從“毒損腎絡(luò)”學(xué)說探討慢性腎臟病炎癥的發(fā)病機(jī)制

李婷 張春戩 鄭佳新

摘要：慢性腎臟?。–KD）主要由脾腎虧虛，濕瘀化毒，毒損腎絡(luò)而成。近年來微炎癥狀態(tài)作為研究的熱門話題，與“毒損腎絡(luò)”學(xué)說有著密不可分的關(guān)聯(lián)性。依據(jù)毒損腎絡(luò)理論，治療以益腎活血通絡(luò)解毒為法，不僅能達(dá)到祛瘀化濁之效，亦可改善CKD患者的微炎癥狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟??；毒損腎絡(luò)；微炎癥狀態(tài)；益腎活血通絡(luò)解毒

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0024-04

近年來，慢性腎臟病的患病率有所上升，這已成為人類面臨的主要健康問題。慢性腎臟病是現(xiàn)今的臨床常見病，根據(jù)其臨床特征，按照中醫(yī)學(xué)的分類方法，可歸為“虛勞”“水腫”“關(guān)格”“溺毒”等疾患^［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎臟病是炎癥因子在體內(nèi)潴留，對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性作用，損傷腎臟微血管，最終發(fā)展成慢性腎臟病，這與中醫(yī)“毒損腎絡(luò)”理論基本上是一致的；從毒性角度論治難治性慢性腎臟病，并通過消除毒邪來提高內(nèi)臟排毒能力，對(duì)減輕CKD病情和改善預(yù)后非常重要。本文結(jié)合中醫(yī)辨證理論及現(xiàn)代病理學(xué)，討論“毒損腎絡(luò)”理論在慢性腎臟病中的發(fā)病機(jī)制。

1 慢性腎臟病的中醫(yī)病因病機(jī)

慢性腎臟病病因病機(jī)繁雜多樣，何凱杰等^［2］提出：“正虛”是CKD的病理基礎(chǔ)，“血瘀”是最重要的病理環(huán)節(jié)，“濁毒”是誘導(dǎo)疾病進(jìn)展的重要因素。鄭麗英^［3］認(rèn)為，脾腎兩虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，繼而化濁，濁蘊(yùn)化毒，毒結(jié)則瘀；濕、瘀、毒既來自正虛，又可導(dǎo)致氣血生成受阻，最終出現(xiàn)正虛愈盛的局面，二者互為因果；或因長期氣機(jī)不利，氣滯則血行不暢，瘀結(jié)于體內(nèi)。若腎失氣化、脾失健運(yùn)，故而水濕內(nèi)蘊(yùn)，濕濁閉阻三焦，水道不利而濕、濁、瘀、毒互結(jié)，而患者久病體弱，正虛不能勝邪，邪氣伏于體內(nèi)，日久則生毒邪。因此，慢性腎臟病的中醫(yī)學(xué)基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見，主要表現(xiàn)為脾腎兩虛，并在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)腎虛逐漸影響他臟，并提出“濁毒”的形成過程：水→濕→濁→痰、瘀→熱→毒，濕濁內(nèi)停、瘀毒互結(jié)的病機(jī)貫穿疾病全程^［4-5］。

2 毒損腎絡(luò)的理論依據(jù)

2.1 毒邪學(xué)說 中醫(yī)學(xué)“毒邪”理論歷史悠久，這是中醫(yī)的重要病因和病機(jī)學(xué)說，它用于解釋藥物、治療等的性質(zhì)。“毒邪”是泛指一類致病物質(zhì)，是各種致病因素相互作用的結(jié)果。毒為邪之漸，當(dāng)病邪過度活躍到一定程度，造成體內(nèi)陰陽氣血嚴(yán)重紊亂，具有一定特性和獨(dú)特癥狀時(shí)，可以“毒邪”稱之^［6］。自《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代以來，“毒邪”學(xué)說就建立了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，經(jīng)過后代醫(yī)家的不斷探索，我們對(duì)毒邪的意義、病性、致病特點(diǎn)與傳變規(guī)律有了更深入的認(rèn)識(shí)^［6-7］?！岸拘啊崩碚撛谥嗅t(yī)藥防治疾病，特別是疑難病的防治中起著重要的作用，近年來，它已成為現(xiàn)代病因?qū)W與治療學(xué)研究的熱門話題。

“毒邪”理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，可分為廣義與狹義。從廣義來講，毒邪通常指五個(gè)方面：藥物或藥物屬性、疾病名稱、致病因素、病理產(chǎn)物及治法；從狹義來看，則強(qiáng)調(diào)疾患的病因、病機(jī)演化過程。所述“毒邪”亦可分為內(nèi)毒與外毒^［8］：“內(nèi)毒”是指因脾腎等的生理機(jī)能失常，氣血不能正常運(yùn)行，痰瘀、濕濁等病理產(chǎn)物長期積聚而化生的“毒”。此“毒”不僅指嚴(yán)重?fù)p傷臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的致病因素，而且代表著一種以穢濁、纏綿難愈、易損絡(luò)脈為特點(diǎn)的病機(jī)概念。外毒是指從外界入侵機(jī)體，毒害人體臟腑的一類物質(zhì)，包括外感六淫過盛之“毒”、“疫毒”及藥品等。由此可見，嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體，影響其正常生理活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)外陰陽失衡的不良因素，都可稱為“毒”^［9］。

當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為狹義“毒邪”具有強(qiáng)烈、傳染、遷延、危篤的特性，是一種特殊的、嚴(yán)重?fù)p害人體結(jié)構(gòu)和功能的致病因素。金明柱等^［10］認(rèn)為，“毒”主要是指對(duì)身體產(chǎn)生不良影響的致病因素。戴恩來^［11］認(rèn)為，從中醫(yī)理論的角度來看，凝血、纖溶、激態(tài)、炎癥等由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的導(dǎo)致腎血管內(nèi)皮損傷的許多因素俱屬于“毒邪”。

2.2 絡(luò)病學(xué)說 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的重要組成部分。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫；經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”

絡(luò)病是一種存在于各種內(nèi)傷雜病和外感疾病中的病理狀態(tài)。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的通道，也是毒邪傳變的必經(jīng)之路^［12］，因此濁毒致病易損脈絡(luò)。毒邪侵襲，若人體正氣強(qiáng)盛，而毒邪力弱，毒邪便蟄伏體內(nèi)，形成伏毒，毒邪伏于絡(luò)脈，絡(luò)脈受損，功能減退，導(dǎo)致體內(nèi)有毒物質(zhì)蓄積，進(jìn)而傷及臟腑，使疾病突變或進(jìn)展惡化，從而更難治愈^［13］。正如《臨證指南醫(yī)案》：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！绷庖u易傷陽絡(luò)，邪入絡(luò)脈，易損絡(luò)氣，若絡(luò)氣不暢，則導(dǎo)致津血之間不能正?；M(jìn)而產(chǎn)生痰飲、瘀血，出現(xiàn)痰與瘀結(jié)，絡(luò)脈不通的病理狀態(tài)^［14］；絡(luò)脈受損，氣血不能正常運(yùn)行，亦易產(chǎn)生瘀血，兩者互為因果^［15］。

2.3 毒損腎絡(luò) 在CKD疾病的進(jìn)程中，濕濁、痰瘀、毒邪等病理產(chǎn)物始終存在，日漸對(duì)腎臟造成病理性損傷，既而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性損傷，該結(jié)構(gòu)就是中醫(yī)學(xué)中的“腎絡(luò)”。結(jié)合“毒邪”與絡(luò)脈學(xué)說，近年來有學(xué)者提出“毒損腎絡(luò)”“毒損心絡(luò)”“毒損腦絡(luò)”等學(xué)說，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，形成了“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說。腎臟正常的生理功能的進(jìn)行，依賴腎氣的充盛和腎絡(luò)的通暢。腎絡(luò)是腎中的絡(luò)脈，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布，構(gòu)成腎臟的結(jié)構(gòu)，執(zhí)行腎臟的功能，在中醫(yī)學(xué)中即指發(fā)揮腎藏精和腎主水等生理功能^［16］。

絡(luò)脈“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”理論，提供了將腎絡(luò)與腎臟微血管結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來的機(jī)會(huì)—絡(luò)脈從十二經(jīng)脈及任督二脈本經(jīng)的絡(luò)穴分出，層層細(xì)化，錯(cuò)綜復(fù)雜，遍及周身，形成網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，散布于內(nèi)臟各組織之間，充分發(fā)揮著了運(yùn)行血液、濡養(yǎng)全身、溝通內(nèi)外的作用，它是一個(gè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)揮著維持人體生命活動(dòng)，保持人體內(nèi)、外環(huán)境穩(wěn)定性的作用。范棟晨等^［17］認(rèn)為，毒損腎絡(luò)會(huì)導(dǎo)致腎氣停滯，氣滯不能行血，故見血瘀；影響到腎藏精和腎主水的生理功能，則出現(xiàn)津血的輸布障礙，以致津不化血、血不化津；隨著疾病進(jìn)展，腎小球系膜擴(kuò)張，毛細(xì)血管基底膜增厚，腎小球硬化，最終導(dǎo)致腎臟疾病^［18］。

3 慢性腎臟病炎癥形成的病理機(jī)制

慢性腎臟病是微炎癥狀態(tài)引起的慢性微血管疾病，是由于腎臟清除能力下降，體內(nèi)代謝紊亂，抗氧化能力減弱，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，導(dǎo)致炎癥因子在體內(nèi)潴留，代謝毒素蓄積，直接或間接導(dǎo)致腎小球微血管結(jié)構(gòu)與功能的損害，出現(xiàn)腎小球硬化、系膜基質(zhì)增多和腎小管間質(zhì)纖維化，也就是毒損腎絡(luò)，符合中醫(yī)理論“久病入絡(luò)”的病理特性^［19］。此外，透析因素、遺傳因素、腸道菌群因素、飲食及生活習(xí)慣等與慢性腎臟病患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)均有密切聯(lián)系^［20-21］。

4 微炎癥狀態(tài)與毒損腎絡(luò)相關(guān)性

隨著研究的深入，可以發(fā)現(xiàn)在CKD患者病程中，微炎癥狀態(tài)屢見不鮮，且被證實(shí)其與腎功能減退程度有密切聯(lián)系，是影響慢性腎臟病預(yù)后的重要指標(biāo)^［22］。目前對(duì)“微炎癥”的病因仍然存在爭(zhēng)議，許多研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者微炎癥狀態(tài)是在機(jī)體化學(xué)物質(zhì)、免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素等的作用下，釋放炎癥因子而形成的一種慢性、持續(xù)性的炎癥反應(yīng)狀態(tài)^［23］。微炎癥狀態(tài)沒有明顯的臨床征象，因此主要通過檢測(cè)炎癥指標(biāo)來表達(dá)，常用的指標(biāo)有C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等，近年來，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平的測(cè)定也被納入檢測(cè)指標(biāo)^［24-25］。

中醫(yī)學(xué)“毒邪”理論與慢性腎臟病微炎癥狀態(tài)具有一定的聯(lián)系，慢性腎臟病并發(fā)癥及兼證發(fā)生的主要病因是濕濁、瘀毒。微炎癥狀態(tài)中的炎癥因子在中醫(yī)中可歸于“毒邪”范疇。大量臨床研究證實(shí)，中醫(yī)學(xué)中活血化瘀、泄?jié)峤舛镜闹畏軌蜓泳廋KD的進(jìn)展，提高CKD患者的生活品質(zhì)，避免或延遲血液透析治療，這可能在一定程度上與CKD患者微炎癥狀態(tài)改善有關(guān)^［26］。國醫(yī)大師張大寧^［24］認(rèn)為，慢性腎臟病濁毒之癥與患者正氣不足密切相關(guān)，濁毒是導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的關(guān)鍵原因。于敏等^［27］分析“毒損腎絡(luò)”學(xué)說以及CKD微炎癥狀態(tài)兩者之間的關(guān)聯(lián)，指出“毒損腎絡(luò)”是CKD微炎癥狀態(tài)的病理基礎(chǔ)，提出從毒邪論治的解決方案。

5 益腎活血通絡(luò)解毒法治療慢性腎臟病

鑒于慢性腎臟病肺脾腎虧虛為本，水濕內(nèi)停、濁毒瘀血停滯、彌漫三焦為標(biāo)的特點(diǎn)^［28］，益腎活血、通絡(luò)解毒法可貫穿治療始終。

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)慢性腎臟病的治療提供了許多的思路。許仕納^［29］認(rèn)為腎虛是慢性腎功能衰竭的根源；水濕、瘀血停滯，痹阻腎絡(luò)，引起腎臟缺血，是病情纏綿難愈的關(guān)鍵；濁毒蘊(yùn)于機(jī)體，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。因此，臨床常以補(bǔ)腎、活血、解毒為治療原則。陳曉溪等^［30］觀察90例CKD 3-4期患者，隨機(jī)分組，對(duì)照組予常規(guī)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加以益氣活血降濁，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者治療后的腎功能指標(biāo)和免疫指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，故得出結(jié)論：益氣活血降濁法能有效改善腎功能及免疫功能相關(guān)指標(biāo)，治療CKD具有較好的臨床療效。趙玉庸^［31］認(rèn)為，慢性腎臟病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，但濁毒深伏亦損耗腎氣，故治療以祛除濕濁毒邪為主，減少有毒物質(zhì)蓄積，從而延緩疾病進(jìn)程；在臨床常以蟲蛇甲殼類（如僵蠶、地龍等）入藥，取其游走攻竄之性，搜風(fēng)通絡(luò)，滌痰逐瘀，達(dá)到化瘀通絡(luò)的目的。吳凈^［32］認(rèn)為，在慢性腎衰竭的發(fā)病期間，多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，若僅治以益氣扶正，恐滋膩太過，反加重水濕濁毒、更阻氣機(jī)；若僅化濕泄?jié)?，又恐耗氣傷正，機(jī)體愈虛。故治療應(yīng)予益氣泄?jié)嶂?，既補(bǔ)益脾腎之氣，又利濕化濁，補(bǔ)脾氣、益腎氣而不滋膩，以免閉門留寇，泄?jié)駶嶂岸粋?，攻補(bǔ)兼施，療效顯著。張琳^［13］認(rèn)為，針對(duì)CRF“毒損腎絡(luò)”的發(fā)病機(jī)制，臨床可從切斷毒邪的來源，或補(bǔ)益正氣以增強(qiáng)臟腑自我排毒的功能，從而清除毒邪，達(dá)到延緩腎臟纖維化進(jìn)程，調(diào)控腎臟微血管新生，抑制腎臟微炎癥狀態(tài)的目的。

益腎活血、通絡(luò)解毒法應(yīng)用于慢性腎臟病，達(dá)到標(biāo)本兼治，促進(jìn)病情的康復(fù)。益腎可使機(jī)體正氣恢復(fù)，減少毒邪產(chǎn)生的環(huán)境條件；瘀血是主要的病理產(chǎn)物，活血法可以消散瘀滯和促進(jìn)瘀血吸收；絡(luò)脈是運(yùn)行氣血的通道，也是毒邪傳變的通道，通絡(luò)法可以調(diào)氣和血，經(jīng)脈暢通，利于清除有毒物質(zhì)，改善“毒損腎絡(luò)”的狀況；毒邪善變，解毒既可防其變，亦可使毒邪分解和排出，邪去正安^［33］。

6 小結(jié)

通過詳細(xì)論述“毒損腎絡(luò)”與慢性腎臟病微炎癥狀態(tài)的關(guān)系，并提出以益腎活血通絡(luò)解毒法來緩解該癥狀的治療思路。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)也日新月異，許多新的學(xué)說被提出，其中包括“毒損腎絡(luò)”學(xué)說以及微炎癥狀態(tài)，并且經(jīng)過眾醫(yī)家的觀察研究證實(shí)，二者之間有一定的關(guān)聯(lián)性。諸多研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)慢性腎臟病毒損腎絡(luò)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)，中醫(yī)學(xué)用益腎活血通絡(luò)解毒治法的指導(dǎo)下組方用藥，能達(dá)到補(bǔ)脾益腎，活血化瘀，祛瘀化濁之效；從西醫(yī)學(xué)病理機(jī)制來看，具體體現(xiàn)在能抑制炎癥因子的產(chǎn)生、緩解微炎癥狀態(tài)，從而延緩疾病進(jìn)展。慢性腎臟病一直是困擾著當(dāng)今眾多學(xué)者的難題，因此，我們要合理運(yùn)用科技與“大數(shù)據(jù)”，不斷深入了解其發(fā)病機(jī)制，并發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，為診治該疾病提供中醫(yī)思路和方法。

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（收稿日期：2022-07-05）