血液病病人PICC置管的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

張 建,張慧敏,洪鍵雄,黃雪麗,閆瀧澤,楊苗苗

血液病病人需長期反復(fù)經(jīng)靜脈應(yīng)用化療藥物,大部分化療藥物具有腐蝕性及刺激性,故血液病病人靜脈炎發(fā)生率較高[1]。經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)減輕了反復(fù)多次靜脈穿刺帶給病人的痛苦,且避免了刺激性藥物經(jīng)外周靜脈輸注導(dǎo)致的藥物外滲[2],已廣泛應(yīng)用于血液病病人。近幾年,國內(nèi)外發(fā)布了很多關(guān)于PICC相關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)以及專家共識(shí),但針對(duì)血液病病人PICC置管相關(guān)內(nèi)容少有涉及。為提高血液病病人PICC置管的安全與質(zhì)量,本研究對(duì)中國血液病?？坡?lián)盟中20所醫(yī)院50個(gè)血液科進(jìn)行血液病病人PICC置管現(xiàn)狀調(diào)查,旨在了解血液病病人PICC置管現(xiàn)狀和存在的不足,為制定針對(duì)血液病病人PICC置管相關(guān)規(guī)范提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法,選取中國血液病?？坡?lián)盟中20所醫(yī)院擁有獨(dú)立血液科的50個(gè)科室,于2022年9月15日—2022年9月20日進(jìn)行問卷調(diào)查?？剖壹{入標(biāo)準(zhǔn):?？漆t(yī)院的血液科;綜合醫(yī)院的血液科?？剖遗懦龢?biāo)準(zhǔn):未開展PICC置管的科室。

1.2 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)血液病病人PICC置管現(xiàn)狀調(diào)研表進(jìn)行調(diào)查,問卷包括兩部分。①一般資料情況:包括醫(yī)院名稱、類型、等級(jí)、血液科床位、PICC使用情況、PICC置管護(hù)士資質(zhì)、PICC置管形式與環(huán)境。②PICC置管現(xiàn)狀:PICC置管前評(píng)估項(xiàng)目(病人檢查化驗(yàn)、既往史),PICC置管中應(yīng)用置管技術(shù)、方法,PICC置管后使用的加壓方式、止血敷料種類。

1.3 資料收集方法 研究者將調(diào)查問卷生成問卷星形式,通過微信或郵箱發(fā)送至各醫(yī)院血液科的護(hù)理管理者,由科室內(nèi)非常了解本院靜脈輸液治療的小組負(fù)責(zé)人填寫問卷;告知其填寫方法及調(diào)查目的等,每個(gè)血液科填寫1份問卷。收集問卷后對(duì)存在問題進(jìn)行再次確認(rèn),以確保問卷填寫的完整性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 調(diào)查中國血液病專科聯(lián)盟中20所醫(yī)院50個(gè)血液科,發(fā)放問卷50份,有效問卷50份,問卷回收率為100%。20所醫(yī)院均為三級(jí)醫(yī)院,其中綜合醫(yī)院16所,專科醫(yī)院4所;1 000張床位以上19所,500～1 000張床位1所。調(diào)查期間住院的2 516例血液病病人中,使用中心靜脈通路1 406例,其中使用PICC 1 203例,占使用中心靜脈通路病人的85.6%(1 203/1 406)。不同級(jí)別醫(yī)院中心靜脈通路、PICC使用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。調(diào)查中80%的PICC置管護(hù)士具有靜脈治療?？谱o(hù)士資質(zhì),38%的科室采取院內(nèi)置管室集中置管,56%的科室采取科室置管室獨(dú)立置管,6%的科室采取床旁置管。

表1 20所醫(yī)院50個(gè)血液科病人使用中心靜脈血管通路情況 單位:例(%)

2.2 PICC置管現(xiàn)狀

2.2.1 PICC置管前的評(píng)估 所有被調(diào)查科室PICC置管前100%的科室檢測評(píng)估病人血常規(guī)、凝血功能。100%的科室評(píng)估病人置管既往史,其中包括置管部位有無放療史、上臂外傷史、上腔靜脈綜合征、淋巴結(jié)腫大或縱隔腫物、血栓史、靜脈化療史、有無心臟支架、有無心臟起搏器、有無置管史。

2.2.2 PICC置管中使用技術(shù)與方法 本研究調(diào)查中置管中98%的科室使用超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù),86%的科室PICC置管使用區(qū)域置管法,62%的科室使用了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù),66%的科室置管擴(kuò)皮方式為鈍性分離。

2.2.3 PICC置管后預(yù)防出血護(hù)理措施 本研究調(diào)查置管后預(yù)防使用的加壓方式以及止血敷料種類,詳見表2。

表2 20所醫(yī)院50個(gè)科室PICC置管后預(yù)防出血的敷料選擇(n=50)

3 討論

3.1 PICC成為血液病病人主要的中心靜脈血管通路 2016版美國靜脈輸液指南(Infusion Nurses Society,INS)指出病人需要長時(shí)間輸注腐蝕性、刺激性以及滲透壓大于900 mOsm/L的藥物時(shí),應(yīng)使用中心靜脈血管通路進(jìn)行輸注。因此,血液病病人安全可靠的靜脈通路最佳選擇是建立中心靜脈血管通路[3-4]。調(diào)查中顯示血液病住院病人使用PICC占使用中心靜脈通路病人的85.6%,?？漆t(yī)院的血液科病人使用PICC比例更高,占使用中心靜脈通路的92.4%,這與專科醫(yī)院血液病病人數(shù)量較多有關(guān)。有報(bào)道顯示PICC具有安全性高、創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、使用時(shí)間長的特點(diǎn),可滿足血液病病人長期靜脈治療需求[5]。相比其他中心靜脈通路,中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)使用周期在4周左右,僅可滿足病人一階段的治療需求;輸液港(implantable venous access port,PORT)雖然在使用時(shí)限和提高病人生活質(zhì)量等方面占有一定優(yōu)勢,但血液病病人多伴有血小板低下或凝血功能異常等出血高風(fēng)險(xiǎn)因素,植入時(shí)不能滿足手術(shù)指征。本研究結(jié)果顯示PICC成為血液病病人治療的首選中心靜脈血管通路。

3.2 血液病病人PICC置管護(hù)士資質(zhì)以及置管環(huán)境有待提高 美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)于2011年要求只允許接受過培訓(xùn)且取得資質(zhì)的人員進(jìn)行中心靜脈通路裝置的置入和維護(hù)[6]。國內(nèi)相關(guān)專家共識(shí)及相關(guān)研究[7]均提出具有專業(yè)資質(zhì)的人員,可提高中心靜脈血管通路置入的安全性,從根本上提高護(hù)理質(zhì)量,保障病人安全。本研究調(diào)查中80%的PICC置管護(hù)士具有靜脈治療專科護(hù)士資質(zhì)。中心靜脈血管通路置入需應(yīng)用外科無菌非接觸技術(shù)進(jìn)行時(shí)間較長的復(fù)雜操作,需采用屏障防護(hù)措施并使用個(gè)人防護(hù)物品,在操作前需對(duì)環(huán)境進(jìn)行有效管理[8]。調(diào)查中38%的科室采取院內(nèi)置管室集中置管,56%的科室采取科室置管室獨(dú)立置管,6%的科室采取床旁置管。血液病病人多存在免疫力低下的情況,具有PICC資質(zhì)的人員在操作技術(shù)上經(jīng)驗(yàn)豐富,可提高置管成功率,保證置管病人護(hù)理安全;同時(shí)獨(dú)立的置管環(huán)境利于有目的的凈化,以減少病原微生物的傳播、減少感染的發(fā)生。

3.3 血液病病人PICC置管前評(píng)估較為完善,但對(duì)血液病病人PICC置管時(shí)血小板及凝血功能指標(biāo)無統(tǒng)一要求 血小板低下、凝血功能異常是置管的相對(duì)禁忌證,血小板低下程度嚴(yán)重者被認(rèn)為不適宜行置管[9]。出血高風(fēng)險(xiǎn)血液病病人因治療需要必須建立中心靜脈通路時(shí),做好置管前的評(píng)估并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)判措施,可提高置管成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生。調(diào)查中100%的科室在PICC置管前檢測病人血常規(guī)、凝血功能。文獻(xiàn)報(bào)道凝血功能輕度異常和血小板計(jì)數(shù)>50×109/L病人實(shí)施PICC置管相對(duì)安全[10]。調(diào)查中各科室對(duì)血液病病人必要PICC置管時(shí)血小板、凝血功能并無統(tǒng)一要求,因此根據(jù)病人置管前血常規(guī)、凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)給予支持治療有效減少置管出血的發(fā)生。調(diào)查中100%的科室置管前評(píng)估病人既往史,其中包括置管途徑、部位、有無放療史、上臂外傷史、上腔靜脈綜合征、淋巴結(jié)腫大或縱隔腫物、血栓史、靜脈化療史、有無心臟支架、有無心臟起搏器、有無置管史。

3.4 血液病病人PICC置管技術(shù)有待提高 《中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識(shí)(2019版)》[11]中建議使用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管,有效提高置管成功率。本調(diào)查中98%的科室PICC置管使用超聲引導(dǎo)下置管,提高了置管的安全性,減少了并發(fā)癥。同時(shí)該共識(shí)指出使用PICC區(qū)域置入法(zone insert ion method,ZIM)以及PICC置管中選擇心腔內(nèi)電圖技術(shù)可提高置管成功率。調(diào)查中86%的科室PICC置管采用區(qū)域置入法,因穿刺區(qū)域遠(yuǎn)離肘部,不易受手臂運(yùn)動(dòng)的影響,減少了病人導(dǎo)管移位和對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激,進(jìn)而減少出血的發(fā)生。應(yīng)用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)其優(yōu)越性在于可實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管尖端位置,對(duì)于原發(fā)性導(dǎo)管異位可在無菌狀態(tài)下及時(shí)調(diào)整,避免反復(fù)調(diào)管造成的穿刺點(diǎn)出血。調(diào)查統(tǒng)計(jì)中62%的科室PICC置管開展了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。

3.5 血液病病人PICC置管使用鈍性分離擴(kuò)皮方式有待提高 采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique,MST)行上臂PICC置管可提高置管成功率,減少機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥,但由于MST有一擴(kuò)皮過程,如擴(kuò)皮深度及大小控制不當(dāng),導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血滲液的概率升高[12]。使用鈍性分離操作,可避免損傷血管、神經(jīng),防止組織過度擴(kuò)張,減少組織機(jī)能破壞,明顯提高了置管安全性,可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮的不足[13-14]。李娟等[15]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),置管過程中使用鈍性分離技術(shù),在置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量、滲液率明顯低于常規(guī)擴(kuò)皮。本研究中66%的科室采用鈍性分離,在三向瓣膜PICC置管時(shí)可使用導(dǎo)管材料中備用的傳統(tǒng)14號(hào)穿刺針外鞘與鋼針分離,將血管鞘中可撕裂擴(kuò)張器與導(dǎo)管內(nèi)鞘分離,重新組裝14號(hào)穿刺針外鞘與血管鞘中內(nèi)鞘,待穿刺成功后將組裝好的套件穿過導(dǎo)絲,逐步緩慢全部推進(jìn)血管,此方法完全實(shí)施鈍性分離,穿刺點(diǎn)損傷小,避免因擴(kuò)皮刀口大小深淺不一出現(xiàn)的滲血。臨床中PICC置管中并非全部應(yīng)用鈍性分離,這與操作護(hù)士的技術(shù)水平以及常規(guī)操作理念有關(guān),建議血液病病人在置入三向瓣膜PICC應(yīng)用鈍性分離技術(shù),可有效減少穿刺點(diǎn)損傷和滲血發(fā)生。

3.6 止血加壓敷料在預(yù)防血液病病人PICC置管后出血中廣泛應(yīng)用 調(diào)查中62%的科室使用藻酸鹽敷料預(yù)防置管后出血,52%的科室使用紗布?jí)K加壓止血。藻酸鹽可有效預(yù)防和減少血小板低下病人置管后滲血,減少更換敷料頻次,提高護(hù)理質(zhì)量[16]。隨著臨床中多種止血敷料和止血措施的使用,減少了血液病病人PICC穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。馮麗娟等[17]研究指出應(yīng)用組織膠水封閉血小板低下病人PICC置管后穿刺點(diǎn),可有效降低滲血發(fā)生率。在本次調(diào)查研究中未開展使用,建議新型止血敷料在臨床中開展使用,如組織膠水等。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究調(diào)查了中國血液病?？坡?lián)盟中20所醫(yī)院50個(gè)血液科2 516例病人PICC置管現(xiàn)狀情況,發(fā)現(xiàn)PICC成為血液病病人主要的中心靜脈血管通路,但PICC置管護(hù)士資質(zhì)、置管環(huán)境、置管技術(shù)等均有待提高;PICC置管前評(píng)估較完善,但對(duì)置管時(shí)血小板及凝血功能指標(biāo)無統(tǒng)一要求,止血加壓敷料在預(yù)防血液病病人PICC置管后出血中廣泛應(yīng)用。本研究通過中國血液病?？坡?lián)盟平臺(tái)發(fā)放問卷,存在一定的局限性,醫(yī)院樣本量較小,調(diào)研區(qū)域也較為局限,未來應(yīng)開展大樣本,以全面了解血液病病人PICC置管情況。