譫妄干預(yù)管理的最佳證據(jù)對危重癥患者臨床結(jié)局及預(yù)后的影響

賀歡 馬瑛 彭曉紅

譫妄是危重癥患者常見急性認知障礙綜合征,臨床特征以精神狀態(tài)改變或波動、意識水平改變、注意缺損和思維紊亂為主,致病機制主要有生理應(yīng)激反應(yīng)、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平異常、炎性反應(yīng)和大腦結(jié)構(gòu)或功能破壞等[1,2]。譫妄除了會導(dǎo)致患者出現(xiàn)短期的感知障礙,還會對其遠期認知功能造成損害,加大患者并發(fā)癥風(fēng)險,對其生命安全造成影響[3,4]。在危重癥患者常規(guī)護理中,對于譫妄管理方面不夠完善,管理流程和規(guī)范較為欠缺。最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實施的依據(jù),基于最佳證據(jù)開展臨床管理干預(yù)可有效提升管理質(zhì)量,規(guī)范管理流程,使管理干預(yù)針對性和全面性得到增強[5]。基于此,本研究就譫妄干預(yù)管理的最佳證據(jù)對危重癥患者臨床結(jié)局及預(yù)后的影響進行分析,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2021年12月我院收治的96例危重癥患者為研究對象,根據(jù)干預(yù)方式分為對照組(常規(guī)護理)和研究組(基于最佳證據(jù)的譫妄干預(yù)管理),每組58例。其中,對照組男30例,女28例;年齡18～82歲,平均年齡(43.67±10.24)歲;改良早期預(yù)警評分(MEWS評分)3～5分,平均(4.21±0.16)分。研究組男31例,女27例;年齡18～83歲,平均年齡(43.73±10.32)歲;改良早期預(yù)警評分(MEWS評分)3～5分,平均(4.25±0.19)分。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究已獲得患者及其家屬知情同意,經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入患者年齡均滿18歲,MEWS評分3～5分,且入住ICU時間≥24 h。排除濫用/戒斷藥物和酒精的患者,排除有精神病和認知功能障礙病史的患者。

1.3 MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)[6]該評分內(nèi)容包含心率/脈搏、收縮壓、呼吸、體溫和意識狀態(tài)5個項目,采用0～3分4級評分法,總分為0～15分,0分為非急癥患者,1～2分表示急癥患者,3～5分為危重患者,>5分為瀕?；颊?。

1.4 方法

1.4.1 對照組:給予常規(guī)護理進行干預(yù),干預(yù)措施包含生命體征監(jiān)測、管道管理、藥物管理、體位管理、液體出入量監(jiān)測、健康宣教以及心理干預(yù)等。

1.4.2 研究組:在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予最佳證據(jù)的譫妄干預(yù)管理。

1.4.2.1 建立管理小組:小組有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)導(dǎo)師、護理部主任、主治醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護士長及經(jīng)驗豐富且接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的護士組成。

1.4.2.2 管理前組內(nèi)討論和學(xué)習(xí):在研究開展前,小組成員需在數(shù)據(jù)庫中查找與譫妄干預(yù)管理相關(guān)的文獻,對最佳證據(jù)進行查找獲取[7-14],根據(jù)最佳證據(jù)推薦級別制定實踐管理方案,推薦級別分3個等級:A級為推薦應(yīng)用,表示證據(jù)強烈支持;B級為考慮應(yīng)用,表示證據(jù)中等支持;C級為不支持應(yīng)用。

1.4.2.3 譫妄干預(yù)管理的最佳證據(jù)實踐管理方案:風(fēng)險評估和預(yù)防措施:患者入院后立即應(yīng)用譫妄評估量表(CAM-ICU)對患者譫妄風(fēng)險進行評估,-5～-1分表示患者處于昏睡或昏迷狀態(tài);0分表示清醒且平靜;1分表示存在煩躁不安;2分表示躁動不安;3分表示非常躁動不安;4分表示存在攻擊行為?！?分表示無風(fēng)險;1分表示低風(fēng)險;2～3分表示中風(fēng)險;4分表示高風(fēng)險。根據(jù)風(fēng)險程度采取相應(yīng)預(yù)防措施:①對于低風(fēng)險患者,需每日進行喚醒干預(yù),護理人員每日早上9∶00停止患者鎮(zhèn)靜藥物輸注,喚醒患者后要求其完成轉(zhuǎn)眼珠、伸手指、握拳、伸舌頭等簡單指令性動作,若患者有使用機械通氣需要脫機進行喚醒干預(yù)。加強對患者的床邊管理,需拉好病床護欄并固定好各種管道,定期幫助患者翻身,評估其壓瘡風(fēng)險,做好患者皮膚管理。對患者排便情況進行評估,若患者排便不規(guī)律或超3 d未排便均需要適當(dāng)給予藥物干預(yù),避免便秘發(fā)生。注意觀察患者排尿情況,記錄患者每天尿量,對其尿色進行觀察,發(fā)現(xiàn)尿量或尿色異常需及時采取措施干預(yù)。②對于中風(fēng)險患者,在低風(fēng)險干預(yù)基礎(chǔ)上進行定向力訓(xùn)練和感知刺激,護理人員將日歷和時鐘擺放在患者看得見得位置,實施專人專責(zé)護理干預(yù),不隨意切換病房和護理人員,護理人員每日多與患者進行溝通交流,對治療護理方案進行講解,指導(dǎo)患者如何配合醫(yī)護人員操作。適當(dāng)給予家屬訪視,家屬訪視時候讓其多與患者溝通交流和肢體接觸,同時護理人員對家屬進行譫妄相關(guān)知識健康宣教,告知其在陪同患者期間患者有異常情況及時按鈴請求醫(yī)護人員幫助。根據(jù)患者的年齡特點每日在病房內(nèi)播放輕柔的音樂或電視廣播節(jié)目,刺激患者視覺和聽覺。做好室內(nèi)環(huán)境管理,每日打掃干凈病房,室內(nèi)燈光調(diào)節(jié)至柔和狀態(tài),患者休息時候可適當(dāng)調(diào)暗光度,必要時可提供眼罩給患者,保障其睡眠質(zhì)量,同時護理人員進出時盡量避免發(fā)出過大的聲音,喚醒患者時候語氣緩和輕柔?；颊卟∏榉€(wěn)定后指導(dǎo)其開展早期活動和康復(fù)訓(xùn)練:A.呼吸訓(xùn)練:臥床期間已腹式呼吸訓(xùn)練為主,待患者可坐起后增加放松呼吸訓(xùn)練、縮唇式呼吸訓(xùn)練、吸氣阻力訓(xùn)練、呵氣排痰訓(xùn)練,患者可下床活動后可指導(dǎo)其進行呼吸功能操訓(xùn)練。B肢體活動。臥床期間以被動活動為主,康復(fù)師和護理人員共同幫助患者活動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足趾等關(guān)節(jié)部位。待患者可移動活動后開展協(xié)助活動,護理人員協(xié)助患者完成用藥、體位調(diào)整、下床翻身等活動?；颊呖瑟毩⒒顒雍笾笇?dǎo)其進行主動活動,指導(dǎo)患者進行上舉上肢、肘屈伸活動、前臂旋前旋后、腕背伸、手抓放、手指分離、屈伸下肢訓(xùn)練、下肢主動內(nèi)收外展訓(xùn)練、臥位屈膝踝背區(qū)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、重力訓(xùn)練和單腿站立訓(xùn)練等,同時指導(dǎo)患者進行抗阻活動,開展關(guān)節(jié)拉伸活動和屈肌抗阻運動。C日常生活訓(xùn)練:在患者身體允許情況下讓其獨立完成刷牙、洗臉、梳頭、穿衣、進食等日常功能性活動。③對于高風(fēng)險患者,需采取制動措施,使用束縛帶約束患者四肢,同時護理人員加強巡視工作,必要時在合理范圍內(nèi)增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,穩(wěn)定患者躁動情況,待風(fēng)險降低后再按照低中風(fēng)險的管理方式進行干預(yù)。

1.5 觀察指標(biāo)及評估方式 觀察2組患者干預(yù)前(入院第1天)后(干預(yù)2周后)APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分以及應(yīng)激指標(biāo)和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平,同時觀察2組患者譫妄發(fā)生情況、臨床結(jié)局、譫妄相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生情況、譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間和ICU住院時間,具體觀察評估方式:(1)APACHE Ⅱ評分:該評分包含急性生理、年齡和慢性健康3個小評分項,總分0～71分,分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重。(2)ICDSC評分:該評分包含意識水平、注意力不集中、定向力障礙等8個項目,總分0～8分,總分≥4分表示存在譫妄癥狀,分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。(3)應(yīng)激指標(biāo)和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平:Cor、ACTH、DA和NE采集血樣后進行離心處理,離心處理后取上層清液應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分 通過對2組患者干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)前2組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分 n=58,分,

2.2 2組患者干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平 干預(yù)前2組Cor、ACTH、DA、NE指標(biāo)水平相近(P>0.05),干預(yù)后觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

2.3 2組患者譫妄發(fā)生情況、臨床結(jié)局和譫妄相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生情況 研究組譫妄發(fā)生率、死亡病例和譫妄相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者譫妄發(fā)生情況、臨床結(jié)局和譫妄相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生情況 n=58,例(%)

2.4 2組患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間和ICU住院時間比較 研究組各時間指標(biāo)均短于(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間和ICU住院時間 n=58,d,

3 討論

危重癥患者的病情嚴(yán)重且治療復(fù)雜,在治療過程中患者會因為生理上的不適等各種因素影響產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等負面情緒,導(dǎo)致患者容易誘發(fā)譫妄癥,從而使得患者出現(xiàn)意識模糊、行為異常、感知覺異常、注意力不集中等表現(xiàn),甚至還會出現(xiàn)攻擊性行為,不利于治療的開展,使得患者病情加重,加大患者死亡風(fēng)險,對患者生命健康造成嚴(yán)重危害[15,16]。在危重癥臨床護理干預(yù)中,主要圍繞患者疾病開展治療,對于譫妄的管理干預(yù)措施較為欠缺,尤其是缺乏系統(tǒng)性的干預(yù)流程,因此譫妄發(fā)生風(fēng)險仍較高,對此,本研究在譫妄干預(yù)管理的最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上對危重癥患者實施管理干預(yù),取得不錯的效果,推廣可行度高。

最佳證據(jù)強調(diào)的是臨床在對患者作出任何的醫(yī)療決策時應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上,確保臨床治療和護理的科學(xué)合理性,保障治療效果和護理質(zhì)量,提高臨床治療干預(yù)的有效性和安全性[17,18]。在本次研究中,護理管理小組共找到了7項譫妄干預(yù)管理的最佳證據(jù),對患者譫妄風(fēng)險進行評估,根據(jù)患者不同的風(fēng)險等級給予不同的干預(yù)管理措施。研究結(jié)果顯示,與常規(guī)護理的對照組相比,研究組干預(yù)后的APACHE Ⅱ評分、ICDSC評分明顯降低,由此可見基于最佳證據(jù)事實譫妄干預(yù)管理利于穩(wěn)定患者病情,降低譫妄風(fēng)險,且本研究通過比較2組譫妄發(fā)生率、死亡病例和譫妄相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生率發(fā)現(xiàn),研究組顯著較低。這主要是因為研究組通過多學(xué)科的個體化的非藥物干預(yù)和藥物干預(yù),通過定向力訓(xùn)練、感知刺激、環(huán)境管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的合理使用等措施降低內(nèi)外因素誘發(fā)譫妄的風(fēng)險[19],尤其是通過環(huán)境管理和家屬的陪伴,且護理人員也對家屬進行相關(guān)知識的健康宣教,提升了家屬的認知水平,使得其有效配合醫(yī)護人員引導(dǎo)患者開展各種治療和護理活動,從而更好的舒緩患者緊張焦慮的情緒,可改善患者因不良情緒引起的生理應(yīng)激反應(yīng)和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的異常。本研究通過比較2組患者干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)現(xiàn),干預(yù)后研究組的Cor、ACTH、DA、NE均低于對照組,由此可見基于最佳證據(jù)事實譫妄干預(yù)管理對患者生理應(yīng)激反應(yīng)和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平具有一定的改善作用。本研究還對2組患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間和ICU住院時間進行對比分析,結(jié)果顯示研究組的譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間和ICU住院時間均短于對照組。這主要是因為在最佳證據(jù)中已經(jīng)根據(jù)患者不同風(fēng)險等級實施不同的干預(yù)措施,有效的減少可譫妄的發(fā)生,且對于發(fā)生譫妄情況的患者也能快速反應(yīng)進行藥物干預(yù)措施,從而一定程度上降低譫妄的嚴(yán)重程度,縮短其癥狀持續(xù)時間。機械通氣時間和ICU住院時間較短與每日喚醒、早期活動和康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān),通過每日喚醒可讓患者意識盡快恢復(fù)到正常狀態(tài),促使其可盡快開展早期活動和康復(fù)訓(xùn)練,利于其呼吸、肢體等機體各項功能的恢復(fù),使得其盡早撤除呼吸機干預(yù),促進病情的康復(fù)[20]。同時早期的活動和康復(fù)訓(xùn)練一定程度上還可改善患者的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的異常,促進其意識和認知功能的恢復(fù),減少譫妄的發(fā)生。

由上得出結(jié)論,譫妄干預(yù)管理的最佳證據(jù)對危重癥患者的干預(yù)效果良好,可降低患者譫妄和譫妄相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生的發(fā)生風(fēng)險和嚴(yán)重程度,改善機體應(yīng)激反應(yīng)和腦神經(jīng)指標(biāo),促進其康復(fù)進程,改善患者預(yù)后和臨床結(jié)局。