不同手術(shù)路徑腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的效果

馮強 齊林 董留建 王朝林 馮書彬#

（1 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南鄭州 450007；2 河南省兒童醫(yī)院 鄭州 450007；3 鄭州兒童醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450007）

腦積水會使腦皮質(zhì)萎縮，腦回縮小，擴大腦室[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療是臨床治療該病的主要方法，其中腦室-腹腔分流術(shù)最為常用，其具有操作簡單、效果良好的優(yōu)點[2]。但是臨床實踐證實[3]，在神經(jīng)外科手術(shù)中，腦室-腹腔分流術(shù)具有最高的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，如出血、堵管等，極易引發(fā)患兒術(shù)后殘疾及死亡，某些情況下需二次手術(shù)。經(jīng)側(cè)腦室枕角穿刺與額角穿刺是主要入路?，F(xiàn)階段，很多研究報道了腦室-腹腔分流術(shù)腹腔端方式的效果，但是研究報道頭端置管方式選擇的較少[4]。本研究統(tǒng)計分析在我院小兒神經(jīng)外科進行治療的100 例腦積水患兒臨床資料，以比較腦室-腹腔分流術(shù)經(jīng)額角穿刺、枕角穿刺兩種手術(shù)路徑的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2022 年2 月我院小兒神經(jīng)外科收治的腦積水患兒100 例，依據(jù)腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)路徑的不同分為額角穿刺組與枕角穿刺組，各50 例。額角穿刺組患兒年齡4～11歲，平均（7.75±1.24）歲；女20 例，男30 例；腦積水類型：梗阻性37 例，交通性13 例；腦積水病因：腦腫瘤29 例，腦炎19 例，腦外傷9 例，其他3 例；分流管類型：Medtronic 28 例，Sophysa 22 例。枕角穿刺組患兒年齡5～12 歲，平均（8.02±1.42）歲；女21 例，男29 例；腦積水類型：梗阻性36 例，交通性14 例；腦積水病因：腦腫瘤28 例，腦炎18 例，腦外傷10 例，其他4 例；分流管類型：Medtronic 29 例，Sophysa 21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診；有腦室擴張等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)；同時行其他手術(shù)；具有較差的依從性。

1.3 治療方法

1.3.1 枕角穿刺組 采用枕角穿刺手術(shù)路徑。對患兒進行全身麻醉，患兒取仰臥位，頭向手術(shù)部位對側(cè)偏30°左右，常規(guī)消毒鋪巾，將腦室穿刺點設(shè)定在手術(shù)側(cè)枕外隆凸上方6～7 cm、中線旁3 cm 處，或依據(jù)CT 檢查結(jié)果定位穿刺點，在額角方向置入腦室端分流管，依據(jù)術(shù)前CT 檢查測量結(jié)果確定置入長度。開一長度為4 cm 左右的切口在劍突下腹部，將皮膚、腹膜外脂肪等組織及少許腹膜切開，在腹腔置入分流管后將腹部、顱腦依次關(guān)閉。

1.3.2 額角穿刺組 采用額角穿刺手術(shù)路徑。對患兒進行全身麻醉，患兒取仰臥位，頭向手術(shù)部位對側(cè)偏30°左右。緩慢進帶針芯的腦室端分流管與兩外耳道假象連線方向?qū)?zhǔn)，平行于矢狀面，進入4 cm左右有突破感后將管芯拔出，流出腦脊液后在皮層下放置，將分流管固定，在分流管腹腔端將單向分流閥外接，在皮下放置，開一個皮膚小切口在頂枕部過渡，經(jīng)胸部、頸部、枕部等皮下通道將分流管向腹部切口處送入。開一長度為4 cm 左右的切口在劍突下腹部，將皮膚、腹膜外脂肪等組織及少許腹膜切開，在腹腔置入分流管后將腹部、顱腦依次關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6 個月。（1）一次穿刺成功情況、二次手術(shù)情況。（2）腦室擴張程度、昏迷程度。評分分別采用Evan's 指數(shù)[6]、格拉斯哥昏迷評分（GCS）[7]，評分越低，腦室擴張程度越低，昏迷程度越高。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）導(dǎo)管位置滿意度。自制滿意度調(diào)查問卷，總分0～10 分，分為不滿意（0～3 分，胸片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的尖端未在5～6 肋間隙之間）、較滿意（4～6 分，胸片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的尖端基本在5～6 肋間隙之間）、很滿意（7～10 分，胸片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的尖端在5～6 肋間隙之間）3 項[8]?？倽M意度為很滿意率與較滿意率之和。（5）臨床療效。治愈：術(shù)后患兒無腦室擴張等臨床癥狀，頭顱X 線片或CT 檢查腦部正常；好轉(zhuǎn)：術(shù)后患兒具有顯著較輕的腦室擴張等臨床癥狀，影像學(xué)檢查具有顯著較好的腦部；未愈：術(shù)后患兒的腦室擴張等臨床癥狀沒有減輕或加重[9]?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 額角穿刺組總有效率為94.00%（47/50），高于枕角穿刺組的78.00%（39/50）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組導(dǎo)管位置滿意度比較 額角穿刺組導(dǎo)管位置總滿意度為96.00%（48/50），高于枕角穿刺組的72.00%（36/50）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組導(dǎo)管位置滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組一次穿刺成功情況、 二次手術(shù)情況比較兩組一次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；額角穿刺組二次手術(shù)率為2.00%（1/50），低于枕角穿刺組的16.00%（8/50）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組一次穿刺成功情況、二次手術(shù)情況比較[例（%）]

2.4 兩組腦室擴張程度、 昏迷程度比較 術(shù)前，兩組Evan's 評分、GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組Evan's 評分均低于術(shù)前（P＜0.05），GCS 評分均高于術(shù)前（P＜0.05），且額角穿刺組Evan's 評分低于枕角穿刺組（P＜0.05），GCS 評分高于枕角穿刺組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦室擴張程度、昏迷程度比較（分，±s）

表4 兩組腦室擴張程度、昏迷程度比較（分，±s）

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2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 額角穿刺組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8/50），低于枕角穿刺組的34.00%（17/50）（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腦積水的發(fā)病機制為腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液在多種因素作用下引發(fā)循環(huán)通路受阻、分泌失衡、腦脊液吸收等異常蓄積，極易引發(fā)腦發(fā)育遲滯[10]。交通性腦積水病變極易在脈絡(luò)叢分泌異常、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等病變后繼發(fā)[11]?，F(xiàn)階段，外科治療仍然是臨床主要的治療手段，如腦室-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室枕大池分流術(shù)、第三腦室造瘺術(shù)等。依據(jù)患兒的實際病情對相關(guān)術(shù)式進行選擇，其中最常見的為腦室-腹腔分流術(shù)，也極為經(jīng)典[12]。腦室-腹腔分流術(shù)從腦室向腹腔中分流腦脊液，使其以較慢的速度吸收，雖然操作簡單，但是卻有相對較多的手術(shù)并發(fā)癥，如癲癇、腦室端堵管等?，F(xiàn)階段，很多研究報道了腦室-腹腔分流術(shù)腹腔端的研究，逐步引入了腹腔鏡技術(shù)，比傳統(tǒng)開腹小切口放置遠(yuǎn)端導(dǎo)管的分流失敗率、腹部錯位率等更低，同時還不需要對患兒進行腹部X 射線檢查，減少了輻射，還能夠?qū)⒏骨粌?nèi)其他病變找出來。但是，目前，臨床還沒有統(tǒng)一頭端穿刺方式的選擇，通常情況下，手術(shù)醫(yī)生都是根據(jù)手術(shù)習(xí)慣進行[13]。

現(xiàn)階段，枕角穿刺、額角穿刺是術(shù)中主要的穿刺位置，其中經(jīng)枕角穿刺入路的導(dǎo)管頭端又與脈絡(luò)叢靠近，極易被包裹。有學(xué)者認(rèn)為，枕角穿刺漂浮血凝塊及腦組織碎塊形成于穿刺過程中，極易堵塞頭端[14]；經(jīng)額角穿刺入路能夠?qū)⒊鲅?、堵管的風(fēng)險減少。本研究結(jié)果表明，兩組一次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），額角穿刺組二次手術(shù)率為2.00%（1/50），低于枕角穿刺組的16.00%（8/50）（P＜0.05），原因可能為經(jīng)額角穿刺有相對較小的手術(shù)難度。術(shù)前，兩組Evan's 評分、GCS 評分相當(dāng)；術(shù)后，兩組Evan's 評分均低于術(shù)前，GCS 評分均高于術(shù)前，且額角穿刺組Evan's 評分低于枕角穿刺組，GCS 評分高于枕角穿刺組。額角穿刺組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8/50），低于枕角穿刺組的34.00%（17/50）（P＜0.05），說明經(jīng)額角穿刺可減少并發(fā)癥。原因可能為經(jīng)枕角穿刺極易造成頭部皮膚摩擦破潰感染，其具有較低的位置，因此護理難度也較大[15]。額角穿刺組導(dǎo)管位置滿意度為96.00%（48/50），高于枕角穿刺組的72.00%（36/50）（P＜0.05）；額角穿刺組總有效率為94.00%（47/50），高于枕角穿刺組的78.00%（39/50）（P＜0.05），說明經(jīng)額角穿刺的治療效果更好。綜上所述，腦積水患兒治療中腦室-腹腔分流術(shù)經(jīng)額角穿刺手術(shù)路徑的效果較枕角穿刺手術(shù)路徑好，值得推廣。