防疫常態(tài)化時期多學(xué)科綜合治療流程對老年髖部骨折病人的診療價值

張文杰 王云華 何斌 鄭宏瑞 張小潼 冒輝 范磊

多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多學(xué)科專家圍繞某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進(jìn)行討論,在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳治療方案的治療模式[1]。MDT模式的建立對疾病的早期診斷和治療非常重要,尤其是對于預(yù)后較差的老年髖部骨折病人。本研究團(tuán)隊(duì)在前期的研究中應(yīng)用MDT治療老年髖部骨折取得良好的臨床療效[2-4],但新冠疫情發(fā)生后,多數(shù)病人因無法提供有效期內(nèi)核酸證明,延誤了最佳入院時機(jī),導(dǎo)致病人不能得到及時就診。老年髖部骨折病人需要盡快手術(shù)以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)[5],這要求我們進(jìn)一步改良先前的MDT模式,縮短病人從骨折到入院的時間。因此,我們建立了針對老年髖部骨折病人的防疫常態(tài)化時期MDT流程,在先前的MDT診療模式基礎(chǔ)之上,重點(diǎn)優(yōu)化門急診收治的老年髖部骨折病人的入院流程,取得了一定的療效,為防疫政策調(diào)整后及時對合并肺炎病人進(jìn)行手術(shù)治療、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

1 對象和方法

1.1 病例收集 將南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021年7月20日至12月31日收治的70歲及以上的老年髖部骨折手術(shù)病人31例設(shè)為改良MDT組,年齡70～95歲,平均(79.85±7.67)歲;其中股骨頸骨折17例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折14例。另將南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021年1月1日至7月19日收治的70歲及以上的老年髖部骨折手術(shù)病人49例設(shè)為傳統(tǒng)MDT組(對照組),年齡70～93歲,平均(78.69±7.14)歲;其中股骨頸骨折26例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為髖部骨折,包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)受傷距離就診時間在24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折、假體周圍骨折;(2)存在手術(shù)禁忌證的病人;(3)依從性差的病人。2組病人年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)、骨折類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)的MDT流程:病人核酸陰性后方可入院進(jìn)行常規(guī)檢查與治療,檢查結(jié)果回報后,需等待麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等科室會診,會診無意見后再安排手術(shù)治療。

1.2.2 改良的MDT流程:(1)優(yōu)化急診檢查和治療:對于無發(fā)熱、綠碼的病人,在行快速核酸檢測的同時,行骨盆平片+髖關(guān)節(jié)側(cè)位片、胸部CT、心電圖檢測,抽血行血常規(guī)檢測的同時進(jìn)行血型、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查,避免病人入院后再進(jìn)行檢查以節(jié)省時間,同時減少病人反復(fù)搬運(yùn)帶來的痛苦。對于有發(fā)熱的病人,發(fā)熱門診快速核酸陰性的病人,立刻行上述檢測,節(jié)約時間。等待檢測結(jié)果之前可以給病人止痛、導(dǎo)尿等治療。(2)優(yōu)化入院前的評估和處理:設(shè)立MDT線上會診小組,待急診檢查報告結(jié)果回報后,立即對病人進(jìn)行線上會診,對病人進(jìn)行術(shù)前綜合評估。各會診醫(yī)師提出會診意見后,可在急診或在收治入院后對病人立即進(jìn)行相應(yīng)對癥治療,次日即可進(jìn)行手術(shù)治療。對于肺部CT異常的病人,邀請新冠肺炎院內(nèi)專家組(由感染科、呼吸內(nèi)科專家組成)排查,建立骨科與急診外科共管協(xié)作模式,處理緊急情況,并完成超前鎮(zhèn)痛、輸血等術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。若全身情況較差,可以收治心內(nèi)科、老年科、呼吸科或者ICU積極治療。

1.3 手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理 根據(jù)全身情況行人工股骨頭置換或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)。所有病人行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉方式選用腰硬聯(lián)合麻醉,切皮前0.5 h常規(guī)使用抗生素,術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h預(yù)防感染,定期檢查傷口并換藥。術(shù)后第1天即行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片復(fù)查。術(shù)后常規(guī)治療與早期康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 收集2組病人的平均術(shù)前時間、平均住院時間、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分等資料。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的平均術(shù)前時間及平均住院時間比較 改良MDT組平均術(shù)前時間為(3.19±1.74)d,平均住院時間為(11.61±3.72)d;對照組平均術(shù)前時間為(4.65±2.35)d,平均住院時間為(15.45±6.54)d。2組病人平均術(shù)前時間、平均住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分比較 2組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分均較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。改良MDT 組術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組病人術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 改良MDT組出現(xiàn)1例墜積性肺炎,1例褥瘡,1例泌尿系統(tǒng)感染,1例急性腦梗死,并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%(4/31);對照組出現(xiàn)3例墜積性肺炎,1例褥瘡,2例泌尿系統(tǒng)感染,2例深靜脈血栓,2例髖關(guān)節(jié)脫位,1例急性腦梗死,并發(fā)癥發(fā)生率為22.45%(11/49),2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

老年人群骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,易發(fā)生髖部骨折,其主要包括兩種類型,即股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折。臨床上,股骨頸骨折常用Garden分型、股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用Evans分型來評估病人骨折情況及手術(shù)的必要性。目前國際上公認(rèn)的觀點(diǎn):老年髖部骨折需要盡可能早期手術(shù)來恢復(fù)老年病人機(jī)體功能[6]。國內(nèi)也有研究表明,老年病人髖部骨折后早期手術(shù)者發(fā)生骨折并發(fā)癥的概率比骨折48 h 后進(jìn)行手術(shù)者降低了 50%,術(shù)后病人生存率明顯提高,功能恢復(fù)情況也較好[7]。總體而言,及時進(jìn)行早期手術(shù)的老年髖部骨折病人的骨折部位疼痛感明顯減輕,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也降低,病人可較早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉。

防疫常態(tài)化時期針對老年髖部骨折建立的MDT流程是對以往MDT流程的優(yōu)化,通過建立起以病人為中心的個性化診斷和治療系統(tǒng)[8],大大減少病人從骨折到入院的時間,提高病人就診率與治療率,精簡入院步驟,降低術(shù)前醫(yī)療成本[9]。本研究中,改良MDT組平均術(shù)前時間、平均住院時間顯著少于對照組(P<0.05)。說明改良MDT流程的建立大大縮短了病人術(shù)前等待時間,加速了病人術(shù)后康復(fù),對于提高老年髖部骨折病人的就診效率是十分有意義的。另一方面,雖然該流程的建立降低了老年髖部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率,尤其是髖關(guān)節(jié)假體脫位和深靜脈血栓的發(fā)生率,但2組總并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明加強(qiáng)就診流程管理并沒有增加病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,但早期并發(fā)癥發(fā)生率有所降低[10]。與此同時,改良MDT組平均術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分均高于對照組(P<0.05),說明在運(yùn)用改良MDT模式后,病人術(shù)后的患肢功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)MDT組,降低了個體醫(yī)療成本[11]。

在防疫政策調(diào)整前,許多老年病人發(fā)生髖部骨折后往往難以及時入院進(jìn)行診治[12]。雖然防疫政策調(diào)整后,病人入院無需等待核酸檢測結(jié)果。但較多老年病人入院時往往合并肺炎,常表現(xiàn)為低氧血癥,部分病人吸氧后血氧飽和度也難以改善,導(dǎo)致較多病人可能無法耐受手術(shù)治療。在此情況下,MDT模式下建立的包含麻醉科、呼吸科、心內(nèi)科、ICU各科專家的MDT會診小組在防疫政策調(diào)整后發(fā)揮了較大的作用。通過借鑒改良MDT流程中病人入院后立即進(jìn)行線上會診的經(jīng)驗(yàn),我們近期收治的合并有肺炎的老年髖部骨折病人在入院后可立即得到?？浦笇?dǎo)治療。與此同時,會診小組成員可根據(jù)病人肺炎嚴(yán)重程度及身體情況進(jìn)行評分,為骨科醫(yī)生擬定手術(shù)時間及方案提供了參考,從而對評分較好的病人盡早進(jìn)行手術(shù),避免了骨折畸形愈合或骨折晚期并發(fā)癥等不良結(jié)局[13]。對于評分較差的病人,可根據(jù)診療小組成員提供的建議進(jìn)行對癥治療,情況好轉(zhuǎn)后請診療小組重新進(jìn)行評估。如病情持續(xù)惡化,可聯(lián)系診療小組成員進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療。因此,改良MDT流程中入院后立即由線上診療小組進(jìn)行個體化治療的經(jīng)驗(yàn)非常值得借鑒。

綜上所述,防疫常態(tài)化時期針對老年髖部骨折建立的MDT流程可以改進(jìn)老年髖部骨折病人診治的臨床療效,為防疫政策調(diào)整后醫(yī)院收治合并有肺炎的老年髖部骨折病人提供了一定參考經(jīng)驗(yàn)。但本研究為回顧性分析,未引入例如Barthel指數(shù)測量、EQ-5D 評分等指標(biāo)作為參考,且只統(tǒng)計了手術(shù)病人,總樣本量(80例)較少,隨訪時間較短,需要我們在今后的工作中進(jìn)一步探討。