老年髖部骨折合并骨盆骨折中手術(shù)與保守治療效果比較

邢寶瑞 張亞弟 崔夢倩 侯秀秀 李運美 付強

伴隨老齡人口的加速,老年髖部骨折和骨盆骨折是比較常見的骨科問題[1]。老年髖部骨折為常發(fā)疾病,在男性老年人群中發(fā)病率約6%,而在女性中發(fā)病率約18%[2], 同時因為人口老齡化,骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的發(fā)生率在增加,與年輕患者相比,老年人的骨盆骨折往往是由于低能墜落,很少見骨盆及血流動力學(xué)不穩(wěn)定和嚴(yán)重損傷的器官或軟組織[3,4],診斷骨質(zhì)疏松性骨盆骨折骨折特征、專業(yè)分型、治療方法文獻報道也是不斷增多[5,6],目前很少有文獻對老年髖部骨折合并骨盆骨折同時手術(shù)治療有相關(guān)報道。采取回顧性隊列研究分析2021年3月至2022年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨盆髖部創(chuàng)傷科收治的老年髖部骨折合并骨盆骨折的臨床資料,探討同期手術(shù)治療老年髖部骨折合并骨盆骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入老年髖部骨折合并骨盆患者17例患者的臨床資料,其中男6例,女11例;年齡69～95歲。11例患者接受老年髖部骨折和骨盆骨折的手術(shù)治療(手術(shù)組),男4例,女7例;其中股骨頸骨折Garden Ⅱ +骨盆骨折FFP Ⅰ型1例, Garden Ⅲ + FFP Ⅱ型2例,Garden Ⅲ +FFP Ⅲ型1例,股骨粗隆間骨折Evans-Jensen Ⅰ型+骨盆骨折FFPⅡ 3例, Evans-Jensen Ⅱ型+ FFPⅢ型2例,Evans-JensenⅡ型+骨盆骨折FFPIV型2例。6例采取骨盆骨折保守治療(保守組),男2例,女4例;股骨頸骨折Garden Ⅱ +骨盆骨折FFP Ⅰ型1例, Garden Ⅱ + FFP Ⅱ型1例,Garden Ⅲ +FFP Ⅱ型1例,股骨粗隆間骨折Evans-Jensen Ⅱ型+骨盆骨折FFP Ⅱ 1例, Evans-Jensen Ⅲ型+ FFP Ⅲ型1例,Evans-Jensen Ⅳ型+ FFP Ⅲ型1例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究獲河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①骨密度檢測(美國GE生產(chǎn)廠家,型號PRODIGY)T值≤-2.5骨質(zhì)疏松骨盆骨折患者, 且新鮮 FFP 分型為Ⅰ～Ⅳ型;②年齡≥69 歲;③髖部骨折根據(jù)骨折類型采取生物型雙動人工股骨頭置換術(shù)或PFNA內(nèi)固定術(shù),骨盆骨折均采用微創(chuàng)通道螺釘固定治療或保守治療;④隨訪時間≥12個月;⑤臨床資料采集完整,回顧性病例對照研究。⑥患者均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性或陳舊性骨折;②伴有嚴(yán)重心、 肺、肝、腎等內(nèi)科疾病及精神疾病不能配合康復(fù);③合并傷及并發(fā)癥影響預(yù)后康復(fù)者;④高能量損傷患者。

1.3 方法 首先對髖部骨折和股骨頸骨折患者采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路生物型雙動人工股骨頭置換術(shù),股骨粗隆間骨折均采取牽引床微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 手術(shù)組:全身麻醉后,患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。① 3D圖像采集:機器人、C臂機、光學(xué)跟蹤相機置于對于合理對于位置。將“人體示蹤器(Track)”置于不干擾手術(shù)區(qū)域髂部,完成骨盆區(qū)域的3D圖像采集,并傳至天璣機械人主機屏幕。②規(guī)劃與置釘:選擇合適的進釘點和進釘方向,完成目標(biāo)螺釘?shù)囊?guī)劃。手術(shù)者沿機械臂所示位置于體表皮膚做0.5～1 cm手術(shù)切口,鈍性分離肌肉組織后直至骨面,沿套筒方向置入預(yù)先規(guī)劃長度、方向?qū)п?、空心釘。攝 3D圖像。確認(rèn)無誤后,切口沖洗后縫合,無菌敷料覆蓋。

1.3.2 保守組:對患者根據(jù)髖部骨折手術(shù)情況+FFP骨盆骨折分型采取階梯式臥床制動、牽引、骨盆固定帶治療,期間給予多模式鎮(zhèn)痛止痛,抗凝、下肢氣壓泵、踝泵訓(xùn)練預(yù)防下肢深靜脈血栓,翻身拍背、霧化等預(yù)防墜入性肺炎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛藥物止痛治療,預(yù)防性應(yīng)用抗生素、低分子肝素鈉藥物抗凝、下肢氣壓泵、踝泵訓(xùn)練預(yù)防下肢深靜脈血栓,翻身拍背、霧化、鼓勵排痰等預(yù)防墜入性肺炎,鮭降鈣素鼻噴霧抗骨質(zhì)疏松治療。髖部骨折伴隨骨盆骨折一期手術(shù)患者術(shù)后3～5 d,患髖關(guān)節(jié)被動活動康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后2 d復(fù)查骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT復(fù)查,患者術(shù)后3～4周可借助助行器站立,患肢4周患側(cè)部分負重,術(shù)后12周可根據(jù)骨折愈合情況考慮完全負重;髖部骨折手術(shù),骨盆骨折保守治療患者臥床牽引保守治療傷后6 周疼痛緩解可借助助行器站立,傷后12周可根據(jù)骨折愈合情況考慮逐漸負重恢復(fù)日常生活。

1.5 療效評價

1.5.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS),具體操作方法是在一張白紙上畫一條直線,一頭代表0分,一頭代表10分,讓患者根據(jù)自己的主觀感覺來選擇分?jǐn)?shù)。0分代表患者沒有任何疼痛感;3分以下,說明有輕微的疼痛;4～6分,疼痛較為明顯;7～10分,疼痛非常劇烈,難以忍受。

1.5.2 Majeed骨盆評分量表包括疼痛、工作、就座、性生活和站立5個方面,其中站立又分為行走輔助、無輔助下的步態(tài)和行走距離,并設(shè)有優(yōu)、良、可、差等級,患者恢復(fù)越好則等級越高。Majeed骨盆評分標(biāo)準(zhǔn):對于傷前正常工作者,滿分為100分,評分>85分為優(yōu),評分>69～85分為良,評分>55～69分為可,評分≤55分為差;對于傷前不能正常工作者,滿分為80分,評分>70分為優(yōu),評分>55～70分為良,評分>45～55分為可,評分≤45分為差。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間 患者均獲隨訪平均(18.2±6.5)個月。4～6周定期復(fù)查。

2.2 手術(shù)過程評價 手術(shù)組同期手術(shù)操作時間明顯長于保守組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)2組出血量比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.3 2組VAS比較 2組入院時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周手術(shù)組VAS為(3.0±0.9)分,低于保守組的(4.0±0.8)分(P<0.05);治療后4周手術(shù)組VAS為(1.0±0.3)分,低于保守組的(3.0±0.7)分(P<0.05)。治療后3個月及6個月2組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組VAS比較

2.4 Majeed功能評分 2組入院時Majeed功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周手術(shù)組Majeed功能評分為 (50.1±4.5)分,高于保守組的(38.5±5.1)分(P<0.05)。術(shù)后1個月手術(shù)組 Majeed 功能評分為 (73.5±5.2)分,高于保守組的(62.5±5.1)分(P<0.05)。術(shù)后3個月Majeed功能評分為 (79.5±10.5)分,高于保守組的(67.4±9.6)分(P<0.05)。術(shù)后6個月手術(shù)組Majeed功能評分為 (83.2±9.4)分,高于保守組的(72.2±9.5)分(P<0.05)。見表3。

表3 2組Majeed功能評分比較 分,

2.5 并發(fā)癥、1年后死亡率評價 手術(shù)組出現(xiàn)深靜脈血栓 1例,CT復(fù)查示骨盆通道螺釘松動未明顯移位1例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%(2/11);保守組出現(xiàn)尿路感染 2例,墜積性肺炎 1例,深靜脈血栓 1例,并發(fā)癥發(fā)生率為 66.7%(4/6),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后隨訪1年手術(shù)組死亡1例,病死率9.0%(1/11),術(shù)后隨訪1年骨盆骨折保守組病死率50.0%(3/6),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較 例(%)

3 討論

臨床中,髖部骨折伴隨骨盆骨折一部分學(xué)者考慮中青年為主的高空墜落、車禍傷等高能量損傷[7],其實在老年人群中骨盆中的骨礦含量減少,低能量損傷也會引起骨盆骨折[8];一部分認(rèn)為兩部分骨折獨立存在。早在2016年,Collin等[9]提出,老年脆性髖部骨折伴隨骨盆骨折容易被忽視并且其發(fā)生率只有有限的數(shù)據(jù)。當(dāng)我們治療老年髖部骨折時,主張新型診療模式下手術(shù)治療的中長期療效明顯優(yōu)于保守治療,盡早手術(shù)治療是首選的治療手段[10],但面對其同時伴有脆性骨盆骨折,由于骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜,受多種因素影響,X線檢查容易誤診[11],即便診斷發(fā)現(xiàn)后,認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高,仍可能會采取骨盆骨折的保守治療,卻無形中忽視了因此引起的疼痛、活動障礙等癥狀,無法解決老年患者基礎(chǔ)疾病較多,對疼痛耐受性差、長期制動墜入性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等一系列問題。隨著老年髖部骨折指南ERAS快速康復(fù)理念的提出,需要早期活動、功能康復(fù),避免臥床等并發(fā)癥,因此老年脆性髖部骨折伴骨盆骨折中骨盆骨折保守治療、手術(shù)治療存在一定爭議。

本文筆者通過17例髖部骨折伴隨骨盆骨折回顧性研究,發(fā)現(xiàn)8例手術(shù)中就存在2例術(shù)前骨盆部位疼痛難以忍受要求同時手術(shù)治療患者,術(shù)中除手術(shù)及全麻麻醉時間高于骨盆骨折保守治療組外,術(shù)中出血量2組病例并無明顯差異,分析原因有兩方面:(1)老年人骨骼抵抗旋轉(zhuǎn)和壓縮的能力不足,骨質(zhì)減少和輕微的劇烈刺激都會導(dǎo)致骨折[12],骨盆骨折大多數(shù)為低能量脆性骨折,沒有高能量損傷導(dǎo)致骨折斷端大范圍移位及出血;二,早有Elzohairy[13]文獻報道,經(jīng)皮骶髂螺釘植入治療不穩(wěn)定后環(huán)骨盆骨折較切開復(fù)位內(nèi)固定治療出血量少,本文所有骨盆骨折病例,均采用第二代天璣骨科機械人導(dǎo)航下完成經(jīng)皮植入通道螺釘治療,全程均在最小化手術(shù)創(chuàng)傷干擾進行,出血量比較結(jié)果也證實上述觀點。

治療后1周、4周手術(shù)組VAS低于保守組的(P<0.05)。治療后3個月及6個月2組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明在老年患者中,微創(chuàng)骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的經(jīng)皮通道螺釘固定可以明顯減少疼痛癥狀[14],后期骨折愈合后,2組疼痛評分再無差異,說明早期骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)治療將疼痛刺激降低,大大減少早期因疼痛導(dǎo)致的心肌梗死、腦出血等心腦血管病意外發(fā)生,降低死亡率;術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月骨盆骨折手術(shù)組Majeed功能評分均高于骨盆骨折保守治療評分(P<0.05),結(jié)合2組并發(fā)癥及死亡率,表明與骨盆骨折保守治療相比,患者髖部骨折及骨盆骨折一期手術(shù)治療,使多處骨折及周圍軟組織張力均處于穩(wěn)定狀態(tài),提升了患側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少老年人臥床制動帶來的相關(guān)并發(fā)癥,為老年患者ERAS快速康復(fù)提供保障。

然而本研究也存在不足,首先是病例相對局限的回顧性研究和相對較短的隨訪期。未納入因髖部骨折合并骨盆骨折中,因患者持續(xù)疼痛、活動受限等原因延期或二期行骨盆骨折病例,同時1例患者出現(xiàn)骨盆骨折微創(chuàng)內(nèi)固定螺釘松動,需進一步分析原因,因此我們提倡在這一臨床上增大樣本量,重要的領(lǐng)域進行更廣泛的研究。

總之,在髖部伴隨骨盆的脆性骨折中,骨盆骨折很容易被忽視和治療不足,隨著導(dǎo)航等智能化微創(chuàng)內(nèi)固定在骨盆骨折中普遍應(yīng)用,使得外科療法對這些患者的髖部和骨盆骨折都是有效的改善骨折穩(wěn)定性、疼痛控制和促進恢復(fù),值得臨床應(yīng)用。