低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限的臨床價(jià)值

謝芳芳

（河南省信陽(yáng)市平橋區(qū)婦幼保健院 信陽(yáng) 464100）

子癇前期是妊娠期特有的一種多系統(tǒng)進(jìn)展性疾病，也是妊高征的一種發(fā)病類型，臨床癥狀主要包括高血壓、蛋白尿等，病情可持續(xù)性進(jìn)展，常伴胎兒生長(zhǎng)受限，是妊娠期母嬰死亡的主要原因之一[1]。既往臨床對(duì)重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限常采用控制血壓、鎮(zhèn)靜及其他相關(guān)對(duì)癥療法，但療效提升空間依然很大[2～3]。因此，尋找更有效的治療方案，以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，改善母嬰結(jié)局很有必要。臨床發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限可能是由于患者機(jī)體血液高凝狀態(tài)影響胎盤微循環(huán)，造成胎盤供血不足，不能有效滿足胎兒生長(zhǎng)需求，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限[4]。近年來(lái)抗凝治療得到了臨床的重點(diǎn)關(guān)注。低分子肝素因可有效降低患者血液黏稠度，改善胎盤供血狀態(tài)，從而促進(jìn)胎兒發(fā)育，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床抗凝治療中，深受廣大醫(yī)師及患者認(rèn)可[5～6]。本研究探討低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入信陽(yáng)市平橋區(qū)婦幼保健院于2021 年10 月至2022 年10 月收治的重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限患者56 例，隨機(jī)分為兩組，各28例。對(duì)照組年齡24～38 歲，平均（32.10±4.25）歲；孕周27～34 周，平均（32.56±1.33）周；孕次1～5 次，平均（2.53±1.10）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.55±0.44）次。聯(lián)合組年齡23～37 歲，平均（32.07±3.75）歲；孕周28～34 周，平均（32.52±1.20）周；孕次1～4 次，平均（2.50±1.02）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.53±0.39）次。兩組年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)信陽(yáng)市平橋區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠；未伴明確終止妊娠指征；肝腎功能無(wú)異常；治療依從性良好；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因病毒感染等造成胎兒畸形者；近期接受過(guò)抗凝藥物治療者；對(duì)本研究用藥有過(guò)敏反應(yīng)者；有貧血、風(fēng)疹等合并癥者；有血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 所有患者行常規(guī)治療：對(duì)血壓超過(guò)160/110 mm Hg 者，指導(dǎo)其每天服用30 mg 硝苯地平控釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103238）控制血壓，若有必要可靜脈用藥行降壓及鎮(zhèn)靜治療；對(duì)于孕周不足34周者，每天靜脈注射10 mg 醋酸地塞米松注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723），連續(xù)靜脈注射2 d 以促進(jìn)胎肺成熟；若孕婦伴明顯水腫或低蛋白血癥可補(bǔ)充白蛋白治療；另外，通過(guò)靜脈用藥為患者適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸、葡萄糖以及維生素C 等，以保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用硫酸鎂治療：治療首日快速靜脈滴注5 g 硫酸鎂注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41022235），之后每天靜脈滴注15～20 g 并維持此劑量。聯(lián)合組在上述治療基礎(chǔ)上增加低分子肝素鈉治療：低分子肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20140282）2 000 U 皮下注射，每天1 次。兩組患者均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)：治療前后用四維彩超對(duì)兩組胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長(zhǎng)度的每周增長(zhǎng)情況進(jìn)行測(cè)量。（2）凝血四項(xiàng)指標(biāo)：治療前后抽取兩組患者外周血，檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活血部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。（3）臍血流指標(biāo)：治療前后用臍動(dòng)脈血流檢測(cè)儀對(duì)兩組臍動(dòng)脈血流進(jìn)行檢測(cè)，記錄其搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、血流速度峰谷比（S/D）。（4）新生兒預(yù)后：比較兩組分娩時(shí)胎齡、新生兒體質(zhì)量及新生兒窒息發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)、凝血四項(xiàng)指標(biāo)、臍血流指標(biāo)、分娩時(shí)胎齡及新生兒體質(zhì)量以（）表示，行t檢驗(yàn)；新生兒窒息發(fā)生率以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)比較 兩組治療后胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長(zhǎng)度每周增長(zhǎng)較治療前提高，且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組胎兒每周增長(zhǎng)情況比較（mm，）

表1 兩組胎兒每周增長(zhǎng)情況比較（mm，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

股骨長(zhǎng)度治療前治療后對(duì)照組聯(lián)合組組別n頭圍治療前治療后腹圍治療前治療后雙頂徑治療前治療后28 28 t P 0.62±0.22 0.60±0.18 0.372 0.711 0.74±0.17*0.92±0.25*3.150 0.003 0.83±0.24 0.81±0.19 0.346 0.731 0.95±0.20*1.15±0.28*3.076 0.003 1.73±0.50 1.70±0.43 0.241 0.811 1.98±0.32*2.24±0.35*2.901 0.005 1.76±0.33 1.75±0.26 0.126 0.900 1.93±0.25*2.19±0.40*2.917 0.005

2.2 兩組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組治療前FIB、PT、TT、APTT 水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。聯(lián)合組治療后FIB 水平較治療前及對(duì)照組高，PT 較治療前及對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后TT、APTT水平，對(duì)照組治療后FIB、PT、TT、APTT 水平與治療前比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

APTT（s）治療前治療后對(duì)照組聯(lián)合組組別nFIB（g/L）治療前治療后PT（s）治療前治療后TT（s）治療前治療后28 28 t P 2.30±0.57 2.23±0.60 0.448 0.656 2.53±0.70 3.02±0.58*2.852 0.006 10.67±1.22 10.75±1.13 0.255 0.800 11.04±1.45 12.22±1.26*3.250 0.002 16.13±2.20 16.28±1.98 0.268 0.790 16.57±2.45 16.78±2.10 0.344 0.732 25.89±3.70 25.70±2.97 0.212 0.833 26.75±4.12 26.83±3.67 0.077 0.939

2.3 兩組臍血流指標(biāo)比較 兩組治療前PI、RI 及S/D 水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組治療后PI、RI 及S/D 水平較治療前及對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后PI、RI及S/D 水平與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臍血流指標(biāo)比較（）

表3 兩組臍血流指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別nPI治療前治療后S/D治療前治療后對(duì)照組聯(lián)合組RI治療前治療后28 28 t P 1.07±0.23 1.05±0.17 0.370 0.713 1.01±0.25 0.86±0.21*2.431 0.018 0.71±0.13 0.73±0.15 0.533 0.596 0.66±0.15 0.53±0.15*3.243 0.002 3.11±0.80 3.14±0.72 0.147 0.883 2.92±0.68 2.56±0.53*2.210 0.031

2.4 兩組新生兒預(yù)后情況比較 聯(lián)合組分娩時(shí)胎齡較對(duì)照組長(zhǎng)，新生兒體質(zhì)量較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組新生兒窒息發(fā)生率較對(duì)照組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒預(yù)后情況比較（）

表4 兩組新生兒預(yù)后情況比較（）

組別n分娩時(shí)胎齡（周）新生兒體質(zhì)量（kg）新生兒窒息[例（%）]對(duì)照組聯(lián)合組t/χ2 P 28 28 34.11±1.02 34.87±0.98 2.843 0.006 1.95±0.22 2.09±0.22 2.381 0.021 2（7.14）0（0.00）0.519 0.472

3 討論

子癇前期是一種臨床常見(jiàn)的高危妊娠類型，對(duì)母嬰健康威脅極大，血管病變是其主要病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)包括全身小血管痙攣、血管內(nèi)凝血等，不僅會(huì)對(duì)患者多臟器功能造成損害，還會(huì)促使胎盤血栓形成，影響胎盤血流灌注及功能，引起胎兒生長(zhǎng)受限，不利于新生兒預(yù)后[8～9]。近年來(lái)，隨著人們生活水平及對(duì)出生人口質(zhì)量要求的不斷提高，臨床上對(duì)于重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限的重視程度也明顯提升，采取何種手段來(lái)改善胎盤微循環(huán)狀態(tài)，以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育成為臨床研究的一大熱點(diǎn)。

硫酸鎂作為近年來(lái)臨床治療子癇前期的常用藥，具有降壓、緩解血管痙攣等多種作用，但其治療重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限的效果較為有限[10]。肝素屬于一種具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的糖胺聚糖類物質(zhì)，也是臨床廣泛應(yīng)用的抗凝劑，不僅可有效下調(diào)血脂水平，抑制血小板聚集，避免內(nèi)源性凝血，還可有效抑制血管收縮，在一定程度上下調(diào)血液黏稠度，發(fā)揮改善胎盤血供狀態(tài)、促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的作用，但其也會(huì)引起出血、過(guò)敏、血小板減少等不良反應(yīng)[11]。低分子肝素是由普通肝素經(jīng)解聚制成的一類分子量較低的肝素，由于其分子量較小，組分相對(duì)均一，經(jīng)皮下注射后，不僅可發(fā)揮普通肝素的抗凝作用，而且吸收較普通肝素更快且更規(guī)則，生物利用度高達(dá)90%，同時(shí)其還具有出血等副作用少、半衰期長(zhǎng)及無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等多種優(yōu)點(diǎn)，更適用于妊娠期治療[12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長(zhǎng)度的每周增長(zhǎng)較對(duì)照組高；聯(lián)合組治療后FIB 水平較對(duì)照組高，PT 較對(duì)照組更長(zhǎng)；聯(lián)合組治療后PI、RI、S/D 水平較對(duì)照組低，與黃江萍等[13～14]的研究結(jié)果趨同。這也證實(shí)了在硫酸鎂基礎(chǔ)上增加低分子肝素治療重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限患者有助于減輕患者血液高凝狀態(tài)，改善胎盤血供，進(jìn)一步促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。究其原因主要與低分子肝素可通過(guò)抗凝效應(yīng)來(lái)降低患者血液黏稠度有關(guān)。

臨床發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限在一定程度上增加了胎兒心功能發(fā)育不全及死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以通過(guò)臨床治療來(lái)延長(zhǎng)孕周，從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率，改善新生兒預(yù)后有重要意義[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組分娩時(shí)胎齡較對(duì)照組長(zhǎng)，新生兒體質(zhì)量較對(duì)照組高；聯(lián)合組新生兒窒息發(fā)生率較對(duì)照組略低。提示采用低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)于改善新生兒預(yù)后有重要作用。

綜上所述，將低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂應(yīng)用于重度子癇前期伴胎兒生長(zhǎng)受限治療中可有效緩解母體血液高凝狀態(tài)，改善胎盤微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，改善新生兒預(yù)后。