• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科治療后橫結(jié)腸病變伴出血性休克病人的護(hù)理

    2023-08-24 05:42:49宋瑋麒
    全科護(hù)理 2023年17期
    關(guān)鍵詞:體外循環(huán)消化道內(nèi)鏡

    宋瑋麒,呂 璐

    急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection,AAD)(<2周)是臨床上急危重的心血管疾病之一,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,發(fā)病兇險(xiǎn),病死率高,近年來(lái)呈逐年上漲趨勢(shì)。未經(jīng)治療的AAD病人3%即刻猝死,24 h病死率為33%,48 h病死率為50%,7 d內(nèi)病死率為75%,2周內(nèi)病死率高達(dá)80%[1]。該疾病的手術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行,而其術(shù)后的胃腸道并發(fā)癥(gastrointestinal complications,GIC)是較少見(jiàn)的,但卻是術(shù)后發(fā)病率和死亡率的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素[2-7]。在一項(xiàng)4 883例成年病人的綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究中表明接受體外循環(huán)術(shù)后GIC的發(fā)生率為2.9%,中位并發(fā)癥時(shí)間為8 d,GIC病人30 d死亡率為23%[8]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)StanfordA型外科手術(shù)后消化道出血難以發(fā)現(xiàn)且病程較長(zhǎng),多數(shù)Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后出現(xiàn)的消化道出血經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,部分病人可在大量出血前數(shù)日表現(xiàn)出大便隱血陽(yáng)性,常規(guī)檢查大便隱血可能對(duì)術(shù)后消化道出血有一定的預(yù)警作用。單純的大便隱血陽(yáng)性病人經(jīng)過(guò)積極干預(yù)也有可能轉(zhuǎn)為陰性從而避免大量出血的發(fā)生[9]。因此,在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)理工作中對(duì)Stanford A型外科手術(shù)后病人的護(hù)理措施及護(hù)理觀察顯得尤為重要。我院于2022年4月收治1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療后橫結(jié)腸病變伴消化道出血的病例,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例介紹

    病人,男,年齡37歲,于2022年4月12日病人突發(fā)撕裂樣胸痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予拜阿司匹林300 mg和波立維225 mg口服,CT血管造影檢查(CTA)提示主動(dòng)脈夾層,為求診治轉(zhuǎn)診我院,急診以“主動(dòng)脈夾層”收入院。完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診下行“Bentall+全弓置換+象鼻支架置入+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+延遲關(guān)胸”術(shù),術(shù)畢返回ICU。病人術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)、凝血功能差、肺部感染、心功能不全、缺血缺氧性腦病、術(shù)后切口愈合不良等問(wèn)題,后給予病人氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁連續(xù)腎臟替代治療(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)、維護(hù)心功能、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染及對(duì)癥支持等治療后病人病情暫穩(wěn)定。病人于入院后17 d突發(fā)消化道出血,肛管引流暗紅色液體約700 mL,血紅蛋白(Hb)78 g/L(輸血后)。給予病人醋酸奧曲肽持續(xù)泵注止血、紅細(xì)胞輸注糾正貧血后出血仍未減少,且胃管內(nèi)可見(jiàn)咖啡渣樣胃內(nèi)容物,糞便潛血試驗(yàn)提示呈陽(yáng)性。入院22 d于ICU床旁氣管插管全身麻醉下行急診內(nèi)鏡下止血,內(nèi)鏡可見(jiàn)升結(jié)腸散在糜爛灶,橫結(jié)腸可見(jiàn)一大小約2.5 cm×2.0 cm不規(guī)則新生物,新生物表面廣泛滲血及一處小動(dòng)脈大量出血。給予鈦夾15個(gè)鉗夾基底部后未再見(jiàn)活動(dòng)性出血。術(shù)后病人消化道出血仍未好轉(zhuǎn),間斷便血,Hb 66 g/L。于入院后25 d血便3次,量約1 500 mL,考慮再出血可能性較大,后行ICU床邊全身麻醉下急診內(nèi)鏡止血(二次手術(shù)),內(nèi)鏡可見(jiàn)橫結(jié)腸中段鈦夾縫合部位部分創(chuàng)面持續(xù)滲血,給予內(nèi)鏡下分散注射聚桂醇硬化劑聯(lián)合組織膠涂抹鈦夾縫隙后創(chuàng)面未見(jiàn)滲血。經(jīng)二次內(nèi)鏡止血手術(shù)后病人出血情況并未改善,病人于入院后27 d解血便1次,量約400 mL,經(jīng)急診內(nèi)鏡下可見(jiàn)腸道大量血凝塊(3次手術(shù)),橫結(jié)腸創(chuàng)面處大量鈦夾附著,仍可見(jiàn)鮮血滲出,病變部位擴(kuò)大至4 cm×4 cm。經(jīng)多次內(nèi)鏡止血效果不佳后遂請(qǐng)普外科會(huì)診,于當(dāng)日急診行“腹腔結(jié)腸鏡聯(lián)合探查+橫結(jié)腸部分切除吻合術(shù)”,術(shù)畢返回ICU。病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,肝腎功能正常,未見(jiàn)明顯消化道出血。經(jīng)抗感染、維護(hù)心功能、抑酸護(hù)胃、控制血壓、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療后病人于入院32 d轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,后病情好轉(zhuǎn)于入院44 d康復(fù)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 橫結(jié)腸病變出血性休克的護(hù)理措施與急救

    2.1.1 出血性休克急救的護(hù)理措施 有研究顯示接受各類(lèi)型心臟手術(shù)后GIC主要的病理原因是急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻和急性膽囊炎,腸系膜缺血和胃腸道出血也偶有發(fā)現(xiàn)。因橫結(jié)腸病變導(dǎo)致的消化道出血十分罕見(jiàn)[9]。病人發(fā)生消化道出血時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做好急救準(zhǔn)備,準(zhǔn)備搶救車(chē)、除顫儀至床旁,除中心靜脈置管外另需建立外周靜脈通路,用于輸血、補(bǔ)液。準(zhǔn)備血管活性藥物并選擇中心靜脈輸注,可采用ARROW 7.0三腔中心靜脈置管,血管活性藥物應(yīng)當(dāng)使用單獨(dú)通路輸注,防止因藥物混雜引起循環(huán)波動(dòng)。發(fā)生便血后遵醫(yī)囑配制耐信(注射用艾司奧美拉唑鈉)80 mg、善寧(醋酸奧曲肽注射液)0.4 mg持續(xù)經(jīng)靜脈泵入,保護(hù)胃黏膜,止血。提前查看交叉配血結(jié)果,為輸血做準(zhǔn)備。留取血液標(biāo)本時(shí)避免使用動(dòng)脈置管,以免影響循環(huán)監(jiān)測(cè)。大量便血時(shí)可引起周?chē)h(huán)衰竭,為糾正休克,根據(jù)病人情況給予液體復(fù)蘇,使用晶體、膠體交替輸注,使血壓維持至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,心率100/min以下,待生命體征穩(wěn)定后可減慢輸液速度。因失血性休克存在不同程度的缺氧,為糾正缺氧對(duì)機(jī)體的危害,必要時(shí)給予病人呼吸機(jī)輔助呼吸?;杳圆∪藨?yīng)加強(qiáng)呼吸道管理,及時(shí)清理口鼻咽腔分泌物、嘔吐物,以防吸入氣管引起窒息。行內(nèi)鏡止血前提前鋪放吸水性中單防止因排泄物污染床單,在更換床單過(guò)程中避免反復(fù)搬動(dòng)病人引起循環(huán)波動(dòng)或再出血。術(shù)中與麻醉醫(yī)師共同監(jiān)測(cè)病人生命體征,警惕病人因低血壓導(dǎo)致組織低灌注造成器官功能損害。

    2.1.2 消化道出血的皮膚護(hù)理 病人需要長(zhǎng)期臥床時(shí)為了減少因排泄物導(dǎo)致肛周破潰的情況發(fā)生,可給予病人特殊肛管引流,使用7.5號(hào)氣管插管代替肛管置入深度15~20 cm,注入空氣使氣囊壓力維持25~30 mmHg,每隔2 h氣囊放氣1次,避免腸壁長(zhǎng)期受壓缺血,與普通肛管相比,使用氣管插管代替更不易使管道從肛門(mén)脫出導(dǎo)致大便失禁或堵塞管道,并且便于觀察排泄物性狀。使用濕紙巾清潔病人肛周后,可使用氧氣管連接氧源吹干皮膚,再使用3M液體敷料噴涂。如病人發(fā)生肛周潮紅、濕疹、破損等情況,可清潔皮膚后使用美寶(濕潤(rùn)燒傷膏)均勻涂抹,美寶在治療小面積皮膚缺損時(shí)更有利于創(chuàng)面的快速愈合[10]??紤]病人持續(xù)行胃腸減壓,留置胃管時(shí)間較長(zhǎng),為避免皮膚受壓,選用T形導(dǎo)管固定貼固定管道,胃管末端使用高舉平臺(tái)法,呈“U”形固定至右側(cè)面頰部。為減少術(shù)后搬動(dòng)病人導(dǎo)致鈦夾脫落出血,術(shù)后囑病人保持半臥位、減少床上活動(dòng)、翻身等操作在護(hù)士協(xié)助下完成。

    2.1.3 飲食護(hù)理 針對(duì)病人病情,為病人制訂合理飲食計(jì)劃。定期行營(yíng)養(yǎng)篩查,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)評(píng)分表評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),如評(píng)分>3分時(shí)需告知醫(yī)生聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。為減少胃腸黏膜刺激,發(fā)生消化道出血后應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注,使用脂肪乳氨基酸17葡萄糖19%注射液(卡全)1 540 mL+ω3魚(yú)油脂肪乳注射液(尤文)100 mL配制腸外營(yíng)養(yǎng)液以70 mL/h持續(xù)泵入。經(jīng)外科手術(shù),評(píng)估病人腸道功能恢復(fù)后鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。予病人由流食至半流食過(guò)度,考慮術(shù)后易產(chǎn)生腸道應(yīng)激反應(yīng),可添加短肽型營(yíng)養(yǎng)素供給,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,且不良反應(yīng)較少[11],是重癥病人較理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。

    2.2 體外循環(huán)術(shù)后凝血功能障礙合并消化道出血的預(yù)警觀察

    2.2.1 體外循環(huán)術(shù)后凝血功能障礙的預(yù)警觀察 近年體外循環(huán)術(shù)(cardiopulmonary bypass,CPB)在心臟外科使用廣泛,是心臟直視手術(shù)必不可少的前提條件,對(duì)于接受體外循環(huán)心臟手術(shù)病人,術(shù)后發(fā)生重度凝血功能障礙會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[12],可能有二次手術(shù)甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。該病人轉(zhuǎn)入ICU后8 h內(nèi)心包縱隔引流量為200~400 mL/h。床旁動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾究傃t蛋白(tHb)72.6 g/L,血壓波動(dòng)在(90~100)/(60~70)mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢查提示部分凝血活酶時(shí)間(APTT)39.7 s,血漿纖維蛋白原(FIB)1.66 g/L,考慮出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙?;诖?為嚴(yán)密觀察病人出血量預(yù)防出血性休克,護(hù)理觀察要點(diǎn):①手術(shù)后1 d每隔30 min統(tǒng)計(jì)1次病人心包縱隔引流量向醫(yī)生報(bào)告,同時(shí)觀察引流是否通暢,間斷擠壓引流管防止因血凝塊堵塞管路發(fā)生心包壓塞或引流不暢,減少因護(hù)理觀察不及時(shí)導(dǎo)致的不良后果。②每日01:00、09:00、17:00定時(shí)行口腔護(hù)理,重點(diǎn)觀察口、鼻、咽喉黏膜完整情況、有無(wú)出血點(diǎn)。每日00:00、08:00、16:00行皮膚清潔及尿道口護(hù)理,重點(diǎn)觀察病人皮膚、尿道口情況,查看有無(wú)皮下出血點(diǎn)及尿道出血,記錄觀察結(jié)果,如有出血及時(shí)告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理。防止凝血功能較差期間發(fā)生黏膜出血導(dǎo)致血容量的丟失。③每隔4 h進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?次,監(jiān)測(cè)病人Hb,Hb<80 g/L時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,提示病人Hb低于機(jī)體所需。④減少使用肝素鹽水(我科常規(guī)使用0.9%氯化鈉250 mL+肝素鈉1 250 U),避免使用非計(jì)劃的外源性抗凝藥物。使用抗凝藥物前,觀察病人有無(wú)出血傾向,與醫(yī)生核實(shí)給藥途徑、給藥目的后再給病人使用。⑤對(duì)疑似發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia,HIT)病人在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未出明確診斷前,可前瞻性禁用肝素并在床頭顯眼處張貼“疑似HIT病人”標(biāo)識(shí)提示,停用肝素抗凝改選阿加曲班等凝血酶抑制劑,同時(shí)將沖管肝素鹽水更換為生理鹽水250 mL。并遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能,密切關(guān)注病人APTT指標(biāo),預(yù)防重度凝血功能障礙。

    2.2.2 消化道出血的預(yù)警觀察 護(hù)士往往是發(fā)現(xiàn)病人病情變化最及時(shí)的,但需要具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)和豐富的??浦R(shí)。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征變化,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是否發(fā)生循環(huán)波動(dòng)。床旁使用紙質(zhì)單據(jù)記錄,1 h統(tǒng)計(jì)病人出入量1次,準(zhǔn)確判斷病人是否出現(xiàn)早期失血性休克。傾聽(tīng)病人是否有腹痛腹脹的主訴,有無(wú)四肢濕冷、面色蒼白、出汗、煩躁等出血征兆。病人體外循環(huán)術(shù)后可能出現(xiàn)的腸應(yīng)激狀態(tài)與再灌注損傷可能導(dǎo)致腸黏膜的損傷,及時(shí)觀察病人胃液性狀,排便后仔細(xì)查看病人糞便情況,重點(diǎn)觀察顏色、性狀、量,以判斷病人消化道出血情況。使用直腸體溫探頭置于直腸,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心體溫,預(yù)防感染。憑借護(hù)士詳細(xì)的護(hù)理觀察與預(yù)警意識(shí),可以在臨床工作中較早觀察到消化道出血的前期異常體征,及時(shí)對(duì)癥處理,改善病人預(yù)后情況。

    2.3 肺部感染、重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膈肌麻痹致脫機(jī)困難病人的康復(fù)計(jì)劃 研究顯示早期康復(fù)鍛煉有利于外科術(shù)后恢復(fù),能減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。在本案例中根據(jù)病人主動(dòng)脈夾層并發(fā)消化道出血的特點(diǎn),我科康復(fù)小組與護(hù)理團(tuán)隊(duì)綜合討論,以循證護(hù)理為基礎(chǔ)[14],制訂了針對(duì)該病人的全面康復(fù)計(jì)劃。針對(duì)不同病情發(fā)展階段給予具體康復(fù)措施。①病程早期:使用帶管呼吸期間積極調(diào)整機(jī)械通氣策略,間斷使用持續(xù)氣道正壓法為病人進(jìn)行肺復(fù)張,壓力支持設(shè)置30~40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),持續(xù)20~30 s,每隔8 h進(jìn)行1次。體位治療策略為半臥位及側(cè)臥位,保持床頭抬高30°~45°,每隔2 h翻身1次。四肢及關(guān)節(jié)部位行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②病程中期:病人此期間肺部感染嚴(yán)重合并膈肌麻痹,且并發(fā)消化道出血,調(diào)整病人體位治療策略為增加每日行側(cè)臥位60°~90°行體位引流1次,每次1~2 h。經(jīng)氣管切開(kāi)后間斷行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)。發(fā)生消化道出血前使用智能康復(fù)腳踏車(chē)行下肢功能鍛煉,每日10~15 min,由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段,再向阻力運(yùn)動(dòng)過(guò)度。③病程后期:為使腸道功能恢復(fù),炎癥局限,調(diào)整體位治療策略為半坐臥位與側(cè)臥位輪換,保持2 h半坐臥位后更換至左側(cè)或右側(cè)臥位2 h。半坐臥位時(shí)盡可能保持床頭抬高至60°,利于病人腹部情況改善以及膈肌正常下降。每日在康復(fù)師幫助下在床旁短暫站立1次,根據(jù)病人情況逐漸增加時(shí)長(zhǎng),以不超過(guò)15 min為宜。后病人在精心護(hù)理下病情好轉(zhuǎn)入院后32 d轉(zhuǎn)入普通病房,轉(zhuǎn)由康復(fù)小組持續(xù)跟進(jìn)后續(xù)治療。

    3 小結(jié)

    體外循環(huán)心臟手術(shù)后GIC的發(fā)生率和患病率較低,但其發(fā)病率和死亡率值得關(guān)注。雖然近半數(shù)病人可以保守治療,但需要手術(shù)干預(yù)的病人仍高達(dá)30%且總體30 d死亡率為12.1%。GIC的密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)診斷和充分的跨學(xué)科治療是治療的關(guān)鍵[9]。制定針對(duì)性的管理策略,合理調(diào)配護(hù)理人力資源,建立多學(xué)科合作的急救綠色通道,確保主動(dòng)脈夾層病人的有效救治[15]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)關(guān)于體外循環(huán)心臟手術(shù)后GIC的多中心大樣本研究,該病例的橫結(jié)腸病變致消化道出血在國(guó)外相關(guān)研究[2-7]中也屬于較罕見(jiàn)的病理學(xué)改變。在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后發(fā)生橫結(jié)腸病變伴出血性休克病人的護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理預(yù)警觀察、護(hù)理措施及康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要。該病例報(bào)道使國(guó)內(nèi)對(duì)于心臟術(shù)后處理并發(fā)癥的護(hù)理水平得到提升。強(qiáng)化??萍夹g(shù),積累復(fù)雜病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),使病人身體、心理健康受到更高水平的保障。

    猜你喜歡
    體外循環(huán)消化道內(nèi)鏡
    眼內(nèi)鏡的噱頭
    驢常見(jiàn)消化道疾病的特點(diǎn)及治療
    大探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道較大隆起病變中的應(yīng)用(附50例報(bào)告)
    非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)巡回護(hù)士護(hù)理配合
    豬的消化道營(yíng)養(yǎng)
    Dieulafoy病變致消化道大出血的急救及護(hù)理
    早期胃癌的超聲內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下治療效果分析
    高壓氧對(duì)體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的輔助治療作用
    內(nèi)鏡下電灼術(shù)治療梨狀窩瘺
    曲美他嗪在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)作用
    一二三四社区在线视频社区8| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| av女优亚洲男人天堂| 久久久成人免费电影| 免费无遮挡裸体视频| 婷婷丁香在线五月| 日本免费a在线| 好男人电影高清在线观看| 淫妇啪啪啪对白视频| e午夜精品久久久久久久| 搡老妇女老女人老熟妇| 亚洲精品成人久久久久久| 在线播放无遮挡| 99热6这里只有精品| 欧美一区二区国产精品久久精品| 欧美一区二区精品小视频在线| 搡老妇女老女人老熟妇| 丰满的人妻完整版| 亚洲精品在线美女| 99热这里只有是精品50| 亚洲成av人片免费观看| 亚洲精品色激情综合| 一个人看的www免费观看视频| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 免费观看人在逋| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产精品永久免费网站| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 小说图片视频综合网站| 成人av在线播放网站| 伊人久久精品亚洲午夜| 免费搜索国产男女视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 亚洲天堂国产精品一区在线| 超碰av人人做人人爽久久 | 一级作爱视频免费观看| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 免费看光身美女| 欧美成人免费av一区二区三区| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲乱码一区二区免费版| 91在线观看av| 午夜精品在线福利| 18禁国产床啪视频网站| 在线观看av片永久免费下载| 看黄色毛片网站| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 亚洲内射少妇av| 我的老师免费观看完整版| 国产综合懂色| www.www免费av| 长腿黑丝高跟| 日韩欧美 国产精品| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 免费看十八禁软件| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 日韩欧美国产一区二区入口| 可以在线观看毛片的网站| 99在线视频只有这里精品首页| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 欧美日韩黄片免| 国产精品一区二区免费欧美| 久久久久九九精品影院| 床上黄色一级片| 一区二区三区高清视频在线| 淫妇啪啪啪对白视频| 精品熟女少妇八av免费久了| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 波多野结衣巨乳人妻| 亚洲 国产 在线| 制服人妻中文乱码| 午夜精品在线福利| 90打野战视频偷拍视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 又黄又爽又免费观看的视频| 亚洲久久久久久中文字幕| 中亚洲国语对白在线视频| 精品国产美女av久久久久小说| 久久精品国产综合久久久| 91麻豆av在线| 久久6这里有精品| 亚洲av电影在线进入| 久久香蕉国产精品| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 99热精品在线国产| 99久久综合精品五月天人人| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产精品久久久人人做人人爽| 波野结衣二区三区在线 | 免费看光身美女| 国产精品乱码一区二三区的特点| 欧美乱色亚洲激情| 国产视频内射| 免费看十八禁软件| 亚洲av熟女| 久久亚洲精品不卡| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 欧美区成人在线视频| 日日夜夜操网爽| 欧美成人免费av一区二区三区| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 亚洲熟妇熟女久久| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 精品一区二区三区视频在线 | 深爱激情五月婷婷| 日韩欧美精品v在线| 白带黄色成豆腐渣| 精品久久久久久久久久免费视频| 欧美3d第一页| 一本一本综合久久| or卡值多少钱| 丁香欧美五月| 又紧又爽又黄一区二区| 国内精品久久久久精免费| 99久久综合精品五月天人人| tocl精华| 日本 欧美在线| 亚洲熟妇熟女久久| 午夜福利欧美成人| 成人国产一区最新在线观看| 小说图片视频综合网站| 午夜视频国产福利| 成熟少妇高潮喷水视频| 在线免费观看不下载黄p国产 | 国产淫片久久久久久久久 | 亚洲精品456在线播放app | 日本黄色视频三级网站网址| 又黄又粗又硬又大视频| 高潮久久久久久久久久久不卡| 狂野欧美激情性xxxx| 亚洲人成电影免费在线| 嫩草影院精品99| 精品国产三级普通话版| 亚洲专区中文字幕在线| 国产精品98久久久久久宅男小说| 99精品在免费线老司机午夜| 欧美中文综合在线视频| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| avwww免费| 久久人妻av系列| 日日干狠狠操夜夜爽| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 亚洲国产中文字幕在线视频| 国产国拍精品亚洲av在线观看 | 午夜福利视频1000在线观看| ponron亚洲| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 免费av毛片视频| 9191精品国产免费久久| 男插女下体视频免费在线播放| 午夜影院日韩av| 久久久精品大字幕| 亚洲国产精品成人综合色| 最好的美女福利视频网| 国产一区二区三区视频了| 欧美日本视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产亚洲精品av在线| 欧美日本视频| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 亚洲久久久久久中文字幕| 首页视频小说图片口味搜索| 在线免费观看不下载黄p国产 | 国产精品av视频在线免费观看| 日韩人妻高清精品专区| 一本综合久久免费| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 日本三级黄在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 桃红色精品国产亚洲av| 久久亚洲真实| 国产伦人伦偷精品视频| 国产三级黄色录像| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 高清日韩中文字幕在线| 亚洲乱码一区二区免费版| 午夜影院日韩av| av天堂在线播放| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 色在线成人网| 欧美又色又爽又黄视频| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 91字幕亚洲| 国产高潮美女av| 麻豆久久精品国产亚洲av| 国语自产精品视频在线第100页| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲国产中文字幕在线视频| 桃色一区二区三区在线观看| 日韩亚洲欧美综合| 免费人成视频x8x8入口观看| 久久久精品欧美日韩精品| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| av天堂在线播放| 12—13女人毛片做爰片一| 欧美日韩精品网址| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 国产成人av激情在线播放| 成人18禁在线播放| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 无人区码免费观看不卡| av女优亚洲男人天堂| 18禁美女被吸乳视频| 黄片小视频在线播放| 国语自产精品视频在线第100页| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产高清有码在线观看视频| 久久精品人妻少妇| 欧美最黄视频在线播放免费| 一本一本综合久久| 国产免费av片在线观看野外av| www日本在线高清视频| 国产精品亚洲av一区麻豆| av在线天堂中文字幕| 午夜影院日韩av| 国产成+人综合+亚洲专区| 免费人成在线观看视频色| 两个人看的免费小视频| svipshipincom国产片| 男人的好看免费观看在线视频| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 在线观看午夜福利视频| 99在线视频只有这里精品首页| 天天躁日日操中文字幕| 国产精品 国内视频| 亚洲精品影视一区二区三区av| 中亚洲国语对白在线视频| 亚洲五月天丁香| 久久久久国内视频| 青草久久国产| 一级作爱视频免费观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 国产精品女同一区二区软件 | 熟女人妻精品中文字幕| 99精品久久久久人妻精品| 少妇人妻精品综合一区二区 | 丰满的人妻完整版| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 99热只有精品国产| 日韩欧美精品v在线| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 午夜久久久久精精品| 欧美丝袜亚洲另类 | 日本免费a在线| 乱人视频在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲自拍偷在线| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 久久中文看片网| 精华霜和精华液先用哪个| 男女那种视频在线观看| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 99热只有精品国产| 亚洲成av人片在线播放无| 男人舔女人下体高潮全视频| 999久久久精品免费观看国产| 午夜影院日韩av| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 偷拍熟女少妇极品色| 99国产精品一区二区蜜桃av| tocl精华| 亚洲av不卡在线观看| 中国美女看黄片| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 欧美色欧美亚洲另类二区| 国产v大片淫在线免费观看| 精品日产1卡2卡| 女人被狂操c到高潮| 欧美日韩一级在线毛片| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 亚洲精品在线美女| 国产乱人伦免费视频| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲中文字幕日韩| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产爱豆传媒在线观看| 精品人妻1区二区| 久久国产乱子伦精品免费另类| 村上凉子中文字幕在线| 精品人妻1区二区| 亚洲av美国av| 久久精品综合一区二区三区| 国产精品三级大全| 国产精品爽爽va在线观看网站| 91在线精品国自产拍蜜月 | 亚洲人成网站在线播| 无人区码免费观看不卡| 无人区码免费观看不卡| 老司机午夜福利在线观看视频| 级片在线观看| 中文字幕久久专区| 国产激情偷乱视频一区二区| 国产精品久久电影中文字幕| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 在线观看午夜福利视频| 亚洲国产精品成人综合色| 毛片女人毛片| 亚洲人成伊人成综合网2020| svipshipincom国产片| 婷婷丁香在线五月| 国产av一区在线观看免费| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产伦在线观看视频一区| 黄色日韩在线| 一区二区三区激情视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产精品,欧美在线| 嫩草影院精品99| 色精品久久人妻99蜜桃| 久久午夜亚洲精品久久| 两人在一起打扑克的视频| 欧美一级毛片孕妇| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 免费高清视频大片| 亚洲av一区综合| 久久性视频一级片| 黄色片一级片一级黄色片| 亚洲avbb在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 老司机深夜福利视频在线观看| av中文乱码字幕在线| 热99在线观看视频| АⅤ资源中文在线天堂| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 亚洲欧美日韩高清专用| 中国美女看黄片| 女警被强在线播放| 欧美一级毛片孕妇| 精品一区二区三区av网在线观看| 免费看光身美女| 男人舔奶头视频| 久久99热这里只有精品18| 长腿黑丝高跟| 免费看美女性在线毛片视频| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲久久久久久中文字幕| 中文资源天堂在线| 身体一侧抽搐| 亚洲片人在线观看| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 美女大奶头视频| 噜噜噜噜噜久久久久久91| tocl精华| 国内精品久久久久精免费| 久久国产精品影院| 丁香欧美五月| 超碰av人人做人人爽久久 | 久久国产精品人妻蜜桃| 婷婷亚洲欧美| 一级毛片女人18水好多| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产精品,欧美在线| 欧美成人一区二区免费高清观看| 精品日产1卡2卡| 欧美乱码精品一区二区三区| 大型黄色视频在线免费观看| 男女床上黄色一级片免费看| 国产欧美日韩一区二区精品| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 动漫黄色视频在线观看| 他把我摸到了高潮在线观看| 国产精品 国内视频| 婷婷丁香在线五月| 国产毛片a区久久久久| 欧美bdsm另类| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 99久久精品国产亚洲精品| 美女被艹到高潮喷水动态| 成人特级黄色片久久久久久久| 男女床上黄色一级片免费看| 毛片女人毛片| 中文字幕久久专区| 国产精品综合久久久久久久免费| 欧美黄色片欧美黄色片| 中亚洲国语对白在线视频| 国产精品永久免费网站| 欧美不卡视频在线免费观看| 久久久成人免费电影| 性色avwww在线观看| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产精品久久久久久久电影 | 91麻豆av在线| 亚洲国产精品合色在线| 一区福利在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产 一区 欧美 日韩| 身体一侧抽搐| 一个人免费在线观看的高清视频| 国产97色在线日韩免费| 内射极品少妇av片p| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 观看美女的网站| 精品日产1卡2卡| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产高清激情床上av| 中国美女看黄片| 真实男女啪啪啪动态图| 精品一区二区三区人妻视频| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 亚洲人成伊人成综合网2020| 少妇高潮的动态图| 色吧在线观看| 午夜激情福利司机影院| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 美女高潮的动态| 国语自产精品视频在线第100页| 午夜a级毛片| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产成人av激情在线播放| 国产精品综合久久久久久久免费| 国产精品精品国产色婷婷| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 国产精品爽爽va在线观看网站| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| eeuss影院久久| 亚洲成av人片免费观看| 99热这里只有是精品50| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲av一区综合| 欧美中文综合在线视频| 久99久视频精品免费| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 精品国产亚洲在线| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 亚洲无线在线观看| 免费人成在线观看视频色| 无遮挡黄片免费观看| 国产成人影院久久av| 色尼玛亚洲综合影院| 精品一区二区三区人妻视频| 免费大片18禁| 国产av一区在线观看免费| 97碰自拍视频| 中亚洲国语对白在线视频| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 一a级毛片在线观看| 好男人在线观看高清免费视频| 无限看片的www在线观看| 国产91精品成人一区二区三区| 亚洲国产色片| 又黄又爽又免费观看的视频| 亚洲精品色激情综合| 成人av在线播放网站| 欧美+日韩+精品| 久久中文看片网| 色视频www国产| 女同久久另类99精品国产91| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 精品久久久久久成人av| 日韩免费av在线播放| 欧美成人性av电影在线观看| 免费观看精品视频网站| 欧美在线黄色| 99精品久久久久人妻精品| 又黄又爽又免费观看的视频| 长腿黑丝高跟| 亚洲av电影不卡..在线观看| 久久久久久九九精品二区国产| 精品免费久久久久久久清纯| 怎么达到女性高潮| eeuss影院久久| 成人av在线播放网站| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产国拍精品亚洲av在线观看 | 亚洲av中文字字幕乱码综合| 日韩精品中文字幕看吧| 少妇丰满av| 51国产日韩欧美| 久久国产精品影院| 成人特级av手机在线观看| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 中文字幕av成人在线电影| 天天添夜夜摸| 久久人妻av系列| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 男人和女人高潮做爰伦理| 日本熟妇午夜| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲第一电影网av| 男女午夜视频在线观看| 免费观看的影片在线观看| 免费看光身美女| 亚洲内射少妇av| 亚洲第一电影网av| 日本与韩国留学比较| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产免费男女视频| 有码 亚洲区| 色尼玛亚洲综合影院| 日本五十路高清| 男人和女人高潮做爰伦理| 国内精品一区二区在线观看| 久久精品综合一区二区三区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美 | www.www免费av| 欧美乱色亚洲激情| 国产黄a三级三级三级人| 成人18禁在线播放| 亚洲国产精品sss在线观看| 成人av在线播放网站| 熟女电影av网| 99国产精品一区二区蜜桃av| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 高清日韩中文字幕在线| 狂野欧美激情性xxxx| 日韩精品青青久久久久久| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产精品三级大全| 51国产日韩欧美| 中文字幕久久专区| 一区二区三区国产精品乱码| 在线观看日韩欧美| 婷婷六月久久综合丁香| 老汉色∧v一级毛片| 国产精品99久久久久久久久| 中文资源天堂在线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 欧美一级毛片孕妇| av中文乱码字幕在线| 亚洲人与动物交配视频| 久久香蕉精品热| 亚洲国产精品成人综合色| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 中文字幕熟女人妻在线| 美女被艹到高潮喷水动态| 99久久精品热视频| 成熟少妇高潮喷水视频| 午夜福利18| 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲精品在线美女| 久久久久国内视频| 国产精品1区2区在线观看.| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲午夜理论影院| 欧美一区二区国产精品久久精品| 日韩大尺度精品在线看网址| 午夜免费观看网址| 色尼玛亚洲综合影院| 国产精品av视频在线免费观看| 老司机福利观看| 午夜福利18| 欧美黄色淫秽网站| 男女午夜视频在线观看| 99热6这里只有精品| 麻豆久久精品国产亚洲av| www.www免费av| 国产精品1区2区在线观看.| 免费搜索国产男女视频| 99久久九九国产精品国产免费| 精品免费久久久久久久清纯| 国产免费男女视频| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品99久久久久久久久| 亚洲av一区综合| 国产精品99久久久久久久久| 色综合站精品国产| 日日夜夜操网爽| 国产欧美日韩精品亚洲av| 中文字幕久久专区| 床上黄色一级片| 欧美激情在线99| 制服人妻中文乱码| 黄色成人免费大全| 一个人免费在线观看的高清视频| svipshipincom国产片| 久久久久久久久久黄片| 免费在线观看日本一区| 乱人视频在线观看| 久久国产精品影院| 两人在一起打扑克的视频| 黄色女人牲交| 免费观看精品视频网站| 免费观看人在逋| 亚洲一区二区三区色噜噜| 欧美一级毛片孕妇| 有码 亚洲区| 色老头精品视频在线观看| 亚洲成人久久爱视频| 婷婷六月久久综合丁香| 窝窝影院91人妻| 母亲3免费完整高清在线观看| 国产高清视频在线播放一区| 亚洲久久久久久中文字幕| 欧美性猛交黑人性爽| 小说图片视频综合网站| 日本黄色片子视频| 国产私拍福利视频在线观看| 91在线观看av| 18美女黄网站色大片免费观看| 日本五十路高清| 国产在线精品亚洲第一网站| 91在线精品国自产拍蜜月 | 日韩免费av在线播放| 欧美极品一区二区三区四区| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 国产精品98久久久久久宅男小说| 三级毛片av免费|