急性缺血性腦卒中rt-PA溶栓早期血壓波動、血糖變化及與預后的關(guān)系

張曉鈺，盧才磊，左曉臣

［安陽市第三人民醫(yī)院（安陽市心血管病醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽 455000］

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率以及高死亡率的特點。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）占全部腦卒中患者的60%～80%［1］，是由于各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應障礙，以及由此產(chǎn)生的缺血缺氧性壞死進而引發(fā)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征。AIS 的主要臨床表現(xiàn)包括局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征，還常伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞的損傷。溶栓治療主要應用于腦血管急性期超早期治療，一般在腦梗發(fā)病6 h 以內(nèi)，采用靜脈注射的方式該藥，使血管內(nèi)血栓溶解，使血管再通，改善血流，從而減輕神經(jīng)功能的缺損癥狀［2］。溶栓治療是一項重要的血流恢復措施［3］，其中重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）以及尿激酶是應用較為廣泛的兩類溶栓治療技術(shù)。然而溶栓治療具有一定的時間窗，以阿替普酶靜脈溶栓治療為例，該手段多用于發(fā)病后僅3 h 之內(nèi)的患者，然而根據(jù)臨床實際情況也可進行適當延長。由于不同患者的身體基本素質(zhì)、就診時機、環(huán)境等存在差異，因此仍舊有部分患者出現(xiàn)預后不良的情況。為了進一步探究接受rt-PA 治療的AIS 患者預后不良的影響因素，本研究采用回顧性研究的方式展開探究，并重點分析血壓波動、血糖變化對AIS患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月安陽市第三人民醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中（CIS）患者共計62 例。納入標準：①符合急性AIS 的診斷標準［4］；②患者接受完整療程的rt-PA 治療；③患者病歷信息齊全；排除標準：①合并除CIS 引發(fā)癥狀之外的精神異常；②多器官功能異常；③免疫功能異?；蚪诮邮苊庖呦嚓P(guān)藥物干預者；④妊娠期或哺乳期婦女；上述研究對象對本研究知情并簽署了之情同意書。

1.2 方法

①根據(jù)患者預后情況，將研究對象分為預后良好組、預后不良組。采用腦卒中改良Ranking 評分（Modified Ranking Scale,mRS）評分對預后情況展開評估［5］，mRS 評分越高提示預后恢復情況越差。0 分表示完全恢復（納入預后良好組）；1 分表示預后良好（納入預后良好組）；≥2 分表示預后不良（納入預后不良組）；②分別記錄兩組溶栓前收縮壓、舒張壓（S0、D0）、溶栓后24 h 內(nèi)收縮壓、舒張壓最高值（Smax、Dmax）、最低值（Smin、Dmin）、平均值（Smean、Dmean）、標準差（SSD、DSD）、連續(xù)5 d 的清晨空腹血糖（FPG0、FPG1、FPG2、FPG3、FPG4，其中FPG0表示溶栓治療前）；③記錄患者美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分［6］：項目包括：意識水平、凝視、視野、面癱、肢體運動等。評分范圍0～42 分，分值越高表示神經(jīng)受損情況越嚴重；④患者其他一般資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。先進行單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義的變量即納入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓波動（24 h 內(nèi)）情況比較

研究結(jié)果顯示，預后良好組患者同預后不良組患者的S0、D0、Smin、Dmin、Smax、Dmax、Smean、Dmean水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），然而預后良好組患者的SSD、DSD水平低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血壓波動情況比較 （,mmHg）

表1 兩組患者血壓波動情況比較 （,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組血糖變化（5 d 間清晨空腹血糖）比較

研究結(jié)果顯示，預后良好組的FPG0、FPG1、FPG2、FPG3、FPG4均低于預后不良組（P＜0.05）；且預后良好組FPGSD水平低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖變化情況比較 （,mmol/L）

表2 兩組患者血糖變化情況比較 （,mmol/L）

2.3 影響AIS 患者預后的單因素分析

NIHSS 評 分≥10 分、SSD≥15.00、DSD≥12.00、FPGSD≥1.4 mmol/L 的患者發(fā)生預后不良的病例數(shù)占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響AIS 患者預后的單因素分析 ［n(%)］

2.4 影響AIS 患者預后的多因素Logistic 回歸分析

Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，高水平NIHSS、SSD、DSD、FPGSD是AIS 患者接受rt-PA 治療后預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響AIS 患者預后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

血管管腔狹窄或閉塞，導致供血區(qū)域或腦組織病變是引發(fā)AIS 的主要原因。AIS 具有致殘率、復發(fā)率高的特點，部分患者治療后出現(xiàn)病情往復、預后不良［7］。基于上述現(xiàn)狀，通過臨床較為普及的且常用的指標，對AIS 患者rt-PA 溶栓治療后預后情況給予評估具有重要意義。為了進一步研究AIS 患者在接受溶栓治療前后的血壓波動、血糖變化同預后的關(guān)系，本研究采用回顧性分析的方法展開分析研究，旨在為AIS 患者預后情況的評估發(fā)揮參考價值。

本研究結(jié)果顯示，預后良好組、預后不良組24 h 血壓波動標準差SSD、DSD具有顯著差異。表明血壓波幅度偏高的AIS 患者，治療后出現(xiàn)預后不良的病例占比更高。這表示血壓不穩(wěn)定患者面臨更高風險的預后不良概率。分析其原因，血壓波動的程度影響預后的機制可能是由于，在血壓發(fā)生變化的過程中，機體需要在短時間內(nèi)多次調(diào)整血管的收縮功能，這一過程增加了機體的氧化應激反應，從而加重了腦卒中［8］。根據(jù)臨床經(jīng)驗，部分平均血壓偏低的患者若存在較大幅度的血壓波動，對于其預后不良的危險性超過血壓高但相對平穩(wěn)的患者。何易［9］研究分析指出，AIS 患者血壓的大幅度波動，會導致頸動脈竇壓力敏感器的敏感性降低，由此一來對血壓的敏感性較差，由此造成惡性循環(huán)，因此存在較大血壓波動度的患者具有相對更高的預后不良風險。

另外，研究結(jié)果顯示，血糖變化對于AIS 患者預后不良之間同樣存在一定關(guān)聯(lián)。AIS 患者在發(fā)病過程中的血糖水平變化情況能夠在一定程度上反應患者血糖代謝能力的變化；AIS 患者血糖升高的機制可主要劃分為以下兩種，一方面是糖尿病性高血糖；另一方面是應激性高血糖，這是由于腦梗死發(fā)生后，應激反應刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺分泌增加，上述變化會促進糖原分解、糖異生增加，從而加劇胰島素抵抗，導致血糖升高［10］。目前，血糖偏高的AIS 患者伴隨更高的預后不良風險已經(jīng)獲得了廣泛認可［11］，但關(guān)于血糖變化同預后的研究相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PGSD相對較高的患者出現(xiàn)預后不良的病例數(shù)占比顯著高于血糖水平較低的患者，Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，血糖變異因素偏高是引發(fā)患者預后不良的獨立危險因素。究其原因，血糖變異度較大者在同等缺血條件下，神經(jīng)系統(tǒng)功能的受損情況更加明顯。陳克尚［12］研究分析指出，AIS 患者出現(xiàn)血糖變異性可激活機體炎癥反應進程，伴隨著炎性因子的大量生成以及激活，最終造成腦細胞的死亡。劉麗麗等［13］通動物試驗指出，高血糖狀態(tài)能夠漲價半暗區(qū)的無氧酵解，在這一過程中腦組織產(chǎn)生大量的乳酸，引起細胞內(nèi)酸中毒，同時促進自由基形成，引發(fā)細胞內(nèi)的鈣水平超標并損傷線粒體。血糖若處于持續(xù)變化的狀態(tài)可造成上述過程反復，對腦組織具有額外的損害作用。另外，高血糖AIS 患者還面臨纖溶系統(tǒng)活性降低、胰島素功能低下等一系列問題［14-15］，血糖的高度變異性不利于機體對內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)的調(diào)控，從而使患者陷入惡性循環(huán)，加重組織損傷并對預后帶來不利的影響。本研究不足之處在于，研究受限于病例數(shù)納入的有限，結(jié)論難以反應AIS 患者的整體情況，最終結(jié)果難免出現(xiàn)偏差，更準確的研究結(jié)論還有待更多統(tǒng)計數(shù)據(jù)的證實。

綜上所述，AIS 患者rt-PA 溶栓早期血壓波動、血糖變化同預后關(guān)系密切，監(jiān)控血壓波動、血糖變化對AIS 患者預后評估具有顯著意義。