基于素質(zhì)洋蔥模型靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容體系的構(gòu)建

葛文杰，徐軍霞，儲(chǔ)愛琴，曹慶榮，潘雪麗，賈暢，陳彥

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.腫瘤化療科；c.護(hù)理部；d.老年醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001]

培養(yǎng)高質(zhì)量的靜脈治療?？谱o(hù)士，可有效解決患者靜脈輸液難題及并發(fā)癥，加快靜脈治療專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程,目前廣東、四川、北京等靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地自行設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容致使學(xué)員培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊[1]。規(guī)范化培養(yǎng)的師資團(tuán)隊(duì)善于運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法，可以更好地培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力，且在職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)態(tài)度、教學(xué)能力等方面得到一致好評(píng)，在專科護(hù)士培訓(xùn)中起著關(guān)鍵性的作用[2-3]。目前，?？谱o(hù)士師資培訓(xùn)主要集中手術(shù)室護(hù)理[4]、麻醉護(hù)理[2]，缺乏對(duì)靜療?？谱o(hù)士師資培訓(xùn)內(nèi)容的關(guān)注。素質(zhì)洋蔥模型由美國學(xué)者Boyatzis[5]首次提出，用來衡量員工的勝任力，因其結(jié)構(gòu)與洋蔥相似，由表及里，由外向內(nèi)，表層是員工應(yīng)具備的最基本的知識(shí)和技能，最里面及核心層面為員工的動(dòng)機(jī)和個(gè)性，中間層依次為自我認(rèn)知、社會(huì)角色、態(tài)度與價(jià)值觀。本研究以素質(zhì)洋蔥模型為理論框架，構(gòu)建靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容體系，以期為靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資同質(zhì)化、規(guī)范化培訓(xùn)開展提供參考意見。

1 研究方法

1.1 成立研究小組研究小組包括1 名主任護(hù)師從事醫(yī)院護(hù)理管理工作；1 名副主任護(hù)師擔(dān)任院內(nèi)靜脈治療?？菩〗M組長工作；2 名主管護(hù)師，承擔(dān)院內(nèi)靜脈治療?？婆R床實(shí)踐和教學(xué)工作；1 名護(hù)理研究生（研究方向?yàn)樽o(hù)理教育），共5 名成員，其主要任務(wù)是負(fù)責(zé)靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)條目池的構(gòu)建、函詢專家的篩選、專家函詢問卷編制、發(fā)放和回收，專家意見的匯總及反饋，修訂指標(biāo)，并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿（1）理論分析：研究小組對(duì)素質(zhì)洋蔥模型的各個(gè)維度進(jìn)行分析，針對(duì)每個(gè)素質(zhì)層面所包含維度要素的特點(diǎn)提出相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容：專業(yè)能力（知識(shí)和技能）、教學(xué)能力、科研創(chuàng)新能力、領(lǐng)導(dǎo)與管理能力（社會(huì)角色）、個(gè)人特質(zhì)（動(dòng)機(jī)、個(gè)性、自我形象、價(jià)值觀、態(tài)度)。（2）文獻(xiàn)研究：以“infusion therap*”“infusion nursing”“specialized nurse”“intravenous administration”“clinical education”“Training”等為檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO 數(shù)據(jù)庫；以“靜脈治療”“輸液治療”“專科護(hù)士”“臨床教育”“師資”“教育”“培訓(xùn)”等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2022 年9 月。（3）焦點(diǎn)小組討論：會(huì)議由護(hù)理部主任主持，其余小組成員就條目逐個(gè)發(fā)表意見，是否進(jìn)行刪除、修改或合并。反復(fù)論證每個(gè)條目后形成包括個(gè)人特質(zhì)、專業(yè)能力、教學(xué)能力、科研創(chuàng)新能力、領(lǐng)導(dǎo)與管理能力一級(jí)指標(biāo)5 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)14 項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)70 項(xiàng)的靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容體系初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1編制專家函詢問卷 專家函詢問卷由3 部分組成。（1）專家函詢說明信：對(duì)研究背景、研究內(nèi)容、研究目的、研究方法和過程、問卷填寫方式及注意事項(xiàng)等簡要說明。（2）專家基本情況：專家個(gè)人信息、判斷依據(jù)及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度。（3）各級(jí)指標(biāo)的咨詢表：靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)專家函詢表，重要性評(píng)分（Likert 5 級(jí)評(píng)分法）、開放性意見欄，專家可對(duì)指標(biāo)補(bǔ)充及修改意見進(jìn)行文字說明。

1.3.2 遴選函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域10 年以上者；（2）從事護(hù)理管理≥5 年或研究方向?yàn)殪o脈治療相關(guān)領(lǐng)域的護(hù)理管理者、護(hù)理教育專家；（3）副高及以上職稱；（4）知情同意。參加本研究2 輪函詢的專家共18 名，分別來自上海市、福建省、廣東省、浙江省、江蘇省、安徽省共6 個(gè)省/市的三級(jí)甲等醫(yī)院；專家年齡為（52.06±5.42）歲；工作年限為（31.72±5.57）年；正高級(jí)職稱9 名，副高級(jí)職稱9 名；碩士3 名，本科14 名；專家從事研究領(lǐng)域的年限：護(hù)理教育（19.00±10.73）年，護(hù)理管理（16.39±7.60）年，臨床護(hù)理（21.33±8.72）年。

1.3.3 實(shí)施專家函詢 采用目的抽樣法，以電子郵件形式于2022 年9-11 月對(duì)6 個(gè)省/市18 名專家進(jìn)行2 輪專家函詢。整理專家評(píng)分和意見，根據(jù)重要性賦值均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25 作為指標(biāo)篩選原則[6]，若2 項(xiàng)指標(biāo)篩選原則均不符合，則剔除該內(nèi)容；對(duì)于其中1 項(xiàng)不符合的內(nèi)容，根據(jù)專家的意見，課題小組集體討論后進(jìn)行取舍、修改。經(jīng)過2 輪專家函詢后，意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel 2019、SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±S 表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；專家積極性用問卷應(yīng)答率表示；專家權(quán)威程度用判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度（Cs）來計(jì)算專權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）與肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。采用層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，以第2 輪重要性評(píng)分均數(shù)差值作為Saaty 評(píng)價(jià)尺度，使用軟件yaahp10.3 構(gòu)建判斷矩陣并計(jì)算各指標(biāo)和層級(jí)權(quán)重。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性以問卷有效回收率代表專家的積極性。第1 輪咨詢發(fā)放問卷20 份，回收19 份，有效回收率為95.0%；第2 輪咨詢發(fā)放問卷19 份，回收18 份，有效回收率為94.74%。2 輪專家咨詢的應(yīng)答率均>90%，專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)，即專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)來表示[7]，其值越大，表示專家的權(quán)威程度越高。本研究2 輪咨詢中專家的判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.958 和0.961，熟悉程度系數(shù)分別為0.926 和0.933，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.945 和0.947，均>0.7[8]，說明函詢專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)表示。CV 反映專家對(duì)某一具體指標(biāo)意見的波動(dòng)程度，CV 越小，表明專家對(duì)該指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度越高。肯德爾和諧系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)反映專家對(duì)指標(biāo)意見的一致程度，取值為0～1。值越大表明專家意見越趨于一致。本研究2 輪咨詢中，各級(jí)指標(biāo)的CV 分別為0～0.224和0～0.238，W 值分別為0.215～0.255 和0.154～0.366，均P＜0.05，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定第1 輪專家函詢各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.39～5.00、變異系數(shù)為0～0.224，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)共刪除12 項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)專家意見進(jìn)行匯總并與研究小組分析及討論后，共增加指標(biāo)17 項(xiàng)、修改指標(biāo)14 項(xiàng)。第2 輪專家函詢各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.17～5.00、變異系數(shù)為0～0.238，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)無指標(biāo)刪除，僅對(duì)部分條目的表述內(nèi)容進(jìn)行修改。根據(jù)2 輪專家函詢，最終確定包括5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、70 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)。指標(biāo)判斷矩陣的CR 均<0.1，認(rèn)為通過一致性檢驗(yàn)[9]。詳見表2。

表2 靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容體系

3 討論

3.1 靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容的構(gòu)建具有科學(xué)性與可靠性素質(zhì)洋蔥模型在臨床護(hù)理培訓(xùn)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，具有較高的認(rèn)可度和成熟度[10-11]。本研究基于素質(zhì)洋蔥模型的概念框架，通過文獻(xiàn)檢索分析、焦點(diǎn)小組討論，挖掘、歸納并嚴(yán)格按照德爾菲專家函詢法的標(biāo)準(zhǔn)和步驟確定靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)體系，最終運(yùn)用AHP 計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，量化處理專家的主觀判斷，提升研究結(jié)果的科學(xué)性[12]。研究結(jié)果的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)確定[7]。參與函詢的18 名專家來自6 個(gè)省/市，涵蓋靜脈治療臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等多個(gè)領(lǐng)域，具有良好的地域與學(xué)科代表性。2 輪函詢的問卷有效回收率分別為95.00%、94.74%，表明專家參與積極性高。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.945 和0.947，專家權(quán)威程度較高。2 輪函詢專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.229、0.154，均P<0.05，且所有層級(jí)指標(biāo)的一致性比例均<0.1，通過一致性檢驗(yàn)，表明各指標(biāo)的權(quán)重分配合理，說明專家意見一致性較好。

3.2 靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)體系權(quán)重及內(nèi)容分析

3.2.1 領(lǐng)導(dǎo)與管理能力 在臨床護(hù)理工作中，高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)離不開護(hù)士有效的組織與管理，同時(shí)通過自身的專業(yè)及人格魅力感染周圍的醫(yī)護(hù)人員及患者，這正是領(lǐng)導(dǎo)與管理能力的體現(xiàn)[13]，其權(quán)重0.397，在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重最高，由靜療/輸液和血管通路服務(wù)組織建設(shè)、靜脈治療護(hù)理管理2 個(gè)部分組成?？赡芘c專家認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)與管理方面工作主要是由臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理者或護(hù)士長負(fù)責(zé)，而靜療?？谱o(hù)理師資培訓(xùn)主要針對(duì)此類人群，旨在針對(duì)靜療?？谱o(hù)士教學(xué)活動(dòng)中，指導(dǎo)其以高效實(shí)施患者安全和質(zhì)量改進(jìn)措施，設(shè)計(jì)并實(shí)施改善護(hù)理環(huán)境的系統(tǒng)變革策略。

3.2.2 個(gè)人特質(zhì) 個(gè)人特質(zhì)是洋蔥模型的核心層，是人內(nèi)在的、難以測量的部分，最難改變和發(fā)掘，“個(gè)人特質(zhì)”直接影響個(gè)體的行為和表現(xiàn)，是鑒別優(yōu)秀師資與一般者的決定因素，其權(quán)重為0.258，在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重位居第二。具備較好人格特質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)的教師群體，可樹立終生學(xué)習(xí)的意識(shí)與促進(jìn)專業(yè)發(fā)展的使命感，實(shí)施反思性實(shí)踐，不斷改善自身專業(yè)行為，教學(xué)過程中可促進(jìn)學(xué)員秉承“以患者為中心”的護(hù)理理念，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的醫(yī)療壞境。二級(jí)指標(biāo)中，“評(píng)判性思維”與“溝通與協(xié)調(diào)能力”指標(biāo)所占權(quán)重最高，分別為0.080 和0.127，可見，就臨床靜療護(hù)理師資培訓(xùn)內(nèi)容而言，專家認(rèn)為成立一支合格的靜療護(hù)理師資團(tuán)隊(duì)其溝通與協(xié)調(diào)能力和評(píng)判性思維培訓(xùn)尤為重要。評(píng)判性思維是對(duì)問題做出合理判斷和臨床決策的高級(jí)思維能力[14]，是影響護(hù)士臨床護(hù)理能力、護(hù)理決策及護(hù)理行為的重要因素。美國INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，護(hù)士應(yīng)積極與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作解決靜脈治療相關(guān)問題，因此，必須重視培養(yǎng)專科護(hù)士培訓(xùn)基地師資溝通交流能力，旨在為今后促進(jìn)靜療?？谱o(hù)士與其團(tuán)隊(duì)間密切配合，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3 科研創(chuàng)新能力 具備一定科研能力是當(dāng)前?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資準(zhǔn)入條件之一[2]，其權(quán)重0.177，專家們認(rèn)為科研創(chuàng)新已成為靜療專科護(hù)士培訓(xùn)基地授課教師較為重要的崗位能力。蔡瑩瑩等[15]構(gòu)建基于Stetler 循證實(shí)踐模式的循證護(hù)理查房能有效提升護(hù)士核心能力。一項(xiàng)調(diào)查顯示[16]，靜療?？谱o(hù)士面臨科研培訓(xùn)不足、意識(shí)薄弱、能力有待提升等問題。鑒于此，專家強(qiáng)調(diào)靜療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資群體應(yīng)能敏銳發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐問題、運(yùn)用循證思維指導(dǎo)科學(xué)研究，從而解決問題，以彌補(bǔ)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資科研能力弱的短板。

3.2.4 專業(yè)能力和教學(xué)能力 “專業(yè)能力”和“教學(xué)能力”構(gòu)成洋蔥模型的表層，是通過培訓(xùn)可以提升的，其權(quán)重分別為0.110 和0.058，在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重最低。目前，我國靜療?？谱o(hù)士培訓(xùn)師資條件要求中級(jí)及以上職稱，研究表明[17]，該階段護(hù)士的專業(yè)能力和教學(xué)能力發(fā)展處于較成熟時(shí)期，進(jìn)而所占權(quán)重較低，這也符合靜療?？谱o(hù)士基地師資培訓(xùn)需求的特點(diǎn)。師資作為“傳道授業(yè)解惑”的指導(dǎo)者，熟練掌握靜療專科知識(shí)和技能是?？谱o(hù)士培訓(xùn)師資崗位勝任力特質(zhì)中最基本要求，且三級(jí)指標(biāo)將每項(xiàng)進(jìn)行細(xì)化，為培養(yǎng)合格師資提供參考依據(jù)，具有可操作性。教學(xué)能力是專科護(hù)士培訓(xùn)基地高質(zhì)量師資的核心崗位能力，要求其能熟練運(yùn)用各類教學(xué)方法開展臨床教學(xué)活動(dòng)，培訓(xùn)內(nèi)容中設(shè)置的教學(xué)理論、教學(xué)實(shí)踐、教學(xué)方法等內(nèi)容，有助于提升師資的教學(xué)能力。李育鈴等調(diào)查顯示[18]，靜療?？谱o(hù)士最希望的教學(xué)方法是案例教學(xué)法，但孫燕等[19]提出其缺點(diǎn)在于對(duì)師資、老師課前準(zhǔn)備等要求均高。鑒于此，本研究提出的教學(xué)方式符合當(dāng)代靜療?？谱o(hù)理師資培訓(xùn)需求，可加強(qiáng)培養(yǎng)臨床護(hù)理“雙能型”教師。

3.3 靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)體系的可行性與實(shí)用性評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重系數(shù)是判斷指標(biāo)體系實(shí)用性與可行性的關(guān)鍵因素[20]。本研究在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面以素質(zhì)洋蔥模型的概念框架為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)查閱與焦點(diǎn)小組討論，經(jīng)過2 輪德爾菲專家函詢確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)指標(biāo)貫穿靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)內(nèi)容表層-中間層-核心層面，全維度全方位培訓(xùn)。權(quán)重系數(shù)方面，以層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，且指標(biāo)重要性均數(shù)均≥4.17，變異系數(shù)<0.25，說明函詢專家認(rèn)為各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置合理，專家咨詢意見趨于一致，可信度高，能夠有效滿足靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地師資培訓(xùn)需求。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，由于客觀條件影響，暫未進(jìn)行臨床實(shí)踐驗(yàn)證，下一步研究重點(diǎn)將基于評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建靜脈治療護(hù)理師資培訓(xùn)項(xiàng)目，在實(shí)踐中對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證與修訂。