從“塞因塞用”論治肺結節(jié)

高朗 茶秀艷 李曉華 蔡政 劉紅英

摘要：“脾主運化，肺主行水”，人體水濕的運化得益于脾之升清，肺之布散。若脾虛失運，則水濕停聚成痰，上貯于肺器之中，肺氣閉阻，不霧精微，則脈道不利，易生瘀血，痰瘀混雜于肺，日久化生成結節(jié)。故基于“塞因塞用”這一核心治療思想，提出治療肺結節(jié)以“培補脾土”為主要治法，配合宣肺、化痰等手段，標本同治，以達到消散結節(jié)的最終治療目的。

關鍵詞：塞因塞用；肺結節(jié)；健脾益氣；化痰散結

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0021-04

肺結節(jié)（pulmonary nodules，PN）是指影像學下肺內(nèi)單個或多個密度增高、直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形陰影病灶^［1］，其惡性率多與直徑大小成正比^［2］。隨著影像學技術的發(fā)展和大眾定期體檢意識的增強，肺結節(jié)的檢出率逐漸增多^［3］，已成為呼吸科、腫瘤科的常見疾病之一。西醫(yī)認為其病因可分為良性（良性腫瘤、炎癥、血管性病變等）和惡性（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤）^［4］。溯源中醫(yī)文獻尚無相關病名的記載，根據(jù)肺結節(jié)的病位、臨床癥狀及發(fā)病特點，多將其歸屬“積聚”、“肺積”等范疇^［5］。如《太平圣惠方》中言：“夫積者陰氣也……精氣蘊蓄在內(nèi)，不得宣通，結搏于臟腑之間，故為積聚之病也”。中醫(yī)認為該病多因肺氣虧虛、痰瘀凝滯，以扶正祛邪為主要治療原則^［6］?，F(xiàn)代醫(yī)家姜良鐸教授認為若正氣虧虛，痰瘀阻滯三焦致有形之物積聚于肺，則發(fā)為本病，治療當以疏利三焦，消補兼施^［7］。國醫(yī)大師葛琳儀認為肺結節(jié)多因肺氣虧虛，痰瘀互結所致，治療上主張用“清法”以順肺之特性^［8］?，F(xiàn)從肺結節(jié)產(chǎn)生多因脾濕健運進行論述，進而提出運用“塞因塞用”法辨治本病，以期為臨床提供新的思路。

1 運用“塞因塞用”論治肺結節(jié)的理論基礎

1.1 脾胃一虛，肺氣先絕 《素靈微蘊·藏象解》云：“脾陽蒸動，化為云霧，而上升于肺，是為肺氣”，闡釋了肺氣之源為脾陽蒸騰。脾為生氣之源，肺為主氣之樞^［9］，凡水谷入口，必先歸于胃，胃納谷之氣、取谷之味而化精微輸于脾，脾升清于肺；肺司呼吸，吐故納新，脾肺兩清之氣相合，謂之宗氣，宗氣盛，輸布有力，則人體充實。肺又為華蓋，居高位，經(jīng)鼻竅與外界相通，易受侵襲，也易貯臟物。誠如《本草求真》云：“肺為清肅之臟，處于至高，不容一物”，故肺氣的盛衰取決于脾氣的強弱，若脾胃虛損，不化精微濡養(yǎng)肺臟，又遇外界濁氣侵擾，肺失濡潤，痰瘀則深入肺絡，奠定了肺結節(jié)生成的病理基礎。

1.2 清陽不升，濁陰貯肺 《素問》云：“夫胃受水谷，故清陽升而濁陰降，以傳化出入，滋榮一身也?！比梭w一身之氣的升降全在脾胃調(diào)暢，脾倦少運則清陽不升，胃中不調(diào)則濁陰不降。因此，痰、濕、瘀等屬陰的病理產(chǎn)物可循行入肺。脾之運化賴于肺之宣降的協(xié)助，肺之宣降又依靠脾之運化的滋養(yǎng)，二者相輔相成，調(diào)節(jié)人體水液的代謝。脾氣健運則痰無從生，脾氣一弱則痰多而上貯肺器，肺氣宣降受阻，水道不通，一則痰濕停聚于肺，二則精微不霧，故見脈道失養(yǎng)，瘀血自生。痰瘀膠著，日久變生結節(jié)積聚，此為肺結節(jié)形成甚則惡變之關鍵。

1.3 肺失治節(jié)，痰瘀停聚 《靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，高度概括了肺的主要功能：（1）司呼吸：肺經(jīng)鼻竅、腠理和皮毛與外界相通，通過宣發(fā)肅降完成人體的吸清排濁，正如“宣發(fā)者，升而散精，肅降者，沉而斂氣”^［10］。（2）朝百脈：肺與心皆居胸膈之上，為心之蓋，能助心行血。氣足則血行，故肺氣通調(diào)能使營養(yǎng)精微經(jīng)脈絡循行致人體各部。（3）主行水：肺為水上之源，為體液輸布與排泄提供通暢道路。肺氣調(diào)暢則營衛(wèi)臟腑無所不治。當前人類生活環(huán)境污染，霧霾、尼古丁及油煙等物質(zhì)使得外界清氣渾濁，若再遇人體脾土受損，水谷不化精微，則肺臟散精無源、宣降乖錯、脈道痹阻、水道不通，水濕、痰濁及瘀血遂內(nèi)外搏結于肺，最終導致肺結節(jié)的發(fā)生。

2 運用“塞因塞用”論治肺結節(jié)的切入點

“塞因塞用”是通過補益藥物治療具有閉塞不通癥狀虛證的一種中醫(yī)治療思路^［11］，又為“以補開塞”之法，屬于中醫(yī)特色療法中的反治法，多用于因虛致塞的病證，如癃閉、便秘、閉經(jīng)等^［12］。該法亦是補益之法，適用于脾虛痰瘀導致的疾病?！捌⑽刚?，倉廩之官，五味出焉”，脾胃為人體分金爐，腐熟水谷，化生濁精，精氣上輸于肺，肺氣宣發(fā)霧化于全身；肺主肅降，又將糟粕從大小腸、膀胱排出。若脾失健運，不識清濁，升降無序，致肺氣閉阻，通調(diào)無道，水液不能下輸于膀胱，則小便不利^［13］；大腸傳導失司，糟粕內(nèi)停，則大便不暢^［14］。故可從脾論治，健脾益氣以利二便排泄?！叭蛉谩狈ㄒ渤Ｓ糜谄⑻撎叼鲂烷]經(jīng)，《世醫(yī)得效方》云：“婦人以血為本，心生血，肝行血……灌注百脈，余者為月候”，脾為氣血生化之源，脾盛則奉心化赤，血歸胞中，月事以時下?！端貑柦B識》云：“凡血枯經(jīng)閉，固屬虛候，然必有瘀積”，若脾氣虛損，新血不生，舊血不散，瘀滯胞中，則經(jīng)血不行。氣為血之帥，氣行則血行，誠如《素問》云：“月事不來者……治脾養(yǎng)血氣也?！敝窝字刂螝猓式∑⒁鏆庖彩侵委熼]經(jīng)的重要方法之一?！榜]”、“便秘”、“閉經(jīng)”皆可因下焦脾失健運，致肺氣郁閉或胞中閉阻，治當健脾以助運化。肺結節(jié)與中醫(yī)文獻中記載的“積聚”相似，如《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟之氣虛，而內(nèi)外諸邪所侵，故留稽不行，遂成積聚?！币虼似⑻撌н\，致痰瘀互結于肺是肺結節(jié)值得重視的病機之一，故施以培土益氣法，以復脾胃化痰之力、肺臟調(diào)暢氣機之功。散精輸布有力，升降出入有序，則痰濁血瘀排泄有道，方可結散痰消。因此，從“塞因塞用”論治肺結節(jié)切實可行。

3 “塞因塞用”論治肺結節(jié)的臨床思路

3.1 益氣健脾，宣發(fā)肺氣為基本治則 《丹溪心法》云：“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也?！惫侍岢鰪难a益脾土論治肺結節(jié)，重視脾氣之運化，強調(diào)肺氣之宣發(fā)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⒁越檫\，肺以宣為用，脾土健運，可升清降濁，水濕升降出入有道，痰濁瘀血自生化無源。若脾之為病，多運化失職，不辨清濁，水濕停聚易生痰濕，上阻于肺，氣機被遏，不布精微，脈道不利則生瘀血，痰瘀二者混雜，日久而變生肺結節(jié)?！蹲C治準繩》云：“痰之生由于脾氣不足，不能致精于肺，而瘀以成者也，治痰宜先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣”。故治療本病，應以益氣健脾，宣發(fā)肺氣助痰瘀氣化而出為基本治則。

3.2 化痰散結為最終治療導向 肺結節(jié)實為虛實錯雜之證，痰瘀互結于肺為其標實，脾虛失運為其本虛，健脾益氣之時，化痰散結也應貫穿其治療的始終，以達標本同治?，F(xiàn)代醫(yī)學對于肺結節(jié)的臨床干預多以8 mm為界，大于8 mm者且符合手術指征后可行手術治療，而小于8 mm者依據(jù)指南多為定期影像學隨訪^［15］。在臨床中，肺結節(jié)患者多因體檢檢出，無明顯手術指征，雖結節(jié)本身所表現(xiàn)的臨床癥狀并不明顯，但由于現(xiàn)代醫(yī)學無干預措施，性質(zhì)確定受限，患者常伴有不同程度的焦慮、失眠、甚至抑郁，大部分患者還存在過度醫(yī)療的問題^［16］。因此，肺結節(jié)最終治療目的是消散結節(jié)，痰瘀既是肺結節(jié)的致病因素，又是肺結節(jié)的病理產(chǎn)物，故化痰散結是辨治本病的最終治療導向。肺結節(jié)為有形之痰，若單予健脾化痰之法不能達到較好的臨床效果，故治療時可佐以浙貝母、貓爪草、牡蠣等化痰散結藥物，以助消散結節(jié)之力。

4 “塞因塞用”法辨治肺結節(jié)與西醫(yī)治療的耦合點

目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療肺結節(jié)的干預措施較少，臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常鍛煉是減少肺結節(jié)發(fā)生發(fā)展的有效措施，故而對于無手術指征的患者，臨床多建議其加強有氧運動，增強機體免疫力^［17］。脾為后天之本，脾氣散精的過程與人體各種免疫細胞的生成存在許多相識之處，通過補益脾土，必然可以幫助人體免疫功能的正常發(fā)揮^［18］，同時，補益脾氣，還可以促進肺部血液循環(huán)，從而有利于炎癥的吸收^［19］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，益氣健脾，燥濕化痰的經(jīng)典方——六君子湯，在治療肺炎、支氣管炎中可起到較好的抗炎作用^［20-21］。因此基于“塞因塞用”的治療思路，通過健脾益氣，助力痰濕氣化，可達到化痰祛瘀以散結的目的。

5 小結

“見痰治痰，見瘀治瘀，不顧正氣，則易致邪盛正衰，徒傷他臟”，臨床上多數(shù)肺結節(jié)患者，結節(jié)本身所表現(xiàn)的臨床癥狀并不明顯，但病機明確，在辨證清楚的前提下應牢牢抓住健脾益氣、化痰散結之法，再根據(jù)不同患者的病情，四診合參進行個性化用藥，必要時加用西醫(yī)藥物或建議手術治療，以期獲得最佳治療效果。

參考文獻：

［1］張曉菊，白莉，金發(fā)光，等.肺結節(jié)診治中國專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2018，41（10）：763-771.

［2］呂依侶，葉波.肺部亞厘米結節(jié)診療進展［J］.中國肺癌雜志，2020，23（5）：365-370.

［3］Oudkerk M，Liu S，Heuvelmans MA，et.al.Lung cancer LDCT screening and mortality reduction-evidence，pitfalls and future perspectives［J］.Nat Rev Clin Oncol，2021，18（2）：135-151.

［4］楊麗，錢桂生.肺結節(jié)臨床精準診斷的新理念［J］.中華肺部疾病雜志電子版，2022，15（1）：1-5.

［5］張慧婷，姜可園，王一鳴，等.肺結節(jié)中醫(yī)病名及病機探討［J］.光明中醫(yī)，2022，37（3）：389-392.

［6］劉繼法，陳憲海.肺部結節(jié)的中醫(yī)認識［J］.中醫(yī)學報，2021，36（7）：1392-1395.

［7］馮瑞英，董環(huán)，劉彧杉，等.姜良鐸從狀態(tài)論治肺結節(jié)病經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（10）：5012-5014.

［8］袁曉，姜寧.葛琳儀運用“清化”法治療肺結節(jié)經(jīng)驗［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2021，31（1）：1-3.

［9］王方維，孟靜巖，馬佐英，等.從脾論治肺系疾病的理論探析［J］.天津中醫(yī)藥大學學報，2016，35（5）：347-350.

［10］白鋼，侯媛媛，姜民，等.基于“肺主宣發(fā)”與“肺主治節(jié)”的中藥藥效物質(zhì)基礎及其生物學機制研究［J］.中草藥，2017，48（19）：3901-3909.

［11］孫廣仁，鄭洪新.中醫(yī)基礎理論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.7：280.

［12］邢潔，羅陸一.塞因塞用和通因通用臨床運用體會［J］.江西中醫(yī)藥，2012，43（7）：26-27.

［13］劉嘉豪，應志康，崔云，等.運用“提壺揭蓋法”治療癃閉驗案兩則［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2021，28（20）：38-39.

［14］王波，陳艷萍.張存悌教授“塞因塞用”法治療慢性便秘經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14（1）：151-152.

［15］劉春全，崔永.肺結節(jié)評估四大指南比較分析［J］.中國肺癌雜志，2017，20（7）：490-498.

［16］Slatore CG，Wiener RS.Pulmonary Nodules：A Small Problem for Many，Severe Distress for Some，and How to Communicate About It？［J］.Chest，2018，153（4）：1004-1015.

［17］張亞琛.河北省肺癌和肺結節(jié)危險因素分析及風險評估模型的建立［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學，2018.

［18］潘磊，由鳳鳴，王倩，等.從“脾氣散精，上歸于肺”論治肺結節(jié)?。跩］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（3）：1305-1307.

［19］劉薇薇，陳慧，宮淑琴，等.培土生金法對小兒反復呼吸道感染緩解期肺脾氣虛證相關免疫機制研究［J］.中國臨床藥理學雜志，2014，30（9）：776-779.

［20］李麗.加味六君子湯治療老年細菌性肺炎恢復期肺脾氣虛例分析［J］.黑龍江醫(yī)藥，2021，34（1）：86-88.

［21］劉小云，牛媛媛，張常然，等.中藥六君子湯對慢性支氣管炎大鼠氣道炎癥因子的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（22）：3776-3778.

（收稿日期：2022-07-18）