局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無(wú)阿片類(lèi)麻醉用于多生牙拔除術(shù)的藥效學(xué)研究

董彥海 張苗 崔子慧 高娟

牙齒異常是牙齒組織的先天性畸形,表現(xiàn)為發(fā)育改變,可能包括形狀、數(shù)量、大小、位置、萌出、空間和結(jié)構(gòu)[1-3]。多生牙是牙齒的正常數(shù)量增加和形狀異常。這種病變?cè)谀行灾斜仍谂灾懈Ｒ?jiàn),比例為2∶1,并且上頜骨的病例數(shù)高于下頜骨的病例數(shù),比例為8∶1。多生牙的存在可能與遺傳綜合征有關(guān),如鎖顱發(fā)育不良、EhlersDanlos、Down、FabryAnderson或Gardner綜合征[4-6]。多生牙根據(jù)位置有近中齒、側(cè)切牙、前磨牙、雙磨牙和雙臼齒之分[7,8]。根據(jù)形態(tài)特征,它們分為補(bǔ)充性牙齒,即與相鄰牙齒在形狀和大小上具有正常特征的額外牙齒和對(duì)相鄰牙齒呈現(xiàn)形狀和大小異常的殘缺牙齒[9,10]。大多數(shù)患者因?yàn)檎J(rèn)為拔牙過(guò)程很痛苦,鎮(zhèn)靜劑(糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效局部麻醉劑和非甾體抗炎藥)可以提高痛閾,發(fā)揮抗焦慮作用,最終影響和控制患者的疼痛[11-13]。除了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛劑(利多卡因)外,右美托咪定最近也被用于麻醉劑領(lǐng)域[14,15]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑。它通過(guò)刺激位于腦干藍(lán)斑中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最密集的α2受體區(qū)域來(lái)觸發(fā)并維持睡眠狀態(tài)。患者可以在鎮(zhèn)靜后被語(yǔ)言或刺激喚醒,并且在手術(shù)過(guò)程中不會(huì)發(fā)生呼吸抑制。由于其溫和的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,右美托咪定不僅可以降低壓力和焦慮,還可以降低血壓和心率[16,17]。一些研究人員指出右美托咪定加利多卡因注射液的鎮(zhèn)痛效果更好。手術(shù)中在利多卡因中加入右美托咪定會(huì)增加神經(jīng)阻滯時(shí)間,改善術(shù)后疼痛控制。然而利多卡因聯(lián)合右美托咪定在多生牙拔除術(shù)未有報(bào)道,本研究旨在探究局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無(wú)阿片類(lèi)麻醉用于多生牙拔除術(shù)的藥效學(xué)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性雙盲試驗(yàn)選取2021年2月至2022年3月在我院口腔科治療的80例多生牙拔除術(shù)患者為研究對(duì)象,年齡10～20歲,平均年齡(15.38±4.63)歲。患者均簽署知情同意書(shū),且該研究獲得機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入組標(biāo)準(zhǔn):性別不限;年齡10～20歲多生牙拔牙的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):全身性疾病禁忌拔牙的患者;既往嘗試拔牙史、未進(jìn)行首次拔牙的患者;已知對(duì)局部麻醉劑過(guò)敏的患者;不能耐受拔牙的患者。

1.3 方法

1.3.1 隨機(jī)分組:記錄每位患者的詳細(xì)病史。研究對(duì)象隨機(jī)分成2組,每組40例,并且實(shí)施雙盲原則。遵循預(yù)先確定的計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)分配計(jì)劃,使用置換區(qū)組隨機(jī)化方法分為利多卡因組(1%利多卡因局部麻醉藥物浸潤(rùn)麻醉)和聯(lián)合治療組(不含腎上腺素的1 μg/kg右美托咪定+1%利多卡因局部麻醉藥物浸潤(rùn)麻醉)。

1.3.2 樣本量確定:將2組間平均術(shù)中疼痛評(píng)分的差異作為主要結(jié)果確定樣本量。據(jù)估計(jì),假設(shè) α = 0.05 和 80% 的功效,每組隨機(jī)分配 38 例以可靠地檢驗(yàn)假設(shè)?？紤]到不完整的數(shù)據(jù)或退出標(biāo)準(zhǔn),每組隨機(jī)分配 40例。因此,80例患者被納入意向治療人群。隨機(jī)分為利多卡因組患者和聯(lián)合治療組。

1.3.3 雙盲:手術(shù)外科醫(yī)生和患者都是雙盲的。第三位外科醫(yī)生被記錄病史,準(zhǔn)備手術(shù),并準(zhǔn)備用于利多卡因和右美托咪定的注射器。手術(shù)外科醫(yī)生在試驗(yàn)期間保持不變,并且不知道注射用于局部麻醉的藥物。

1.3.4 VAS和FPS評(píng)分:①使用視覺(jué)模擬量表(VAS)記錄患者術(shù)前、局部麻醉后和術(shù)后的疼痛,評(píng)分范圍0～10,其中 0 表示無(wú)疼痛,10 表示最嚴(yán)重的疼痛。面部疼痛量表(FPS)評(píng)分范圍0～5,其中0表示無(wú)疼痛,10 表示最嚴(yán)重的疼痛。局部麻醉給藥后,在 5 min、7 min和 9 min評(píng)估疼痛評(píng)分。對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,主觀和客觀地進(jìn)行2點(diǎn)辨別測(cè)試。如果疼痛在 9 min后仍然存在,則認(rèn)為手術(shù)不成功,并進(jìn)行腭部注射以拔出牙齒。如果沒(méi)有疼痛,則進(jìn)行拔牙,并認(rèn)為試驗(yàn)成功,并記錄術(shù)后VAS和FPS。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 通過(guò)檔案表對(duì)2組患者進(jìn)行一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),2組患者臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較 術(shù)前、麻醉時(shí)和術(shù)后2組患者VAS評(píng)分,聯(lián)合治療組術(shù)前和麻醉時(shí)VAS評(píng)分與利多卡因組比較無(wú)差異(P>0.05),聯(lián)合治療組術(shù)后VAS評(píng)分較利多卡因組降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 n=40,分,

2.3 2組患者FPS評(píng)分比較 術(shù)前、麻醉時(shí)和術(shù)后2組患者FPS評(píng)分,聯(lián)合治療組術(shù)前、麻醉時(shí)和術(shù)后FPS評(píng)分與利多卡因組比較無(wú)差異(P>0.05),聯(lián)合治療組術(shù)后FPS評(píng)分較利多卡因組降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者FPS評(píng)分比較 n=40,分,

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率,聯(lián)合治療組惡心、感染、疼痛、出血和總并發(fā)癥發(fā)生率較利多卡因組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=40,例(%)

2.5 2組治療方法有效率比較 2組治療方法有效率比較,聯(lián)合治療組顯效率和總有效率較利多卡因組升高(P<0.05),有效率和無(wú)效率降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療方法有效率比較 n=40,例(%)

2.6 2組治療方法滿(mǎn)意度比較 2組治療方法滿(mǎn)意度比較,聯(lián)合治療組非常滿(mǎn)意率和總滿(mǎn)意率較利多卡因組升高(P<0.05),滿(mǎn)意率和不滿(mǎn)意率降低(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療方法滿(mǎn)意度比較 n=40,例(%)

3 討論

多生牙是指口腔內(nèi)除了20顆乳牙和32顆恒牙之外,出現(xiàn)已經(jīng)萌出或保持未萌出的牙齒或類(lèi)似牙齒的結(jié)構(gòu)。多生牙的形態(tài)可以與正常牙齒相似或完全不同,它們可分為錐形型、結(jié)節(jié)型、補(bǔ)牙和牙瘤。額外的牙齒可以以單顆或多顆牙齒的形式出現(xiàn),以單側(cè)或雙側(cè)的方式出現(xiàn)在牙列的任何區(qū)域,盡管它們經(jīng)常出現(xiàn)在上頜前部。

恒牙列中的多生牙通常伴有各種類(lèi)型的牙齒異常,如牙槽牙、阻生、旋轉(zhuǎn)恒牙鄰接多生牙、延遲萌出、異位萌出、過(guò)度擁擠、恒牙根尖吸收和形成濾泡囊腫等[18-20]。通常,由于對(duì)正常牙列和美學(xué)因素的不良影響,多生牙會(huì)被拔除。在大多數(shù)情況下,長(zhǎng)出的多生牙可以通過(guò)一般的口腔視診檢查來(lái)診斷,影像學(xué)方法可以幫助診斷口腔內(nèi)未長(zhǎng)出的多余牙齒。多生牙的處理方式取決于它們的類(lèi)型、位置和可能的并發(fā)癥,如臨床視診檢查和影像學(xué)檢測(cè),并且對(duì)于何時(shí)是去除未萌出的多生牙的最佳時(shí)間,目前并沒(méi)有明確的共識(shí)[21-23]。在以下情況下,應(yīng)考慮立即消除多生牙:多生牙出現(xiàn)抑制或延遲萌出、干擾正畸矯治器、存在病理狀況或多生牙自發(fā)萌出及有鄰牙發(fā)生移位[24,25]。

多生牙拔除術(shù)中的疼痛是一種復(fù)雜的體驗(yàn),非常主觀和個(gè)人化,它涉及上升和下降路徑之間的持續(xù)相互作用。根據(jù)有效性和一致性,可以使用VAS和FPS測(cè)量疼痛。已發(fā)現(xiàn)VAS更為敏感。腭部注射的主要目的是麻醉鼻腭和腭大神經(jīng),但腭部黏膜與下方的骨膜和致密組織緊密貼合,使注射疼痛。這也是因?yàn)樯项€有豐富的神經(jīng)供應(yīng)。已經(jīng)發(fā)展出許多方法來(lái)減少口腔內(nèi)注射的不適感,例如局部麻醉、計(jì)算機(jī)化注射系統(tǒng)、壓力管理和經(jīng)皮電子神經(jīng)刺激。然而,沒(méi)有太多證據(jù)表明這些方法非常有效,并且在腭區(qū)域進(jìn)行注射對(duì)患者來(lái)說(shuō)仍然是一種痛苦的經(jīng)歷。

疼痛是由于腭組織移位而不是針刺入。因此,患者對(duì)這種技術(shù)的耐受性較差。舒適的腭部麻醉提高了患者的保真度和良好的治療耐力。在不進(jìn)行腭部注射的情況下拔除上頜恒牙的選擇是因?yàn)樯项M骨在頰側(cè)包含薄的多孔骨,有助于任何局部麻醉劑的擴(kuò)散。多生牙拔除術(shù)和相關(guān)的疼痛會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥,包括日常活動(dòng)質(zhì)量下降、鎮(zhèn)靜劑過(guò)度使用以及多重用藥風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于減少牙科手術(shù)后這些并發(fā)癥和緩解疼痛的研究集中在使用類(lèi)固醇藥物,如糖皮質(zhì)激素和非類(lèi)固醇抗炎藥[26-28]。

然而,多生牙拔除術(shù)中所使用局部和麻醉治療也至關(guān)重要。利多卡因是牙科手術(shù)后用于緩解疼痛的重要藥物。此外,作為鎮(zhèn)痛藥和α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,右美托咪定在減少術(shù)后并發(fā)癥方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。該藥物的作用機(jī)制是通過(guò)抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放,從而通過(guò)消除對(duì)抗和逃避的感覺(jué)來(lái)減輕患者的壓力[29,30]。右美托咪定并發(fā)癥較少,例如遺忘和心動(dòng)過(guò)速的頻率較低,收縮壓和舒張壓較低,并且沒(méi)有不良反應(yīng),例如不穩(wěn)定的氧飽和度和呼吸頻率。由于其有限的不良反應(yīng)和緩解疼痛的功效,右美托咪定可以在外科手術(shù)中發(fā)揮重要作用。因此,右美托咪定已被用于術(shù)中鎮(zhèn)靜。

本研究的主要目的是評(píng)估局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無(wú)阿片類(lèi)麻醉用于多生牙拔除術(shù)的藥效學(xué)研究。在這項(xiàng)研究中,聯(lián)合治療組術(shù)前和麻醉時(shí)VAS評(píng)分和FPS評(píng)分與利多卡因組比較無(wú)差異(P>0.05),聯(lián)合治療組術(shù)后VAS評(píng)分和FPS評(píng)分較利多卡因組降低(P>0.05),聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率、有效率和滿(mǎn)意度均較利多卡因降低(P<0.05)。

這些結(jié)果表明,當(dāng)用作局部麻醉劑時(shí),利多卡因局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無(wú)阿片類(lèi)麻醉用于多生牙拔除術(shù)更有效。選擇阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)作為主要結(jié)果的依據(jù)是需要有臨床意義的結(jié)果,以進(jìn)一步研究無(wú)阿片類(lèi)藥物麻醉的潛在益處。因此,這項(xiàng)研究的結(jié)果表明,右美托咪定聯(lián)合利多卡因可增加右美托咪定的作用并降低患者在手術(shù)后的疼痛評(píng)分。

我們的研究有一些局限性,包括相對(duì)較小的樣本量(由于無(wú)法使用更多的設(shè)施以及時(shí)間和空間的限制)和僅使用一種藥物劑量(而不是各種劑量)。鑒于聯(lián)合給藥的效率更高,建議進(jìn)行更大樣本量的進(jìn)一步研究,以提供更可靠的結(jié)果。

綜上所述,利多卡因局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無(wú)阿片類(lèi)麻醉用于多生牙拔除術(shù)是一種有效的局部麻醉劑,與單獨(dú)使用利多卡因比較,可減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良事件,降低術(shù)后疼痛,增加患者滿(mǎn)意度。因此,建議使用右美托咪定-利多卡因組合進(jìn)一步緩解疼痛,進(jìn)行任何拔牙之前,應(yīng)進(jìn)行主觀和客觀的多方面評(píng)估。