巖骨次全切除術(shù)在側(cè)顱底病變治療中的應(yīng)用

張文陽,王璞,夏寅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100070)

巖骨病變臨床上并不少見,如巖骨膽脂瘤、顳骨良性腫瘤及腦脊液耳漏等,因病變部位深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管神經(jīng)密布,手術(shù)時可能傷及頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、面神經(jīng)、后組腦神經(jīng)、硬腦膜等,具有一定風(fēng)險。Fisch教授1965年提出巖骨次全切除術(shù)[1],主要適用于廣泛的顳骨膽脂瘤、面神經(jīng)鞘膜瘤、B型副神經(jīng)節(jié)瘤等良性腫瘤,同時也可用于治療各種原因所致腦脊液耳漏,如顳骨橫行骨折及腦膜瘤術(shù)后。回顧分析我科實(shí)施巖骨次全切除術(shù)的病例資料,探討巖骨次全切除術(shù)在多種側(cè)顱底病變治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2007年7月—2019年9月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的78例巖骨次全切除術(shù)患者臨床資料,男40例,女38例;年齡6～77歲,平均年齡(37.3±14.1)歲。其中巖骨膽脂瘤28例,慢性中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)20例,腦脊液耳漏11例,其他良性病變患者19例,具體見表1。

表1 巖骨次全切術(shù)適應(yīng)證 (例)

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 常規(guī)進(jìn)行純音測聽及聽性腦干誘發(fā)電位檢查。按House-Brackmann分級[2]評估面神經(jīng)功能,同時行面神經(jīng)電圖檢查測定面神經(jīng)受損程度。顳骨CT及頭顱MRI檢查以明確病變位置、大小、性質(zhì)以及相鄰大血管、腦神經(jīng)的毗鄰關(guān)系,評估病變侵犯顱內(nèi)的程度(圖1、2)。

圖1 右側(cè)面神經(jīng)腫瘤患者,右側(cè)面癱5年,面神經(jīng)功能House-Brackmann分級V級,無實(shí)用聽力 1A:顳骨CT水平位; 1B:頭顱增強(qiáng)MRI水平位可見病變位于膝狀神經(jīng)節(jié),向上突入中顱底,腦膜尚保持完整; 1C:顳骨CT冠狀位; 1D:頭顱增強(qiáng)MRI冠狀位可見病變突出于外耳道,聽骨鏈?zhǔn)芾?圖2 右側(cè)巖骨膽脂瘤患者,右耳流膿伴聽力下降4年,面神經(jīng)功能HB Ⅲ級,無實(shí)用聽力 2A:顳骨CT水平位; 2B:頭顱MRI T2水平位; 2C:顳骨CT冠狀位; 2D:頭顱MRI T2冠狀位可見右側(cè)顳骨巖部廣泛病變,累及中耳、內(nèi)耳

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取平臥位,患耳朝上,全麻氣管插管。耳后C 型切口;橫斷外耳道后囊袋狀封閉外耳道;切除外耳道內(nèi)病變;輪廓化乳突,徹底磨除巖尖以外的所有顳骨氣房,包括乙狀竇后氣房、面后氣房、迷路周圍氣房、頸內(nèi)動脈周圍氣房及管上氣房等;輪廓化面神經(jīng)骨管、中顱底,暴露顱中窩硬腦膜,清除巖尖病變;磨除半規(guī)管;輪廓化并開放內(nèi)聽道,徹底切除病變;封閉咽鼓管,僅剩下耳囊、覆蓋腦膜的薄層骨壁,以及內(nèi)耳道上部和耳囊內(nèi)側(cè)尖部的氣房,有時也可根據(jù)病變范圍去除耳囊、內(nèi)聽道,僅保留內(nèi)耳門周圍的骨質(zhì),切取腹部脂肪及轉(zhuǎn)移帶蒂肌瓣封閉術(shù)腔,術(shù)腔可選用肌肉和腹部脂肪填塞,也可行耳甲腔成形術(shù)放[3-4]。見圖3、4。

圖3 右側(cè)面神經(jīng)腫瘤患者巖骨次全切除術(shù)切除耳囊、內(nèi)聽道開放后術(shù)腔 圖4 右側(cè)巖骨膽脂瘤患者巖骨次全切除術(shù)切除耳囊后術(shù)腔 注:a.中顱底; b.乙狀竇; c.頸內(nèi)動脈; d.內(nèi)聽道; e.面神經(jīng); f.后顱窩硬腦膜。

處理僅位于中耳及乳突病變時,可選擇保留耳囊;當(dāng)病變侵及迷路上間隙,則耳囊無法保留。如病變向內(nèi)聽道、迷路下、巖尖、破裂孔周圍侵犯時,巖骨次全切除術(shù)需進(jìn)一步聯(lián)合經(jīng)耳囊入路、經(jīng)顳下窩A、B、C型等入路切除病變。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6 h復(fù)查顱腦CT排除顱內(nèi)出血;術(shù)后2周復(fù)查MRI明確有無病變殘留。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月復(fù)查聽力。術(shù)后1年復(fù)查MRI了解有無復(fù)發(fā)征象,并評估面神經(jīng)功能House-Brackmann分級。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪2.1～9.6年,平均隨訪5.51年。術(shù)后無死亡、偏癱、顱內(nèi)出血及顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查MRI顯示所有患者均徹底切除病變。術(shù)后無腦脊液耳漏患者。73例患者術(shù)后換藥顯示切口愈合良好、外耳道徹底封閉;3例切口出現(xiàn)感染,加強(qiáng)換藥后愈合;2例切口愈合不良并滲出血性分泌物,再次手術(shù)清創(chuàng)縫合后痊愈。巖骨膽脂瘤、慢性中耳炎術(shù)后感染患者術(shù)后復(fù)發(fā)各2例,經(jīng)再次手術(shù)治愈。

本組面神經(jīng)鞘瘤患者14例,術(shù)中均完整切除病變,其中9例行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù);1例患者術(shù)前House-Brackmann分級Ⅳ級,術(shù)中沿面神經(jīng)鞘膜完整剝除腫瘤、保持面神經(jīng)完整,術(shù)后隨訪1年House-Brackmann分級Ⅳ級;4例術(shù)前面癱時間較長且不愿意犧牲舌下神經(jīng)功能,故術(shù)中未行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)。術(shù)后均常規(guī)給予口服激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,1年后復(fù)查面神經(jīng)功能,其余10例患者的面神經(jīng)功能House-Brackmann分級較術(shù)前改善(表2)。

表2 78例患者手術(shù)前后聽力和面神經(jīng)功能比較 (例)

因手術(shù)封閉咽鼓管及外耳道、切取腹部脂肪或帶蒂肌瓣填塞術(shù)腔,故術(shù)后患側(cè)無實(shí)用聽力。

術(shù)后眩暈12例,對癥處理后癥狀緩解。

3 討論

巖骨次全切除術(shù)主要原則是徹底清理中耳氣房、磨除顳骨內(nèi)廣泛病變,同時為了消除或預(yù)防腦脊液耳漏而填塞咽鼓管、封閉外耳道,利用腹部游離脂肪及帶蒂肌瓣填塞術(shù)腔。臨床上巖骨次全切除術(shù)常與顳骨次全切除術(shù)混淆,顳骨次全切除術(shù)主要應(yīng)用于顳骨惡性腫瘤治療,追求整塊切除腫瘤,為了確保安全邊界,根據(jù)腫瘤的范圍可能需要實(shí)施頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、切除部分甚至全部腮腺、顳下頜關(guān)節(jié)甚至是面神經(jīng);巖骨次全切除術(shù)適用于廣泛的顳骨良性病變,為了暴露深部病變需要解剖周圍結(jié)構(gòu)如腮腺、頸部血管神經(jīng)及顳下頜關(guān)節(jié),但無需切除這些結(jié)構(gòu)[3,5]。

巖骨次全切除術(shù)要求術(shù)者熟悉顳骨解剖并具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),術(shù)前顳骨CT檢查對于規(guī)劃手術(shù)至關(guān)重要,對乙狀竇前移、頸靜脈球高位及顱中窩腦膜低位患者可極大地規(guī)避因解剖異常帶來的風(fēng)險。同時,術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測可幫助術(shù)者尋找和定位面神經(jīng),防止因病變影響或判斷失誤導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。

Fisch教授曾提出將巖骨膽脂瘤分為迷路上、下、巖尖膽脂瘤;1993年Sanna教授根據(jù)病變位置及范圍將巖骨膽脂瘤分為迷路上、迷路下、迷路后、巖尖以及彌漫性膽脂瘤,后又補(bǔ)充了斜坡、鼻咽、鼻竇3種類型膽脂瘤[6-8]。對于體積小且具有實(shí)用聽力的迷路上膽脂瘤患者可選擇經(jīng)顱中窩徑路切除,Moffat 教授曾選擇經(jīng)顱中窩入路試圖保留聽力,但強(qiáng)調(diào)術(shù)前須行顳骨CT排除耳蝸基底瘺,否則保聽無效[9],其他情況下則可行巖骨次全切除術(shù)。本組28例巖骨膽脂瘤患者中術(shù)后復(fù)發(fā)2例,再次手術(shù)治愈。

慢性中耳乳突炎術(shù)后復(fù)發(fā)者并不少見,凡是病變范圍廣泛且無聽力重建價值的患者均可考慮實(shí)施巖骨次全切除術(shù)。本組20例中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)患者均在術(shù)中徹底清除病變及巖骨氣房;2例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)再次感染,考慮可能與病變清理不徹底或填塞的脂肪液化壞死有關(guān)。我們認(rèn)為對于中耳炎術(shù)后感染患者封閉咽鼓管及外耳道、切取腹部脂肪及轉(zhuǎn)移顳肌填塞術(shù)腔至關(guān)重要,這既能保護(hù)裸露的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、又能避免腦脊液耳漏防止發(fā)生感染,對手術(shù)效果及患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

巖骨次全切除術(shù)也適用于伴有持續(xù)性腦脊液耳漏或完全性面癱的顳骨橫行骨折。有學(xué)者[10]報道顳骨骨折后約69.1%出現(xiàn)不同程度的聽力下降、16.5%發(fā)生腦脊液耳漏、10.8%出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀,其中9.4%出現(xiàn)面癱,外傷后出現(xiàn)外耳道狹窄、細(xì)菌性腦膜炎及膽脂瘤分別占0.7%,遂提出早期行巖骨次全切除術(shù)可以消除顱內(nèi)感染的風(fēng)險。本組6例患者為腦膜瘤術(shù)后硬腦膜廣泛缺損,故實(shí)施巖骨次全切除術(shù)防止再次發(fā)生腦脊液耳漏;5例腦脊液耳漏患者合并顳骨骨折病史且聽力損失較為嚴(yán)重,實(shí)施巖骨次全切除術(shù)后恢復(fù)良好。

巖骨次全切除術(shù)常見的并發(fā)癥包括清除中耳結(jié)構(gòu)及封閉咽鼓管導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾、切除內(nèi)耳導(dǎo)致全聾、術(shù)后切口愈合不良、術(shù)腔感染、顱內(nèi)感染等[11]。對于需要切除內(nèi)耳但患者仍有聽力需求者,我們建議通過Baha植入來提高聽力。如果條件合適亦可行人工耳蝸植入術(shù)或人工中耳植入術(shù)[12]。Fisch教授就曾報道過5例一期完成巖骨次全切除術(shù)加人工耳蝸植入術(shù),術(shù)后效果良好[13-14]。

綜上所述,我們認(rèn)為巖骨次全切除術(shù)適用于廣泛的顳骨膽脂瘤、慢性中耳炎術(shù)后感染及顳骨良性腫瘤的切除,也可用于防治腦脊液耳漏。因?yàn)楸拘g(shù)式不能保留或重建患側(cè)聽力,故適用于顱底病變廣泛且無聽力重建條件者。