.475 10.111 95%CI-1.344～5.946 1.889～8.244 0.071～0.377 2.301～12.077 1.743～17.194 3.308～30.899

2.3 剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型的構(gòu)建基于二分類Logistic 回歸分析結(jié)果，可構(gòu)建剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測回歸方程為P=-1.627+1.039 是否為順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)+1.373 術(shù)中失血量-1.811 術(shù)后鎮(zhèn)痛時間+1.662 是否有焦慮/抑郁+1.700 是否有妊娠期高血壓疾病+2.314 是否有妊娠合并糖尿病。為實現(xiàn)模型的可視化，采用R 軟件rms 程序包繪制列線圖預測模型，見圖1。模型Hosmer-Lemeshow 檢驗：χ2=13.961（P=0.083＞0.05）。

2.4 剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型的驗證采用R 軟件pROC 包建立ROC 曲線，rms 包建立校準曲線，rmda 包建立決策曲線，對模型進行內(nèi)部驗證。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.800（95%CI：0.732～0.868），見圖2；校準曲線實際值與預測值間的平均絕對誤差為0.043，理想曲線和校正曲線基本吻合，見圖3；決策曲線風險閾值＞0.130 時，模型提供顯著的臨床凈收益，見圖4。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙的影響因素分析

3.1.1順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高 本研究結(jié)果顯示，順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的危險因素（OR=2.827），即順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高。究其原因，試產(chǎn)過程帶來的生理疼痛會導致炎性因子的釋放，造成中樞系統(tǒng)的損傷，從而導致孕婦發(fā)生認知功能障礙[18]。此外，試產(chǎn)失敗還會導致孕婦產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性情緒，而有研究表明，認知功能的改變能夠部分通過情緒變化解釋[19]。故對于順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕婦，在試產(chǎn)階段可探索應用無痛分娩方式，降低分娩疼痛對孕婦造成的機體損傷，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，醫(yī)護人員要做好心理疏導和安慰，緩解孕婦的心理不適和負性情緒。

3.1.2 術(shù)中失血量較多，認知功能障礙發(fā)生風險較高 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中失血量是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的危險因素（OR=3.947），即術(shù)中失血量較多，認知功能障礙發(fā)生風險較高。究其原因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于缺血、缺氧極為敏感[20]，故術(shù)中失血量大小對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供血、供氧狀態(tài)影響較大。有研究表明，術(shù)中失血量大和術(shù)中低血壓均會導致腦血流灌注不足，引發(fā)術(shù)后認知功能的下降[21]。故對于術(shù)中失血量較大的孕婦，術(shù)后一方面應密切關注血氣和血紅蛋白等指標，對癥處理；另一方面應加強膳食營養(yǎng)，促進孕婦認知功能和身體機能的恢復。

3.1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較短，認知功能障礙發(fā)生風險較高 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛災難化發(fā)生率高達57.14%[22]，故術(shù)后鎮(zhèn)痛是孕婦產(chǎn)后康復的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的保護因素（OR=0.164），即適當延長鎮(zhèn)痛時間可降低認知功能障礙發(fā)生風險。究其原因，剖宮產(chǎn)術(shù)后，孕婦會因腹部切口和子宮復舊收縮而產(chǎn)生強烈的疼痛感，而疼痛所產(chǎn)生的傷害性刺激會誘發(fā)高級神經(jīng)中樞的神經(jīng)炎癥，造成相應腦區(qū)神經(jīng)可塑性改變，從而導致孕婦認知功能受損[18]。故醫(yī)護人員要重視剖宮產(chǎn)孕婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛和疼痛護理，參考指南[23]建議，可采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，適當延長鎮(zhèn)痛時間，以降低術(shù)后疼痛對孕婦認知功能的影響。

3.1.4 有焦慮/抑郁的剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高 妊娠期、圍生期是女性心理及情緒波動較大的階段，妊娠期婦女焦慮/抑郁發(fā)生率高達16.6%[24]，圍生期婦女抑郁的發(fā)生率高達37.33%[25]。本研究結(jié)果顯示，焦慮/抑郁是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的危險因素（OR=5.272），即有焦慮/抑郁的剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高。究其原因，焦慮、抑郁等情緒障礙是認知障礙的前驅(qū)癥狀，存在抑郁癥狀會使認知障礙的風險升高2 倍[19]，還有證據(jù)顯示，抑郁情緒是妊娠期婦女記憶障礙的潛在危險因素[26]。故針對有焦慮/抑郁癥狀的孕婦，醫(yī)護人員要加強心理干預，癥狀嚴重者應及時尋求心理?？浦委?，降低焦慮/抑郁情緒對孕婦認知功能的影響。

3.1.5 有妊娠期高血壓疾病的剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高 妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，嚴重危害母嬰健康[27]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的危險因素（OR=5.475），即有妊娠期高血壓疾病的剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高。究其原因，慢性高血壓狀態(tài)會導致孕婦腦血管發(fā)生血管痙攣和內(nèi)皮細胞損傷等結(jié)構(gòu)性改變，造成腦組織血流動力學變化，腦細胞供血、供氧障礙，進而損害孕婦認知功能[14]。有研究表明，高血壓患者收縮壓每升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），認知功能障礙發(fā)生風險上升9%[28]。因此，醫(yī)護人員要做好妊娠期高血壓疾病的早期風險評估和預防，對于已有診斷指征的孕婦要控制病情進展，減輕高血壓對孕婦認知功能的損害。

3.1.6 妊娠合并糖尿病的剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙風險較高 妊娠合并糖尿病分為孕前已有糖尿?。ㄌ悄虿『喜⑷焉铮┖腿焉锲诔霈F(xiàn)糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。┑? 種情況[29]。本研究結(jié)果顯示，妊娠合并糖尿病是剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙的危險因素（OR=10.111），即妊娠合并糖尿病的剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生認知功能障礙風險更高。究其原因，妊娠合并糖尿病會導致孕婦腦組織長期處于高糖環(huán)境中，持續(xù)的高糖環(huán)境會破壞孕婦腦組織結(jié)構(gòu)和功能，影響腦細胞的代謝活動，造成孕婦認知功能的下降[30]。有研究表明，糖尿病患者認知功能障礙風險是正常人的2倍[31]。故對于妊娠合并糖尿病的孕婦，醫(yī)護人員要指導其做好孕期血糖的監(jiān)測和控制，降低高糖環(huán)境對其認知功能的損害。

3.2 剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型具有科學性本研究采用ROC 曲線評估模型的區(qū)分度，ROC 曲線下面積越接近1，說明模型的區(qū)分度越好，＞0.7 說明模型可接受[32]。結(jié)果顯示，AUC 為0.800，提示剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型具有良好的區(qū)分度。本研究采用校準曲線評估模型的準確度，理想曲線和校正曲線的匹配度越高說明模型準確度越好[33]。結(jié)果顯示，實際值與預測值間的平均絕對誤差為0.043，即理想曲線和校正曲線基本吻合，提示剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型具有良好的準確度。本研究以決策曲線評估模型的臨床凈收益，結(jié)果顯示，當認知功能障礙風險閾值＞0.130 時，模型提供顯著的臨床凈收益，提示剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型具有良好的臨床凈收益。綜上所述，剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型具有科學性。

3.3 剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型具有實用性本研究構(gòu)建的剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險預測模型，Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示，χ2=13.634（P=0.092＞0.05），提示模型擬合度較好。相比以往的公式類預測模型[34-35]，列線圖預測模型具有觀察更直觀、使用更便利的優(yōu)點。如圖1 所示，每個影響因素均有兩種評分狀態(tài)可能，最左端的評分狀態(tài)向“評分標準”軸作垂線對應評分為0 分，最右端的評分狀態(tài)向“評分標準”軸作垂線則對應不同評分，對于具體的剖宮產(chǎn)孕婦而言，所有影響因素的評分相加可得總分，并在“總分”軸上對應位置向“剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險”軸作垂線，最終可得剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險值。例如，1 例非順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（0 分），術(shù)中失血量＞500 mL （59 分），術(shù)后鎮(zhèn)痛時間≤24 h（78 分），無焦慮/抑郁（0 分），無妊娠期高血壓疾?。?分），有妊娠合并糖尿?。?00 分）的孕婦，其總分為0+59+78+0+0+100=237 分，對應的認知功能障礙風險為0.830，即該剖宮產(chǎn)孕婦認知功能障礙風險較高，醫(yī)護人員應及早進行針對性干預，降低其認知功能損害。

[致謝] 感謝空軍軍醫(yī)大學統(tǒng)計學教研室張浩老師對本研究統(tǒng)計學方法的指導