局部浸潤麻醉下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢研究*

謝旭垣 許俊宇

【摘要】 目的：分析局部浸潤麻醉下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：抽取55例2019年1月-2021年6月在肇慶市第一人民醫(yī)院住院且需要進行手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象開展回顧性分析，所有患者均接受微創(chuàng)手術(shù)治療，接受局部浸潤麻醉下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)30例為A組，接受氣管內(nèi)插管全身麻醉下小切口顯微鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)25例為B組，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、腰椎功能。結(jié)果：A組住院時間、切口長度均短于B組（P<0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組（P<0.05）；兩組患者術(shù)前疼痛程度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后各階段疼痛評分均降低，且A組術(shù)后1、3、6個月疼痛程度均低于B組（P<0.05）；兩組術(shù)前腰椎功能評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后各階段腰椎功能評分均低于術(shù)前，且A組術(shù)后1、3、6個月腰椎功能評分均優(yōu)于B組（P<0.05）。結(jié)論：針對單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，應(yīng)用局部浸潤麻醉經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除手術(shù)、全身麻醉小切口顯微鏡下椎間盤髓核摘除手術(shù)均具有良好的臨床治療效果，而局部浸潤麻醉經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療在住院時間、切口長度、術(shù)中出血量、緩解術(shù)后疼痛、術(shù)后腰椎功能方面均有更好的優(yōu)勢，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡 局部浸潤麻醉 腰椎間盤突出癥

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of percutaneous spinal endoscopic （PCE） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） under local infiltration anesthesia. Method： A total of 55 patients with single-segment lumbar disc herniation who were hospitalized in the First People's Hospital of Zhaoqing from January 2019 to June 2021 and needed surgical treatment were selected as the research objects for retrospective analysis. All patients received minimally invasive surgery. Thirty patients underwent percutaneous spinal endoscopic lumbar discectomy under local infiltration anesthesia （group A）， and 25 patients underwent microsurgical lumbar discectomy under general anesthesia with endotracheal intubation （group B）. The related indexes of operation， pain degree and lumbar function were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay and incision in group A?were shorter than those in group B （P<0.05）; the intraoperative blood loss in group A was less than that in group B （P<0.05）. There was no significant difference in the degree of preoperative pain between the two groups （P>0.05）. The pain scores of the two groups decreased at each stage after operation， and the pain degree of group A were lower than those of group B at 1， 3 and 6 months after operation （P<0.05）. There was no significant difference in lumbar function scores between the two groups before operation （P>0.05）. The lumbar function scores of the two groups at each stage after operation were lower than those before operation， and the lumbar function scores of group A at 1， 3 and 6 months after operation were better than those of group B （P<0.05）. Conclusion： For patients with single-level lumbar disc herniation， percutaneous endoscopic discectomy under local infiltration anesthesia and microsurgical discectomy under general anesthesia have good clinical results， percutaneous spinal endoscopic surgery under local infiltration anesthesia has better advantages in hospital stay， incision length， intraoperative blood loss， postoperative pain relief and lumbar function， the utility model has the value of clinical popularization and application.

[Key words] Percutaneous spinal endoscopic Local infiltration anesthesia Lumbar disc herniation

First-author's address： The First People's Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing 526020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.006

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科臨床常見疾病，其發(fā)病原因主要為腰椎間盤退變、慢性損傷造成的椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫到神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，進而出現(xiàn)腰腿痛、神經(jīng)功能障礙等狀況[1]。一旦發(fā)病，會嚴(yán)重影響患者的腰椎功能，進而影響正常生活及工作。隨著我國人口老齡化問題的加劇及人們生活方式的改變，LDH發(fā)病率呈逐年上漲趨勢，近年來，青壯年LDH的發(fā)病率也逐漸增加，對患者日常工作、生活均構(gòu)成極大的影響[2-3]。較多LDH患者可通過物理保守治療緩解臨床癥狀，但保守治療失敗或出現(xiàn)癥狀進行性加重等狀況時，需給予外科手術(shù)治療。以往臨床通常給予開放式腰椎椎板減壓及髓核摘除手術(shù)治療該疾病，開放性手術(shù)雖然療效確切，但軟組織的過度剝離、骨質(zhì)的破壞對患者腰椎后部結(jié)構(gòu)及正常組織造成較大破壞，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，副損傷較大，有研究提示，傳統(tǒng)開放手術(shù)行椎間盤髓核摘除出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可達10%以上[4]。隨著臨床理念、醫(yī)療技術(shù)的提升及醫(yī)療器械的更新發(fā)展，多種微創(chuàng)手術(shù)方式在腰椎間盤突出癥中應(yīng)用，但各種手術(shù)方案仍存在一定的差異[5]。當(dāng)今，小切口顯微鏡下和經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤突出摘除手術(shù)是臨床醫(yī)師較常用的兩種微創(chuàng)治療技術(shù)。鑒于此，本文就2019年1月-2021年6月在肇慶市第一人民醫(yī)院住院需要進行手術(shù)的55例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，采取上述兩種手術(shù)治療方式，總結(jié)局部麻醉脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的治療效果及優(yōu)勢，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取55例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，均源自2019年1月-2021年6月在本院住院且需要手術(shù)治療的患者開展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有明顯的單側(cè)腰腿疼痛臨床癥狀；（2）術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥壓迫一側(cè)神經(jīng)根；（3）保守治療≥12周無效或疼痛難忍不愿選擇保守治療；（4）檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腰椎不穩(wěn)定或中央管狹窄；（2）非首次手術(shù)；（3）伴有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及出凝血功能異常；（4）精神異常。所有患者均接受微創(chuàng)手術(shù)治療，接受1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉下行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)30例為A組，接受氣管內(nèi)插管全身麻醉下小切口顯微鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)25例為B組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組接受1%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）局部浸潤麻醉行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除手術(shù)，患者采取俯臥位，腹部微懸空，盡可能保障體位舒適、放松。術(shù)前使用克氏針經(jīng)C臂X光機透視精準(zhǔn)定位病變椎間盤，標(biāo)記穿刺點與穿刺方向。穿刺點選擇：L4～5節(jié)段突出取棘突中線旁開10 cm左右，L5～S1節(jié)段突出為棘突旁開12 cm左右，具體根據(jù)患者體型、突出髓核的位置等進行調(diào)整。常規(guī)消毒、鋪巾，采取側(cè)后方穿刺方向用1%鹽酸利多卡因由穿刺點處局部浸潤麻醉至病變節(jié)段關(guān)節(jié)突，于透視下穿刺，穿刺針順沿椎間孔進入椎間盤，取出針芯，沿穿刺針套管放置導(dǎo)絲后移除穿刺針，按導(dǎo)絲方向取穿刺點處切口長約7 mm，切開皮膚、皮下，沿導(dǎo)絲逐級擴張軟組織，放置工作套管，再次透視確定套管位置正確后置入椎間孔鏡，使用無菌的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗，分辨鏡下組織結(jié)構(gòu)，射頻消融，聯(lián)合藍鉗、髓核鉗將突出的髓核組織取出，確認(rèn)受壓的神經(jīng)根減壓充分、徹底止血后撤出器械，縫合切口。

B組接受氣管內(nèi)插管全身麻醉，在小切口顯微鏡下行腰椎間盤髓核摘除手術(shù)，患者氣管插管全身麻醉后，俯臥位，對病變椎間隙進行C臂X光機透視定位，取后正中線切口長約3.5 cm，剝離患側(cè)椎旁肌后使用拉鉤將軟組織牽開，暴露手術(shù)節(jié)段椎板間隙，在顯微鏡下清除椎板外軟組織，對部分上位椎板下緣及部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)磨除后切除黃韌帶開窗減壓，顯露、保護神經(jīng)根及硬膜囊，將病變節(jié)段突出的髓核組織摘除，探查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，保障神經(jīng)根充分減壓、神經(jīng)根松動，徹底止血后沖洗切口，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間。（2）疼痛狀況：使用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)（0分：沒有疼痛；3分以下：輕微疼痛；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛難以忍受[6]）。（3）腰椎功能：術(shù)前，以及術(shù)后1、3、6個月分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進行評估，0～100分，分值與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 全文數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行計算分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采有配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男17例，女13例，年齡38～74歲，平均（53.71±5.67）歲，病程2個月～8年，平均（26.37±4.37）個月。B組男15例，女10例，年齡43～76歲，平均（53.62±5.62）歲，病程2個月～9年，平均（26.41±4.32）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 相較于B組，A組住院時間及切口長度均短，且術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛狀況比較 相較于B組，A組術(shù)后1、3、6個月疼痛程度均明顯低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組腰椎功能比較 兩組術(shù)前腰椎功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組術(shù)后1、3、6個月腰椎功能評分優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腰椎的生物力學(xué)平衡損傷是腰椎間盤突出癥的主要發(fā)病機制，隨著患者年齡的增長，腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變，彈性降低，髓核穿破纖維環(huán)突出甚至游離于椎管，壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根，從而出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木乏力等臨床癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)行走困難、大小便功能障礙、肌力癱瘓等，對生活質(zhì)量構(gòu)成極大的威脅[8-9]。目前，治療單純腰椎間盤突出癥的手術(shù)主要分為3類：傳統(tǒng)切開椎板開窗減壓、顯微鏡下切開和經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。Caspar、Yasargil等首次報道了顯微鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，由于其創(chuàng)傷小、臨床療效滿意，逐漸取代傳統(tǒng)開放椎板減壓髓核摘除手術(shù)[10-11]。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷提高、患者要求越來越高、醫(yī)療器械設(shè)備的不斷改進，很多脊柱外科醫(yī)生逐漸追求更微創(chuàng)的治療方法，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除手術(shù)逐漸增加。

本次研究結(jié)果顯示，相比于B組，A組住院時間、切口長度均短，術(shù)中出血量少；兩組術(shù)前疼痛程度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后各階段疼痛評分均降低，A組術(shù)后1、3、6個月疼痛程度均低于B組；兩組術(shù)前腰椎功能評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后各階段腰椎功能評分均低于術(shù)前，A組術(shù)后、3、6個月腰椎功能評分優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。小切口顯微鏡下行腰椎間盤髓核摘除手術(shù)是傳統(tǒng)開窗手術(shù)與顯微鏡手術(shù)的完美結(jié)合，其手術(shù)原理與操作過程與開放手術(shù)相似，但其切口更小，切口通常為3.5 cm左右，在手術(shù)過程中使用軟組織牽開裝置，使用顯微鏡放大效應(yīng)，可更清晰地觀察視野[12-13]。放大視野下開展相應(yīng)的操作，術(shù)者操作方便，同時同軸視野有助于助手更好地協(xié)助，提升手術(shù)效率。雖顯微鏡下手術(shù)切口較少，但手術(shù)需要麻醉，仍需要切開剝離軟組織，去除部分骨組織，對腰椎后方結(jié)構(gòu)也會造成一定影響[14]。局部浸潤麻醉下行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)主要是在透視基礎(chǔ)上穿刺至病變節(jié)段患側(cè)椎間孔，逐級擴張后在通道下采取鏡下手術(shù)器械摘除突出的椎間盤髓核組織達到緩解神經(jīng)壓迫的作用[15-16]，該類手術(shù)主要特點是經(jīng)人體自然骨性間隙達到手術(shù)部位，手術(shù)操作相對精細化，對神經(jīng)的牽拉刺激較小。椎間孔鏡下手術(shù)使用軟組織擴張技術(shù)放置操作通道，無肌肉剝離，創(chuàng)傷更小，對脊柱正常結(jié)構(gòu)進行有效保留[17-18]。且椎間孔鏡術(shù)野可放大，視野更為清晰，出現(xiàn)神經(jīng)根和硬膜囊等嚴(yán)重副損傷的風(fēng)險較小，在臨床療效相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，具有更好的早期滿意度。隨著醫(yī)療設(shè)備的普及、醫(yī)療技術(shù)的提升，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)受到越來越多的醫(yī)生與患者青睞[19-20]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡最多見的并發(fā)癥為下肢感覺異常，而在局部麻醉下，患者處于清醒狀態(tài)，仍保留下肢運動及感覺，術(shù)者可通過與患者的溝通互動，判斷是否損傷神經(jīng)，從而提高了手術(shù)的安全性及手術(shù)療效。另外，局部麻醉操作較簡單，術(shù)者可以獨立完成，不需要額外的麻醉醫(yī)師實施麻醉，局部麻醉可以給予不能耐受全身麻醉患者手術(shù)機會，對于有全身麻醉禁忌的患者或是麻醉風(fēng)險大的老齡患者而言，局部麻醉可以降低麻醉風(fēng)險，使患者能夠通過經(jīng)皮椎間孔鏡下摘除髓核解除臨床癥狀。

總之，針對腰椎間盤突出癥患者，使用局部浸潤麻醉經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除、全身麻醉小切口顯微鏡下腰椎間盤髓核摘除手術(shù)均具有良好的臨床治療效果；而局部浸潤麻醉經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療在住院時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、緩解術(shù)后疼痛、術(shù)后腰椎功能等方面具有更好的優(yōu)勢，局麻椎間孔鏡手術(shù)在提高患者腰椎穩(wěn)定性、促進患者腰椎功能恢復(fù)、加快術(shù)后康復(fù)速度方面的優(yōu)勢更為顯著，具有良好的臨床應(yīng)用前景。但本試驗也存在一定不足，抽取研究樣本較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，且本次研究具有相對的主觀性。針對腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)，是否所有患者均可使用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)替代顯微鏡下手術(shù)，在日后臨床工作中仍需擴大樣本量、進一步完善試驗設(shè)計等，對更新、更顯微創(chuàng)的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有更深層次的認(rèn)識，了解經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最大的優(yōu)勢，趨利避害，在脊柱微創(chuàng)治療上精益求精，促進患者快速康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源，均有重要的意義。

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（收稿日期：2023-02-06） （本文編輯：何玉勤）