一例金毛犬全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療體會(huì)

袁曉娟,宋李旦

(1.黔東南州動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心,貴州 凱里 556000; 2.廣州市越秀區(qū)健安動(dòng)物醫(yī)院,廣東 廣州 510030)

犬髖關(guān)節(jié)脫位多是因?yàn)槿晒穷^受到暴力創(chuàng)傷或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,導(dǎo)致股骨頭從髖臼內(nèi)脫出的病理現(xiàn)象,通常表現(xiàn)為患肢縮短或變長(zhǎng),不能完全負(fù)重,繼發(fā)關(guān)節(jié)炎引起跛行和疼痛。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種由多基因控制的、受環(huán)境因素影響的、可遺傳的非先天性的骨科疾病[1],中、大型犬尤為常見(jiàn)。由髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良引起的髖關(guān)節(jié)脫位,采用保守療法效果差,一般選擇手術(shù)方法,主要有股骨頭切除術(shù)、人造圓韌帶植入術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)囊外固定術(shù)等。小型犬更多考慮股骨頭切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)囊外固定術(shù)等效果較好,對(duì)于體重18kg以上的大型犬選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較好[2]。全髖關(guān)節(jié)置換( total hip replace- ment,THR) 是治療犬貓晚期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和骨關(guān)節(jié)炎最有效的補(bǔ)救性措施。文中金毛獵犬由于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的跛行,主人考慮到動(dòng)物福利和寵物醫(yī)生建議,打算先進(jìn)行一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病例基本情況

金毛獵犬,雌性,體重37kg,年齡8歲,已絕育,突然跛行,在其他寵物醫(yī)院已拍片和體檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn)犬雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。

2 診斷

2.1 臨床檢查

體溫38.2℃,心率135次/min,呼吸20次/min,患犬不愿走動(dòng),初步懷疑是股骨頭脫位。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)檢測(cè)。各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)正常。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 犬血常規(guī)檢查結(jié)果

(2)生化試驗(yàn)檢測(cè)。肌酸激酶(CK)偏高,提示有肌肉萎縮。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 犬生化檢查結(jié)果

(3)X 射線檢查。 通過(guò)骨盆正側(cè)位、股骨正側(cè)位4張X 光影像檢查,明顯可見(jiàn)該犬兩側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,髖臼發(fā)生骨化,股骨頭脫位,建議手術(shù)療法治療較嚴(yán)重的一側(cè)髖關(guān)節(jié)。見(jiàn)圖1。

(a)骨盆正位,兩側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

3 手術(shù)治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

通過(guò)一系列常規(guī)檢查制定術(shù)前準(zhǔn)備方案,計(jì)劃植入物——選用Vetmaster髖關(guān)節(jié)置換系統(tǒng),包括常規(guī)手術(shù)器械、6#股骨柄、20B髖臼杯、18-12的內(nèi)襯、12的球頭、12s股骨頸,預(yù)備了7A#股骨柄、23髖臼杯、12m股骨頸,所有器械使用前均已消毒。見(jiàn)圖2。

圖2 髖臼杯和股骨柄的選擇

患肢大范圍剃毛,用大量洗必泰水洗干凈皮膚,放骨盆固定架進(jìn)行保定,脊柱的長(zhǎng)軸與桌面的長(zhǎng)軸平行,觸診髂骨翼與坐骨結(jié)節(jié),以確保動(dòng)物的骨盆垂直于桌面。用酒精和碘伏消毒3遍后鋪設(shè)創(chuàng)巾,貼上3M碘伏貼膜,完全覆蓋裸露皮膚。

3.2 手術(shù)過(guò)程

3.2.1打開(kāi)手術(shù)通路

切開(kāi)3M碘伏貼膜和大轉(zhuǎn)子頭側(cè)皮膚,使用縫線縫合皮膚和貼膜。剪開(kāi)股二頭肌和闊筋膜張肌之間的筋膜,向后牽拉股二頭肌,剪開(kāi)闊筋膜張肌與臀淺肌之間的筋膜,暴露大轉(zhuǎn)子頭側(cè)深部組織。再用拉鉤拉開(kāi)臀中肌,暴露臀深肌,切斷臀深肌肌腱,設(shè)置牽引線,可見(jiàn)暴露的關(guān)節(jié)囊,然后旋轉(zhuǎn)股骨90°,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,暴露股骨頭,剝離骨外側(cè)肌,暴露大轉(zhuǎn)子和股骨頸?；舴蚵N起股骨頭,用股骨頭切割指示器標(biāo)記切除股骨頭的角度,手術(shù)刀刻畫(huà)股骨頭截骨線,擺鋸切除股骨頭。見(jiàn)圖3(a)。

(a)切完股骨頭

3.2.2髖臼杯的植入

從股骨近端頭側(cè)插入到閉孔,向后牽拉股骨,以暴露髖臼窩,同時(shí)使用拉鉤往上牽開(kāi)臀肌。吉氏牽開(kāi)器牽開(kāi)髖臼周?chē)浗M織,更好地暴露髖臼。用手術(shù)刀切除髖臼隱窩內(nèi)殘存的圓韌帶和增生物,注意不要破壞髖臼橫韌帶。18號(hào)髖臼打磨器先打磨,然后換成20號(hào)髖臼杯打磨器打磨,更換外層手套,500g錘子和髖臼杯打入器,打入選定的髖臼杯。最后再次確認(rèn)骨盆是否擺正以及杯的角度是否合適,最后打入杯。見(jiàn)圖3(b)、(c)。

3.2.3股骨柄的植入

換到對(duì)側(cè)位后,牽拉股骨,感受截骨處與杯的距離,重新截骨后,開(kāi)始開(kāi)髓。先用四號(hào)拉削刀進(jìn)行擴(kuò)髓,然后換五號(hào)、六號(hào)拉削刀,最后再次確認(rèn)拉削刀的軸向與前傾角。更換手套后,使用止血鉗插入股骨柄假體,股骨柄假體的近端標(biāo)記線與股骨近端截骨處相重疊,用500g錘子和股骨柄打入器打入股骨柄。見(jiàn)圖3(d)。

3.2.4復(fù)位與測(cè)試

復(fù)位好的人工髖關(guān)節(jié)用的是6#股骨柄、20B髖臼杯、18-12的內(nèi)襯、12的球頭、12s股骨頸。使用持骨鉗往上牽拉股骨頸假體,觀察復(fù)位后植入物的穩(wěn)定性。模擬運(yùn)動(dòng),感受是否會(huì)有脫位的可能性。

3.2.5植入鋼絲和骨板

考慮到病犬年紀(jì)較大、體型偏胖等因素,預(yù)防性地植入鋼絲和骨板,對(duì)股骨進(jìn)行固定,預(yù)防骨折。

3.2.6縫合

先縫合臀深肌,然后縫合臀中肌與股外側(cè)肌,接著縫合闊筋膜張肌與臀淺肌、股二頭肌,最后縫合皮膚。

4 術(shù)后護(hù)理及復(fù)查情況

術(shù)后一月內(nèi)嚴(yán)格限制犬活動(dòng),如對(duì)固定強(qiáng)度與安全性擔(dān)心,患肢可做屈曲懸掛固定。每天檢查懸?guī)c患肢可見(jiàn)部位的氣味、腫脹、壓痛和滑動(dòng)。術(shù)后第4天開(kāi)始,讓犬在皮帶牽引下逐漸開(kāi)始活動(dòng),盡量避免犬攀爬樓梯或在濕滑地面行走。

術(shù)后應(yīng)連續(xù)7d全身應(yīng)用抗生素(頭孢曲松鈉1.85g/d靜脈注射,每日1次),抗菌消炎,預(yù)防和控制感染,每天監(jiān)測(cè)傷口情況,傷口噴涂抗菌消炎藥物并更換傷口紗布。建議7d后來(lái)醫(yī)院檢查創(chuàng)口愈合情況,確定拆除縫線時(shí)間,一般8～10d拆線,本病例拆線時(shí)間為10d。

術(shù)后第4天拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片(見(jiàn)圖4)。如圖所見(jiàn),本次病例X射線檢查沒(méi)有出現(xiàn)脫位情況。前期分別在7d、14d、21d、28d拍攝片子;之后每 4周進(jìn)行1次 X射線拍攝檢查骨折愈合情況。術(shù)后3個(gè)月該犬恢復(fù)良好。

圖4 患犬術(shù)后第4天X射線圖

日常選擇飼喂的狗糧應(yīng)含維生素 A、維生素D、魚(yú)肝油及鈣等,多曬太陽(yáng),促進(jìn)鈣的吸收,加速骨骼的愈合。飲食方面以狗糧為主食,肉制品、蛋類(lèi)、狗餅干等零食適當(dāng)飼喂?？刂企w重,嚴(yán)禁體重過(guò)大,增加髖關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。硫酸軟骨素可長(zhǎng)期作為營(yíng)養(yǎng)品服用。

5 討論與體會(huì)

犬髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良常常是雙側(cè)的,但嚴(yán)重程度不一樣,特別是早期,往往表現(xiàn)為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)遞進(jìn)地交替嚴(yán)重,所以,科學(xué)全面的診斷尤為重要。犬髖關(guān)節(jié)診斷的方法包括觸診、影像診斷、主觀髖關(guān)節(jié)打分法、Norberg角法、分離指數(shù)法、髖臼背源法及股骨頭被覆蓋率等[3]。目前,主觀髖關(guān)節(jié)打分法在全世界廣泛應(yīng)用,分離指數(shù)法也因其優(yōu)勢(shì)得以利用,更有學(xué)者研究從基因水平進(jìn)行診斷。本病例使用的方法是影像診斷,患病動(dòng)物在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拍攝4張標(biāo)準(zhǔn)X光片,分別是骨盆正位、骨盆側(cè)位、股骨正位和股骨側(cè)位,根據(jù)病例不同體位X光影像全面評(píng)估髖關(guān)節(jié),以選擇合適的置換假體,如果X光片顯示髖關(guān)節(jié)不全脫位、退行性關(guān)節(jié)疾病或兩者同時(shí)出現(xiàn),即可確診。本病例由于患犬體型較胖,股骨頭脫位,術(shù)前術(shù)后X光片擺位不是特別標(biāo)準(zhǔn),正確做法是被檢患犬兩后肢應(yīng)相互平行,并平行于X射線診斷床,兩后肢應(yīng)最大限度向后伸直,并稍微內(nèi)旋[4]。同時(shí)做全身檢查以排除潛在的感染(包括血檢、皮膚檢查等),從而降低術(shù)后發(fā)生感染的概率。此外,還建議動(dòng)物進(jìn)行牙科潔治。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程應(yīng)全程嚴(yán)格無(wú)菌操作,外科治療犬髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良需了解所有的手術(shù)都是有并發(fā)癥的,如全髖關(guān)節(jié)置換可能會(huì)引起脫臼、感染、無(wú)菌性松動(dòng)、股骨骨折、水泥肉芽腫、股骨頭假體沉陷等,手術(shù)過(guò)程中不損壞后肢的主要肌肉和神經(jīng),術(shù)后抗菌消炎和護(hù)理對(duì)術(shù)后快速恢復(fù)正常的肢體功能有著重要的作用。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是降低并發(fā)癥的重要手段之一,除了術(shù)后抗菌消炎鎮(zhèn)痛等手段以外,還可以采取中醫(yī)針灸、中藥治療等方法。術(shù)后通過(guò)電針針刺百會(huì)、雙側(cè)腎俞和膀胱俞、單側(cè)大胯和足三里[5],可以減輕疼痛、促進(jìn)血液循環(huán),對(duì)患肢早期恢復(fù)有著積極的臨床效果。中藥可選擇當(dāng)歸拈痛湯顆粒合并延胡索顆粒治療犬術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和肌肉萎縮,具有良好效果[6]。此外,也可以在犬糧中添加0.09%的透明質(zhì)酸(或者HA 0.03%+葡萄糖胺 0.25%+軟骨素0.1%)[7],可明顯改善犬髖關(guān)節(jié)狀態(tài),加快炎癥恢復(fù)。

判斷患有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的犬該采用哪種手術(shù)方法,取決于患犬的年齡、體重、自身實(shí)際情況、關(guān)節(jié)炎病變程度、跛行程度以及主人的經(jīng)濟(jì)狀況等。目前,手術(shù)選擇有以下幾種:恥骨吻合術(shù)、三處骨盆切開(kāi)術(shù)、股骨頭和股骨頸切除術(shù)(FHNE)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)、人工圓韌帶固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)單純縫合術(shù)等[8]。髖關(guān)節(jié)單純縫合術(shù)適合小型犬,人工圓韌帶固定術(shù)大小型犬均適用,且術(shù)后護(hù)理較易,但術(shù)后部分關(guān)節(jié)滑液可經(jīng)髖臼孔道流失,關(guān)節(jié)活動(dòng)摩擦力增大,可能引起關(guān)節(jié)軟骨損傷、慢性疼痛等臨床癥狀。由于本病例X光片已顯示存在明顯關(guān)節(jié)炎,不適合采用三處骨盆切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療。股骨頭和股骨頸切除術(shù)適用于體重低于20kg且單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的犬,對(duì)25kg以上尤其是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的犬效果不好[9]。有文獻(xiàn)研究顯示,對(duì)2只8月齡患雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的大型犬行FHNE,術(shù)后2個(gè)月均恢復(fù)至最佳狀態(tài),一定程度說(shuō)明,若選擇和操作得當(dāng),病例恢復(fù)效果較好,但是雙側(cè)FHNE的術(shù)后效果還需更多病例數(shù)據(jù)證明[10]。

本次患犬體重37kg且是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,選擇進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),切除患犬的股骨頭并磨去髖臼內(nèi)的軟骨結(jié)構(gòu),用人工的髖臼杯、股骨頭和股骨柄替換,以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的機(jī)械功能,該法已成為大約80%患有雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)異常的動(dòng)物普遍采用的手術(shù)方法,且成功率為91%[11]。姚海峰等[12]對(duì)8例健康犬用其設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)置換假體系統(tǒng)進(jìn)行犬全髖關(guān)節(jié)置換,結(jié)果表明,手術(shù)初期假體有較好的穩(wěn)定性以及術(shù)后恢復(fù)快,87.5%的犬在術(shù)后第2天即可負(fù)重行走,術(shù)后恢復(fù)至無(wú)跛行負(fù)重平均時(shí)間為28.5d,術(shù)后恢復(fù)評(píng)估優(yōu)秀率87.5%,證明犬全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較好。該法與股骨頭切除術(shù)的取舍點(diǎn)主要在于經(jīng)濟(jì)壓力和可能面臨的嚴(yán)重并發(fā)癥,當(dāng)然外科醫(yī)生的能力也至關(guān)重要。有相關(guān)研究表明,獸醫(yī)師能在規(guī)范拍片擺位、術(shù)前使用定位板、制備髖臼時(shí)選擇正確的工具和角度、切除股骨頭時(shí)沿著正確的解剖位置進(jìn)行切除、注入骨水泥時(shí)嚴(yán)格按照手術(shù)要求置入骨水泥塞、擴(kuò)髓時(shí)沿著股骨正中軸微微向前傾斜 10°,也許能夠提高THR手術(shù)的成功率[13]。

由于本病例屬于老年大型犬,體重37kg,對(duì)治療的影響主要體現(xiàn)在術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重上,對(duì)于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的犬,一側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)后,使非手術(shù)一側(cè)負(fù)重增加,導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性病變和骨關(guān)節(jié)炎的快速惡化。因此,鑒于本次患犬是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,建議右側(cè)手術(shù)3～5周后對(duì)左側(cè)也進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。