腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中使用電凝鉤等電設(shè)備與超聲刀對腹股溝疝患者的影響

林嵩

福建省福州市閩侯縣醫(yī)院 （福建福州 350100）

腹股溝疝為臨床上多發(fā)且常見的疾病，其中男性患病率為27%，女性患病率為3%，所以并非只發(fā)病于男性群體，其主要表現(xiàn)為腹股溝管腹腔內(nèi)容物明顯突出，部分患者還伴有疼痛不適、運(yùn)動受阻等[1]。據(jù)近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝一旦確診建議立即給予手術(shù)治療，否則隨著疝氣不斷發(fā)展，還會增加腸梗阻的發(fā)生率，為其治療帶來不利影響。因此，手術(shù)治療的目的不僅僅是治愈疝氣，更重要的是提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低病死率[2]。微創(chuàng)技術(shù)作為目前外科手術(shù)中常見的方法，能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征差異配合腹股溝疝氣手術(shù)治療。其中腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比在促進(jìn)患者康復(fù)、減少術(shù)后疼痛、降低復(fù)發(fā)率上具有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)已成為諸多基層醫(yī)院中常用外科手術(shù)[3-4]。腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）憑借視野清晰、操作便攜、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、可減少組織解剖等優(yōu)點(diǎn)被患者及醫(yī)學(xué)專家認(rèn)可[5]；但術(shù)中操作空間較為狹窄，加之周圍血管密集，因此，在手術(shù)器械的選擇上需嚴(yán)謹(jǐn)。電凝鉤等電設(shè)備與超聲刀是目前術(shù)中運(yùn)用最為廣泛的器械，前者操作簡單，且能利用高溫效應(yīng)對切口處進(jìn)行分離、止血，后者能無血切割，操作更精細(xì)，兩者各有優(yōu)勢[6-7]，但臨床專家目前在選擇電凝鉤等電設(shè)備與超聲刀上各有所好，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究將158 例腹股溝疝成年患者作為觀察對象，探討使用不同手術(shù)器械腹腔鏡下TAPP 的療效及對術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2020 年1 月于我院行腹腔鏡下TAPP 治療的79 例腹股溝疝成年患者設(shè)為對照組，將2020 年2 月至2022 年1 月于我院行腹腔鏡下TAPP 治療的79 例腹股溝疝成年患者設(shè)為試驗(yàn)組。對照組男71 例，女8 例；年齡51～75 歲，平均（58.44±3.15）歲；疾病類型：腹股溝斜疝43 例，雙側(cè)斜疝20 例，直疝16 例；發(fā)病部位，單側(cè)65 例，雙側(cè)14 例。試驗(yàn)組男70 例，女9 例；年齡52～78 歲，平均（58.48±3.09）歲；疾病類型，腹股溝斜疝41 例，雙側(cè)斜疝21 例，直疝17 例；發(fā)病部位，單側(cè)66 例，雙側(cè)13 例。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診療指南（2018年版）》中有關(guān)腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)及指征[8]；臨床資料完整詳實(shí)；符合腹腔鏡下TAPP 指征；患者及其家屬對研究內(nèi)容清楚，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能障礙；精神、認(rèn)知異常；凝血功能障礙；腹腔內(nèi)感染；恥骨手術(shù)史；因個(gè)人原因中途退出研究或失訪。

1.2 方法

對照組術(shù)前經(jīng)血、尿、肝、腎、心等常規(guī)檢查且無誤后，采用硬膜外麻醉及全身麻醉氣管插管，約束固定，取頭低足高位仰臥于手術(shù)床上，雙臂沿身體內(nèi)收，分腿位，于臍孔做切口，長度約為10 mm，并將其作為觀察孔，隨后置入德國STORZ 腹腔鏡（型號：26003BA）；保證氣腹壓為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在臍平面稍下兩層腹直肌外緣各打1個(gè)5 mm 的操作孔，用于置入5 mm 套管針[山東鴻海醫(yī)療器械有限公司，注冊號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014 第3152589 號，型號：22G×100×5]；在腹腔鏡引導(dǎo)下借助電凝鉤（武漢麥朗醫(yī)療科技有限公司，批準(zhǔn)文號：鄂械注準(zhǔn)20162012293）等電設(shè)備于疝缺損上緣2 cm 弧形切開腹膜，切開時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動脈，依次分離上下腹膜，鈍、銳性分離腹膜前間隙（Retzius、Bogros 間隙），盡量暴露恥骨結(jié)節(jié)、輸精管或圓韌帶（可橫斷），游離完畢后在臍孔處推入巴德3DMAX 補(bǔ)片[國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010 第3461094 號]，盡量使其覆蓋恥骨肌孔，上至聯(lián)合肌腱上約3 cm，外到髂前上棘，內(nèi)超恥骨聯(lián)合，下內(nèi)達(dá)恥骨疏下方2 cm，下方達(dá)內(nèi)環(huán)下方6 cm；可吸收3-0 線連續(xù)縫合關(guān)閉腹部。

試驗(yàn)組手術(shù)操作同上，但不用電凝鉤等電設(shè)備，采用超聲刀（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，注冊證號：國械注進(jìn)20183231605）進(jìn)行定位、切、拉、游離等操作，通過超聲刀能量完成切割、分離、拉伸等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用。（2）生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月由醫(yī)院發(fā)放生活質(zhì)量普適量表（the 35-item quality of life questionnaire，QOL-35）[9]，內(nèi)容包括總體健康及生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力、心理功能、社會功能、生活條件，共35 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，經(jīng)評定后評估各組生活質(zhì)量，得分越高代表患者生活質(zhì)量越好。（3）并發(fā)癥：隨訪記錄兩組血清腫、尿潴留、疝復(fù)發(fā)、局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究所得數(shù)據(jù)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)中出血量及住院費(fèi)用均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（元）試驗(yàn)組 79 62.45±21.44 11.88±2.02 5.46±1.26 6.33±1.18 6 844.25±100.88對照組 79 68.19±25.08 15.18±4.35 7.82±2.02 8.30±1.52 6 937.40± 98.50 t 2.085 6.116 8.811 9.100 5.872 P 0.039 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組QOL-35 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組QOL-35 評分均低于術(shù)前，但試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組QOL-35 評分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組QOL-35 評分比較（分，±s）

表2 兩組QOL-35 評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；QOL-35 評分為生活質(zhì)量普適量表

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 79 70.58±6.51 60.55±5.48a 82.37±6.28a對照組 79 71.29±5.87 54.40±5.61a 75.44±5.92a t 0.720 6.970 7.137 P 0.473 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝是腹部疝氣中最為常見的一種，通常是指腹股溝區(qū)域的腹外疝。就現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)而言，雖然普外科領(lǐng)域已經(jīng)逐步建立了疝病專科的意識，但實(shí)際上腹股溝疝只能通過外科手術(shù)治療才可獲得痊愈。雖然目前暫未有針對腹股溝疝最佳的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟及對腹股溝解剖的認(rèn)識不斷深入，在臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)、腹腔鏡下TAPP、完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等術(shù)式，用于腹股溝疝修補(bǔ)，并憑借近期效果良好、康復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)被患者青睞[10]。腹腔鏡下TAPP 相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式，其主張無張力修補(bǔ)，對美觀及微創(chuàng)要求更高，而且手術(shù)操作均在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，能使手術(shù)空間大且視野清晰，彌補(bǔ)暴露空間不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿疝，尤其針對存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病的老年患者，在縮小腹膜前間隙分離范圍的同時(shí)，還可以避免周圍組織的損傷、減少出血，有助于患者術(shù)后管理及康復(fù)，為手術(shù)安全性提供了可靠保障[11]。

超聲刀與電凝鉤等電設(shè)備作為腹腔鏡手術(shù)中使用最為廣泛的兩種能量器械，在術(shù)中起到了至關(guān)重要的作用，能幫助切開腹膜、疏松組織、分離組織，兩者在腹腔鏡下TAPP 中各具特色[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)中出血量及住院費(fèi)用均少于對照組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組QOL-35 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組QOL-35 評分均低于術(shù)前，但試驗(yàn)組高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組QOL-35 評分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對照組（P＜0.05）；隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，腹腔鏡下TAPP 中使用超聲刀在改善手術(shù)情況、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生上具有明顯優(yōu)勢。其原因可能是超聲刀借助高頻震顫凝固蛋白原理及空化效應(yīng)切割游離過程中能保證無血的條件下降低對正常組織的損壞，具有較強(qiáng)的操作穩(wěn)定性和精準(zhǔn)度（抓、鉗、剪），能大大地減少術(shù)中出血量[12-13]。而電凝鉤等電設(shè)備是利用單極電凝，最主要的動作是回拉、推、撥，尤其針對術(shù)野前方可能存在血管結(jié)構(gòu)時(shí)，可以對各分支血管行電凝閉離斷，但其電凝高溫效應(yīng)在切割組織的同時(shí)可能會造成一定的濃煙，模糊手術(shù)視野，降低操作者鏡下清晰度，耽誤手術(shù)時(shí)間還會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。段東奎等[14]的研究顯示微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)中使用超聲刀與電凝鉤等電設(shè)備均可達(dá)到較好的效果，但前者微創(chuàng)價(jià)值更高，在減少術(shù)中出血、減輕手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后早期免疫抑制程度上的優(yōu)勢更顯著，本研究部分機(jī)制與其具有一致性。

綜上所述，超聲刀可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短腹股溝疝患者的住院時(shí)間，同時(shí)在改善腹股溝疝患者生活質(zhì)量及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面也具有顯著優(yōu)勢。