基于骨折端骨痂分級(jí)的下肢骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂并原位骨折的治療策略

涂俊波 江海翔 李粹和 黃曉武 李興旺

大多數(shù)脛骨、股骨骨折選擇切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)可獲得有效的治療，但臨床上也存在因各種原因致3% ～ 10%的內(nèi)固定斷裂病例發(fā)生[1-2]。脛骨、股骨作為人體重要的下肢負(fù)重骨，一旦出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，將給患者帶來諸多嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，包括醫(yī)療支出增加、住院次數(shù)及時(shí)間增加、二次手術(shù)及創(chuàng)傷，導(dǎo)致醫(yī)患雙方出現(xiàn)信任危機(jī)，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。對(duì)于內(nèi)固定斷裂致內(nèi)固定失效翻修手術(shù)目前是最有效的治療手段，如何進(jìn)行翻修手術(shù)才能以更少的并發(fā)癥，更小的二次創(chuàng)傷，同時(shí)獲得骨折痊愈是令外科醫(yī)生頭痛的問題。本研究收集了江西省信豐縣人民醫(yī)院2015年3月至2021年3月收治的下肢骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂并原位骨折行翻修手術(shù)患者資料，總體療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查診斷為脛骨、股骨干鋼板斷裂并原位骨折，對(duì)位對(duì)線差，未達(dá)到功能復(fù)位的要求并有強(qiáng)烈早期功能鍛煉的意愿；②患者依從性好，無精神方面疾病，無再次手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始骨折情況為病理性骨折；②術(shù)后出現(xiàn)深部感染致骨髓炎；③單純螺釘斷裂，鋼板未出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂。

1.2 一般資料

收集江西省信豐縣人民醫(yī)院2015 年3 月至2021 年3 月診治的脛骨、股骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂并原位骨折并行翻修手術(shù)的患者31例，其中5例患者術(shù)后再次骨折時(shí)間小于8 周而排除，共納入26 例患者。其中，男17 例，女9 例；年齡20 ～ 75歲，平均年齡（47.2±14.33）歲。原始骨折部位：股骨干上段4例、中段6例、下段4例，脛骨干12例；斷裂原因：螺釘密度大并壓力側(cè)骨塊復(fù)位不良1 例，壓力側(cè)骨質(zhì)缺損2 例，壓力側(cè)骨塊復(fù)位不良4 例，過早負(fù)重6例，螺釘密度大4 例，鋼纜應(yīng)用不當(dāng)2 例，再次外傷3 例，骨折延遲愈合2例，內(nèi)固定物選擇不當(dāng)2例；斷裂時(shí)間：術(shù)后2 ～ 8 個(gè)月，平均4.3 個(gè)月；X 線Fernadez-esteve 骨痂等級(jí)分級(jí)情況[3]：Ⅰ級(jí)（骨折端無放射學(xué)骨痂）5 例，Ⅱ級(jí)（骨折端云霧狀放射學(xué)骨痂）7例，Ⅲ級(jí)（骨折端正側(cè)位兩側(cè)有一側(cè)有骨痂形成）10例，Ⅳ級(jí)（骨折端正側(cè)位兩側(cè)均有骨痂形成）4例，Ⅴ級(jí)（結(jié)構(gòu)性骨痂形成）0例。翻修內(nèi)固定情況：順行股骨髓內(nèi)釘7例，逆行股骨髓內(nèi)釘3例，股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓鋼板4例；脛骨髓內(nèi)釘6例，脛骨解剖鎖定鋼板6例。

1.3 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取平臥位，原切口逐層切開皮膚及皮下組織，顯露原鋼板及骨折端，術(shù)中牽引架始終保持下肢縱向牽引（行順行股骨髓內(nèi)釘固定時(shí)采用骨科復(fù)位牽引床），輕柔操作保護(hù)好骨折端骨痂組織，取出原有的內(nèi)固定裝置，沖洗、清除骨折端疤痕及纖維組織，骨折端復(fù)位，C 臂X 光透視機(jī)確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好后選擇大小、長(zhǎng)度合適的內(nèi)固定物。翻修術(shù)內(nèi)固定裝置的選擇原則：原始骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)原始骨折位于股骨干上段、中段患者選擇行順行髓內(nèi)釘翻修手術(shù)，原始骨折位于股骨干下段的患者選擇逆行髓內(nèi)釘或者股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓接骨板固定；原始骨折部位骨痂Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)選擇解剖型鎖定接骨板行內(nèi)固定，術(shù)中盡量少剝離骨痂可放置鋼板而無需追求完全貼附股骨。原始骨折部位于脛骨干優(yōu)先選擇脛骨髓內(nèi)釘固定，對(duì)于原始骨折部位骨痂Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者考慮髓腔閉合，術(shù)中髓內(nèi)釘置入操作困難，優(yōu)先選擇經(jīng)原手術(shù)切口更換更長(zhǎng)的鋼板，術(shù)中注意對(duì)骨痂的保護(hù)，無需追求鋼板完全貼附脛骨。髂骨植骨與否的原則：Fernadez-esteve 骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一期行自體髂骨植骨手術(shù)，F(xiàn)ernadez-esteve 骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)不給予植骨治療。

1.4 術(shù)后處理

麻醉復(fù)蘇后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周開始進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后4 ～ 6周撐拐不負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況指導(dǎo)，由部分負(fù)重至棄拐負(fù)重行走。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者出院后通過門診定期進(jìn)行隨訪，隨訪期間常規(guī)行患肢正側(cè)位X光片檢查。隨訪記錄不良事件包括：切口愈合情況，內(nèi)固定物有無松動(dòng)、斷裂，骨折愈合時(shí)間。骨折愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)：患肢無明顯腫脹，骨折部位無叩擊痛，無縱向叩擊痛，無反?；顒?dòng)，負(fù)重?zé)o疼痛且超過3 min，X光片示至少三側(cè)皮質(zhì)骨折線模糊，且有連續(xù)現(xiàn)骨痂通過[4-5]。患肢臨床療效評(píng)定采用Tohner-Wrnch 標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)，局部無壓痛和異?；顒?dòng)，骨痂與皮質(zhì)骨融合，骨折線消失，正常負(fù)重活動(dòng)；良，局部無壓痛和異?；顒?dòng)，骨痂跨越骨折斷端，仍可見骨折線，可部分負(fù)重活動(dòng)；差，局部輕度壓痛，無反?；顒?dòng)，少量骨痂跨越骨折斷端，骨折線清晰，不能負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪12 ～ 24個(gè)月，平均14.57個(gè)月。

2.1 一般情況分析

所有患者均順利出院，未出現(xiàn)死亡病例，均獲得臨床愈合，愈合率100%，愈合時(shí)間4 ～11個(gè)月，平均愈合時(shí)間5.92個(gè)月。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)內(nèi)固定物再次斷裂、松動(dòng)等內(nèi)固定物失效情況。按照Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例，良8例，差0例，優(yōu)良率100%。

2.2 不良事件

2例患者出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染，1例患者術(shù)口皮緣部分壞死，經(jīng)過換藥抗感染治療，傷口丙級(jí)痊愈。

2.3 供區(qū)并發(fā)癥

共有3例患者出現(xiàn)供區(qū)并發(fā)癥。1例患者髂骨供區(qū)切口出現(xiàn)脂肪液化形成皮下較大腔隙后繼發(fā)深部感染，二期行清創(chuàng)后傷口愈合；另1 例患者傷口愈合后形成炎性疤痕，接觸性過敏性皮炎；還有1 例患者出現(xiàn)供區(qū)術(shù)口處頑固性疼痛，后期給予局部藥物封閉治療癥狀稍好轉(zhuǎn)。

典型病例1：患者，男，38歲，左脛骨干骨折，選擇髓內(nèi)釘行翻修術(shù)并一期行自體髂骨植骨術(shù)（見圖1）。

圖1 A、B. 第一次手術(shù)后內(nèi)固定斷裂正側(cè)位光片（鋼板適應(yīng)證選擇不當(dāng)，術(shù)后5個(gè)月斷裂，F(xiàn)ernadez-esteve骨痂等級(jí)Ⅱ級(jí)）；C、D. 翻修術(shù)后正側(cè)位X光片（采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定并一期松質(zhì)骨植骨）；E、F. 術(shù)后2個(gè)月取出髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端釘，6個(gè)月后復(fù)查骨折愈合

典型病例2：患者，男，44歲，左脛骨干骨折，選擇脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板行翻修術(shù)（見圖2）。

圖2 A、B. 第一次術(shù)后正側(cè)位X光片（內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位不良，過早負(fù)重）；C、D. 鋼板斷裂正側(cè)位光片（術(shù)后3個(gè)月斷裂，F(xiàn)ernadez-esteve骨痂等級(jí)Ⅲ級(jí)，術(shù)中未植骨）；E、F. 翻修術(shù)后5個(gè)月骨折愈合正側(cè)位X光片

3 討論

3.1 翻修術(shù)內(nèi)固定物的選擇策略

下肢內(nèi)固定斷裂后大多數(shù)需要行翻修手術(shù)，目前翻修術(shù)比較常用的固定方式包括外固定架、髓內(nèi)釘、鋼板螺釘、橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)等[7-9]。髓內(nèi)釘為中心固定，在生物力學(xué)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的碎屑被帶到骨折端，實(shí)現(xiàn)“自體植骨”，促進(jìn)骨折愈合[10-11]，眾多學(xué)者將髓內(nèi)釘固定作為首選[7,10]。相關(guān)研究報(bào)道在治療股骨鋼板斷裂行翻修術(shù)選擇髓內(nèi)釘治療可獲得良好的臨床效果[7,12-13]。但有學(xué)者認(rèn)為，選擇髓內(nèi)釘一般需要更換直徑更大的髓內(nèi)釘，會(huì)出現(xiàn)與髓腔大小不匹配而破壞髓內(nèi)血供，導(dǎo)致骨溶解，增大骨折端間隙，骨折愈合延遲甚至不愈合[14]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)鋼板在翻修術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[15-17]，包括：斷端加壓，增加斷端的接觸面積；有效的抗旋轉(zhuǎn)能力；術(shù)中無需破壞髓腔內(nèi)血供；無需額外切口，選擇取出斷裂鋼板切口即可，二次創(chuàng)傷小，患者接受度更高[8]。一些學(xué)者認(rèn)為，股骨內(nèi)固定失效的翻修無論采用髓內(nèi)釘或鋼板進(jìn)行翻修，均可獲得滿意療效[18-20]。本研究中，原始骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)骨折位于股骨干中段、上段患者選擇順行髓內(nèi)釘行翻修手術(shù)，原始骨折位于股骨干下段的患者選擇逆行髓內(nèi)釘或者股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓接骨板固定。骨折部位骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者髓腔未閉合，術(shù)中操作方便，對(duì)骨痂損傷小。原始骨折部位骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)選擇解剖型鎖定接骨板行內(nèi)固定，術(shù)中可放置鋼板即可，盡量少剝離骨痂，無需追求完全貼附骨面。原始骨折部位于脛骨干建議優(yōu)先選擇脛骨髓內(nèi)釘固定，對(duì)于原始骨折部位骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者優(yōu)先選擇經(jīng)原手術(shù)切口更換更長(zhǎng)的鋼板。本研究中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定再次斷裂或松動(dòng)情況。術(shù)中操作需要注意：①嚴(yán)格按照AO 內(nèi)固定操作原則進(jìn)行；②髓內(nèi)釘擴(kuò)髓后的松質(zhì)骨骨泥術(shù)中注意收集保留，留置于原骨折斷端處，此類骨泥對(duì)于誘導(dǎo)骨折愈合有顯著效果；③Fernadez-esteve 骨痂Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者術(shù)中助手要借助牽引器持續(xù)固定患側(cè)大腿，避免術(shù)中破壞骨折端骨痂，尤其是擴(kuò)髓階段。筆者認(rèn)為，遵守相應(yīng)的內(nèi)固定裝置的操作原則，翻修手術(shù)選用髓內(nèi)釘或鋼板都可獲得滿意的臨床效果。

3.2 植骨與否

在內(nèi)固定失敗翻修手術(shù)中是否需要常規(guī)植骨目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。一部分醫(yī)生推薦在進(jìn)行內(nèi)固定失敗翻修手術(shù)中常規(guī)一期行骨移植術(shù)，促進(jìn)骨折愈合，減少骨不連的發(fā)生[7,21-22]。而Emara 等[23]認(rèn)為，股骨骨折鋼板失敗的患者采用髓內(nèi)釘進(jìn)行翻修，植骨患者與不植骨的患者骨折愈合率、平均骨折愈合時(shí)間無明顯差異。鑒于此，Emara認(rèn)為股骨骨折鋼板內(nèi)固定失敗的患者行翻修手術(shù)無需常規(guī)植骨，以免增加患者的二次創(chuàng)傷。但是作者并沒有對(duì)患者內(nèi)固定斷裂時(shí)骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行說明和分析。本研究中，F(xiàn)ernadez-esteve 骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者接受自體髂骨植骨術(shù)，而Fernadez-esteve 骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者翻修術(shù)中均未接受植骨術(shù)，術(shù)后平均臨床愈合時(shí)間5.92個(gè)月，術(shù)后骨折均獲得愈合。骨移植的選擇多種，包括脫礦質(zhì)骨基質(zhì)（DBM）同種異體骨、自體骨，取自體髂骨的自體骨移植目前仍是首選[7]。而有文獻(xiàn)表明，高達(dá)38% ～ 39%的患者出現(xiàn)髂骨供區(qū)并發(fā)癥，尤其是慢性疼痛[24]。本研究中，有12例患者接受了髂骨植骨手術(shù)，有3例患者出現(xiàn)供區(qū)的并發(fā)癥，供區(qū)并發(fā)癥達(dá)25.00%。本研究中排除了骨折不愈合病例，收集病例為未達(dá)骨不連愈合標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定斷裂患者。經(jīng)分析筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)后8 周后患者出現(xiàn)鋼板斷裂，進(jìn)行翻修手術(shù)可根據(jù)骨折端骨痂生長(zhǎng)情況及跟患者溝通商定。針對(duì)骨痂生長(zhǎng)為Fernadez-esteve 骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者，筆者認(rèn)為這部分患者骨折愈合潛力有限，尤其是經(jīng)歷翻修手術(shù)后對(duì)骨折端血運(yùn)的二次破壞，增加其骨折愈合的困難，而自體骨移植帶來豐富且優(yōu)良的成骨細(xì)胞，成骨誘導(dǎo)性效果明確，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率。這部分患者建議行自體髂骨植骨術(shù)，確保骨折的愈合。本研究中12例接受自體骨移植患者均獲得骨折愈合。針對(duì)骨折端骨痂生長(zhǎng)Fernadez-esteve 骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，這部分患者骨折愈合潛力大，翻修術(shù)中可考慮不常規(guī)植骨，可減少二次創(chuàng)傷及供區(qū)并發(fā)癥，減少醫(yī)患糾紛。本研究中14例患者骨痂生長(zhǎng)豐富，術(shù)中未行骨移植，術(shù)后隨訪均獲得骨性愈合，功能滿意。另外一部分患者即脛骨和股骨張力側(cè)骨缺損的患者，即便骨折端骨痂達(dá)到Fernadez-esteve骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，同樣推薦在行翻修時(shí)手術(shù)時(shí)一期自體骨植骨，盡早恢復(fù)骨連續(xù)性，增強(qiáng)骨折部位對(duì)側(cè)支撐力，確保在內(nèi)固定疲勞斷裂前骨折獲得臨床愈合。筆者建議：①對(duì)于Fernadezesteve骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者斷端適當(dāng)鉆孔并新鮮化骨折端至骨折端可見骨面點(diǎn)狀滲血，新鮮化后的骨質(zhì)盡量保留于骨折端；②當(dāng)骨折間隙較大時(shí)可將自體髂骨骨條用可吸收縫線適當(dāng)固定于骨折斷端，骨折間隙較小可將松質(zhì)骨制備成骨泥置于骨折間隙。

3.3 本研究的局限

①納入病例數(shù)有限，未進(jìn)行橫向比較，后續(xù)將通過更多骨科中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析；②本研究通過骨折端骨痂結(jié)合內(nèi)固定斷裂發(fā)生時(shí)間評(píng)估患者骨折愈合潛力，對(duì)于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的內(nèi)固定斷裂患者暫未有效評(píng)估骨折生長(zhǎng)潛力的手段，本研究也未將這部分病例納入研究觀察。

綜上，下肢骨干骨折鋼板內(nèi)固定斷裂致內(nèi)固定失效翻修手術(shù)的處理手段可根據(jù)不同情況選擇合適的內(nèi)固定裝置，遵循內(nèi)固定操作原則均可獲得滿意的療效。下肢骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂患者行翻修手術(shù)時(shí)無需常規(guī)行自體骨移植，對(duì)Fernadez-esteve 骨痂Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一期行自體髂骨植骨手術(shù)，F(xiàn)ernadez-esteve 骨痂Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)可考慮不給予自體骨移植治療，患者可獲得滿意的臨床療效。