1例間變大細胞淋巴瘤合并傷口感染病人的治療和護理

侯孟君,陳佳海,吳婉萍,黃蓉蓉,葉暉蓉

間變大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)是一種侵襲性較強的少見外周T細胞淋巴瘤,占兒童淋巴瘤的10%～20%及成人非霍奇金淋巴瘤的3%,亞洲國家相對多見,男性多見,免疫學上CD30表達強陽性,標志性染色體異常t(2;5)(p23;q35),根據(jù)淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)蛋白的表達狀態(tài)分為ALK陽性ALCL和ALK陰性ALCL[1-3]。一般來說,ALK陽性ALCL常見于兒童和青少年,中位年齡為30歲,而ALK陰性病人常見于中老年人,中位年齡為55歲[4]。ALK陽性ALCL的預后較ALK陰性好,5年生存率分別為70%～90%和15%～58%[5]。ALK陽性ALCL的臨床表現(xiàn)不典型,常表現(xiàn)為腹腔或淺表淋巴結(jié)腫大,25%的病人有脾腫大,常伴有B癥狀(發(fā)熱、體重減輕、盜汗),結(jié)外侵犯多見(約60%),以皮膚、骨骼、軟組織、肺、肝、脾多見,胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見[6]。由于發(fā)病率低,表現(xiàn)的多樣性,容易延誤診治,病人的診療過程往往曲折,確診后其治療方式以化療為主,早期病人還可輔以局部區(qū)域的放療。本例病人首發(fā)表現(xiàn)為“腹壁腫物”并就診于外院外科,僅給予切除腹壁腫物進行活檢,第1次病理未能明確診斷,導致后續(xù)系列治療按“炎癥”進行,并給予切開引流,再次活檢后轉(zhuǎn)至我院進一步治療。本例病人在確診后經(jīng)抗感染、化療控制病情,處理感染傷口以及放化療,病人獲得良好的恢復。間變大細胞淋巴瘤合并傷口感染的護理目前仍未見相關(guān)報道,現(xiàn)將該病人治療過程的相關(guān)護理經(jīng)驗總結(jié)如下,以供同行參考。

1 病例介紹

病人,男,49歲,2020年10月初病人無意中發(fā)現(xiàn)右下腹核桃大小腫物,伴疼痛,無發(fā)熱、盜汗、腹痛等不適,未在意。2020年11月初因右下腹部腫物逐漸增大就診于外院普外科行腫物切除術(shù),術(shù)后病理提示:符合淋巴組織反應(yīng)性增生性病變。術(shù)后傷口正常愈合,未進一步處理。2020年12月初同一部位再次出現(xiàn)鵝蛋大小腫物,就診于當?shù)卦\所,給予行抗感染治療及中醫(yī)藥外敷后腫物略縮小。2021年2月6日就診于當?shù)乜h醫(yī)院,行彩超檢查提示:右下腹皮下可探及一混合性回聲團,大小約5.4 cm×2.3 cm,考慮“膿腫”,遂行手術(shù)切開引流術(shù)及抗感染治療。2021年2月20日再次轉(zhuǎn)至外院普外科,核磁共振成像(MRI)檢查提示:腰5椎體至骶椎區(qū)域右側(cè)可見梭形異常軟組織,給予行右下腹切緣腫物活檢,考慮惡性腫瘤(病理報告未出)。遂于2021年2月28日來我院門診就診,門診以“右盆腔占位待查”收住我科。查體:意識清楚,體溫38.2 ℃,脈搏114/min,呼吸20/min,血壓 148/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);輕度貧血外觀,右側(cè)腹股溝可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié),較大的約鵪鶉蛋大小,表面不光滑,質(zhì)硬,活動度尚可,無壓痛。呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心界不大,心律齊,心率快,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。右下腹可見一長約8 cm皮膚創(chuàng)口,呈魚嘴狀,敷料已浸濕,深達肌層,周圍皮膚紅腫,滲液。肝、脾肋下未觸及,腹水征陰性,腸鳴音正常,雙下肢輕度水腫。入科后給予行血常規(guī)、生化全套、傳染病4項、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、傷口分泌物培養(yǎng)、凝血篩查、腫瘤標志物甲胎蛋白 (AFP)、癌胚胎抗原(CEA)、癌抗原 125(Ca125)及心電圖、胸腹部CT檢查、淋巴結(jié)彩超、骨髓穿刺活檢術(shù)。既往乙型肝炎病史,個人史及家族史無特殊。入院診斷:①右盆腔占位待查(腫瘤?炎癥包塊?其他?);②感染性發(fā)熱;③低蛋白血癥;④繼發(fā)性貧血(輕度);⑤慢性乙型肝炎。病人發(fā)熱考慮敗血癥(傷口感染來源可能性大),立即給予血培養(yǎng)、創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)、經(jīng)驗性抗感染治療及傷口換藥。2021年3月4日外院病理回報:淋巴細胞增殖性病變伴壞死,結(jié)合免疫組化染色提示符合間變性大細胞淋巴瘤,病人確診為間變性大細胞淋巴瘤(Ⅱ期)。血培養(yǎng)示:人葡萄球菌人亞種,所選藥物即是藥物敏感試驗的敏感藥物,因此繼續(xù)原方案抗感染及支持治療。病人體溫正常后于2021年3月9日給予“CHOP”方案化療:環(huán)磷酰胺 750 mg(第1天)+長春地辛4 mg(第1天)+表柔比星60 mg(第1天)+地塞米松 13.5 mg(第1天～第5天)。2021年3月16日傷口開始變平,表面發(fā)暗,考慮化療起效,給予傷口清創(chuàng),以膠布牽拉傷口,同時給予對癥及營養(yǎng)支持等治療,數(shù)次清創(chuàng)后傷口明顯好轉(zhuǎn),并按療程返院化療。第3次返院化療時傷口已完全愈合,復查腹部CT可見:傷口腹壁完整性良好,腫瘤大小由化療前的9.5 cm×11.7 cm減小到1.7 cm×3.8 cm,療效評價為部分緩解。后續(xù)病人按時返院化療,并于第4次化療時聯(lián)合局部區(qū)域放療,目前病人化放療結(jié)束,愈合傷口區(qū)域無明顯放療反應(yīng),其療效在進一步隨訪中。

2 護理

2.1 化療前的護理 針對該病人化療前高熱、傷口感染、營養(yǎng)差、活動不便等問題,遵醫(yī)囑給予莫西沙星抗感染、補液、退熱、補充白蛋白及營養(yǎng)支持等治療。病人就診周期長,病情反復,對病情治療希望不大,在醫(yī)生與病人家屬充分溝通的情況下,給予該病人信心和希望,促使病人能夠配合治療[7]。

2.2 化療期間的護理[8]病人采用“CHOP”方案,嚴格按照化療藥物的順序給藥,化療前常規(guī)給予預防嘔吐及保護胃黏膜處理,密切觀察輸液速度及病人不良反應(yīng)。向病人告知或解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),消除病人的緊張感和恐懼感,贏得病人及家屬的配合。病人體質(zhì)較差,化療后及時復查血常規(guī),密切觀察骨髓抑制情況,必要時提前預防性給予升白細胞治療。同時,告知病人可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及脫發(fā)等情況,化療藥物經(jīng)肝臟代謝,囑病人多飲水。

2.3 康復護理 病人化療后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制,給予粒細胞集落刺激因子升白細胞;同時該病人出現(xiàn)藥物性肝炎,給予保肝治療。該病人入院前求醫(yī)時間長,并發(fā)敗血癥,傷口活動時疼痛加劇,喜臥床,建議從適當坐起開始,過渡到站立及近距離行走,逐步加強運動康復[9]。

2.4 腫瘤性感染傷口的護理

2.4.1 傷口局部評估[10]病人傷口位于右下腹股溝韌帶上方,敷料已浸濕,去除敷料可見長約8 cm,寬約5 cm的皮膚創(chuàng)口,呈魚嘴狀,深達肌層,創(chuàng)口表面有膿性分泌物,局部變黑壞死,周圍皮膚紅腫,滲液明顯,給予行拭子取部分分泌物送檢行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,棉簽輕拭創(chuàng)口深面可見滲血,簡單去除表面分泌物后的傷口。

2.4.2 傷口換藥護理 病人傷口處疼痛感不明顯,局部皮緣觸之敏感,疼痛感明顯,在換藥時需要注意避免刺激傷口皮緣。在化療后傷口明顯凹陷,開始去除壞死的腫瘤組織,應(yīng)謹慎操作,在沒有麻醉的情況下用止血鉗小心鉗除壞死組織,以病人無明顯痛感為度,由于腫物靠近腹腔,注意避免過度清除健康組織。經(jīng)過化療及清創(chuàng)后傷口較前明顯清潔,但無法判定是否仍有壞死的腫瘤組織,只能進一步換藥觀察。每次換藥均給予傷口及周圍皮膚消毒,去除傷口表面壞死組織,考慮傷口有一定的張力,不利于愈合,因此每次換藥后給予條狀碘伏紗布覆蓋引流,用膠布牽拉傷口[11]。需采用黏性較好的膠布牽拉傷口兩邊皮膚,中間放置擰干的碘伏紗布條能夠避免膠布粘及新鮮的肉芽和皮緣,減輕疼痛;另外,需要盡量拉近皮緣,使得皮緣之間沒有張力。囑病人減少下肢活動,避免膠布撕脫,住院期間每天換藥,出院后通過微信指導診所醫(yī)生換藥,經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)后8 cm的魚嘴狀感染傷口縮小到約4 cm的瘢痕愈合。

2.4.3 傷口滲液護理 該病人傷口滲液多,感染重,初期首先是以控制感染及加強引流為原則。采用擰半干的碘伏紗布濕敷,并增加敷料覆蓋,能夠起到持續(xù)控制感染并能夠吸附部分膿性分泌物,表層敷料滲透即進行換藥,充分引流滲液[12]。后續(xù)傷口感染控制后滲液逐漸減少,可減少敷料覆蓋,僅用擰干的紗條做引流即可。

2.4.4 傷口出血情況 清創(chuàng)時傷口滲血明顯,主要考慮腫瘤區(qū)域小血管損傷出血,以滲血表現(xiàn)為主,可用紗布壓迫止血或局部使用凝血酶凍干粉;每次清創(chuàng)去除壞死組織都會引發(fā)新的出血,觀察出血處的肉芽組織,健康的肉芽應(yīng)給予保留,充分止血后再給予包扎,避免血液成為細菌的培養(yǎng)基從而加重感染。

2.5 出院指導 病人出院后在診所換藥時仍然要用膠布牽拉傷口,根據(jù)傷口情況可適當延長換藥時間,適當減少肢體活動,避免膠布撕脫。繼續(xù)抗病毒及保肝治療,定期復查血常規(guī)及肝功能。按時繼續(xù)下一周期化療。囑病人少食多餐,注意食物風味,多食維生素含量高、蛋白質(zhì)較高的食物,保證膳食多樣化,進食易消化的食物,盡量避免暴飲暴食和進食辛辣、刺激性食物[13]。

3 小結(jié)

ALK陽性ALCL是一種發(fā)病率低、惡性程度較高、增殖迅速的惡性腫瘤,但其對化療敏感,預后較好。目前中國臨床腫瘤學會(CSCO)指南推薦Ⅰ期、Ⅱ期病人接受6周期化療聯(lián)合或不聯(lián)合受累部位放療或者3～4周期化療聯(lián)合受累部位放療[14]。本例病人采用化療、抗感染聯(lián)合膠布牽拉固定的方法成功閉合感染的腫瘤傷口,為后續(xù)放射治療創(chuàng)造了條件。膠布牽拉固定并不是新的傷口閉合方法,已被外科常用于感染傷口的處置方式,通過牽拉傷口兩側(cè)皮膚,使傷口無張力,起到類似縫合的作用,且可隨時拆開進行清除壞死組織,具有“簡易、方便、無痛、價廉”的優(yōu)點[15]。本例病人因誤診將腫物切開引流,導致傷口感染,敗血癥,通過抗感染、化療并借鑒了膠布牽拉固定的方式,膠布牽拉后傷口兩側(cè)沒有張力,另外碘伏紗布能夠持續(xù)抗感染并起到引流的作用,能很好地促進組織生長[16]。同時貫穿全程的精細化護理,確保整個治療過程順利實施,取得了較好的治療效果。