我國脊柱結(jié)核外科治療現(xiàn)狀及進展*

梁健 康文婷 馮晶 浦飛飛 夏平，3

脊柱結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核及消化道結(jié)核，是由結(jié)核分枝桿菌（M.tb）經(jīng)血行播散感染骨骼、韌帶或者椎間盤后引起的慢性感染性疾病。脊柱結(jié)核在骨與關節(jié)結(jié)核中的發(fā)病率為50% ～ 70%，好發(fā)于免疫力低下、結(jié)核病高發(fā)區(qū)域及營養(yǎng)較差的人群中，在老年人群中尤甚，其病變部位以胸椎和腰椎為主，胸腰段次之，頸椎及腰骶部較少[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2022年10月27日發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報告》中提出：2021 年，全球有1 060 萬新發(fā)結(jié)核病患者，較2020 年增加4.5%；160 萬人死于結(jié)核病；耐藥性結(jié)核患者數(shù)量在2020年增加了3%[2]。中國的結(jié)核病數(shù)據(jù)與去年相比基本持平，但由于新冠肺炎的大流行，我國的結(jié)核病高負擔形勢較以往更為嚴峻[3]。如何規(guī)范、有效地治療脊柱結(jié)核成為我國目前研究的熱點問題，現(xiàn)對我國脊柱結(jié)核外科治療研究進展進行綜述。

1 化療藥物治療的進展

目前，我國對于脊柱結(jié)核抗結(jié)核藥物的使用多采用“早期聯(lián)合、適量規(guī)律、全程使用敏感藥物”的方式；現(xiàn)在臨床上運用較為普遍的化學藥物大多分為三類：一線、二線及其他類別抗結(jié)核藥物。一線抗結(jié)核藥物中包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、氨硫脲（TB1）等，這些藥物因為其高療效、低毒性、對各類結(jié)核桿菌療效顯著，被WHO 推薦為脊柱結(jié)核常規(guī)藥物。二線抗結(jié)核藥物主要為氨水楊酸（PAS）、乙硫異煙胺（Eto）、卡那霉素（Kin）等，相對于一線藥物其療效差、毒副作用大，僅用于一些不耐受一線藥物的結(jié)核病患者。利福霉素和氟喹諾酮兩類作為其他類別藥物在臨床研究及運用較少。

1.1 化療方案

結(jié)合目前脊柱結(jié)核發(fā)病現(xiàn)狀，INH、RFP、EMB、SM四聯(lián)使用常用于常規(guī)治療。對于初病患者目前常用的治療方案：①（3HRSE/6 ～ 15HRE）為四聯(lián)（HRSE）強化治療脊柱結(jié)核3個月后，停藥SM，續(xù)用INH、RFP、EMB（HRE）三聯(lián)治療6 ～ 15個月。具體用藥方式：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg（一天一次、晨起空腹），SM 750 mg（一天一次，肌注）。②（6HREZ/12HRE）為四聯(lián)（HREZ）強化治療脊柱結(jié)核6 個月后，停藥PZA，續(xù)用INH、RFP、EMB（HRE）三聯(lián)治療12個月。具體用藥方式：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg、PZA 1 500 mg（一天一次、晨起空腹）[4]。對于復診患者：以既往用藥及抗結(jié)核藥物藥敏試驗為基準，強化期為6 個月，整個治療過程24 個月。治療方案：藥敏試驗提示的未產(chǎn)生耐藥的一線藥物配合左氧氟沙星或者阿米卡星注射類藥物，以至少4 種有效藥物為基礎組成強化期，至少2 ～ 3種有效藥物組成鞏固期。

1.2 治療療效評價

大量的藥理及臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物在脊柱結(jié)核的治療中取得了較好的療效。商移卷等[5]對50 例脊柱結(jié)核患者給予單純抗結(jié)核藥物治療發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物治療能夠有效減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。崔海燕等[6]在對149例輕型脊柱結(jié)核患者采用（6HREZL/6HREZ）抗結(jié)核藥物治療后，2年后隨訪數(shù)據(jù)顯示149例患者臨床表現(xiàn)癥狀（如疼痛、發(fā)熱等）均獲得了較好的療效，所以全程規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是治療脊柱結(jié)核的關鍵。國外學者對于脊柱結(jié)核治療的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物對于無神經(jīng)受損、脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸畸形的患者均有較為顯著的療效。

2 手術方案選擇現(xiàn)狀及進展

大量的臨床研究表明，對于一些病椎骨質(zhì)破壞嚴重、脊柱不穩(wěn)、后凸畸形、神經(jīng)脊髓受壓后功能損害嚴重的脊柱結(jié)核的患者，在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療2 周以上可輔以手術治療。手術的目的在于清除結(jié)核病灶，使受壓的神經(jīng)根、脊髓得到充分減壓，糾正后凸畸形，維持脊柱穩(wěn)定[7-8]，但對于手術方案的選取尚無明確定論。

2.1 手術適應證及禁忌證

參考《中國脊柱結(jié)核外科治療指南（2022 年版）》，目前脊柱結(jié)核手術適應證主要集中在以下幾點：①規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療后，局部疼痛癥狀無緩解；②規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療后，膿腫或結(jié)核病灶進一步加重；③規(guī)范化抗結(jié)核治療后，病情反復且病椎破壞嚴重；④結(jié)核病灶膿液、肉芽組織、壞死物質(zhì)及死骨等壓迫脊髓，感覺運動出現(xiàn)功能障礙；⑤脊柱穩(wěn)定性受到破壞，產(chǎn)生后凸畸形及疼痛；⑥規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療后，結(jié)核病灶治愈后殘留后凸畸形，局部疼痛、發(fā)生遲發(fā)性癱瘓等并發(fā)癥[9]。

脊柱結(jié)核手術禁忌證主要集中在以下幾點：①術前基礎疾病較多合并心腦血管疾病，經(jīng)治療難以糾正，手術難以難受患者；②有嚴重貧血、營養(yǎng)不良、器官衰竭病史，手術難以耐受患者；③術前未進行規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療者[9]。

2.2 結(jié)核膿腫切開引流術

脊柱結(jié)核早期伴有寒性膿腫形成，但脊柱椎間盤破壞程度小，無需做病灶清除時，結(jié)核膿腫切開穿刺引流術是緩解患者疼痛的首選。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)該手術方案適用于：①脊柱椎體穩(wěn)定性較好，骨質(zhì)破壞程度小患者；②后突畸形＜30°患者；③外科手術不耐受患者；④形成竇道反復流液者。膿腫切開引流術對于膿腫及近端結(jié)核病灶能較好清除，但病變椎體附近的結(jié)核病灶并不能完整清除。

2.3 病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術

《中國脊柱結(jié)核外科治療指南（2022年版）》中指出：當脊柱結(jié)核病灶范圍大，脊柱失穩(wěn)同時伴有脊髓神經(jīng)根受壓或病灶清除后較大缺損導致局部不穩(wěn)者，除了行膿腫切開引流術還應該完成病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術達到病灶的徹底清除、脊髓神經(jīng)根的充分減壓、脊柱穩(wěn)定性重建的目的。

2.3.1 前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術

前入路手術即經(jīng)前路切口完成手術操作，適用于頸胸腰椎所有部位脊柱結(jié)核；對于腰骶部病變、病變范圍大且合并腰大肌膿腫的患者尤為適用。前路病灶清除、植骨融合術的優(yōu)點在于可充分顯露脊柱的前中柱、硬膜囊讓病灶清理更徹底，相比于單純后路手術，其有利于減少脊柱后柱的損傷，維持脊柱的穩(wěn)定性。

馬田成等[10]對86例進行前路、后路手術治療的胸腰椎患者進行回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，前路、后路手術入路方式在矯正后凸畸形上差異不明顯，相比于后路手術，前路手術在術后創(chuàng)傷及并發(fā)癥上優(yōu)勢明顯；師政偉[11]對56例行單純前路、單純后路的胸椎結(jié)核患者進行回顧性研究，兩種手術入路均可獲得較滿意的療效，但在手術時間、住院時間等方面單純前路均優(yōu)于單純后路。Qiu 等[12]對52 例行單前路和單后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術的胸腰椎患者進行比較發(fā)現(xiàn)，前路和后路對胸腰椎結(jié)核都是可行的。而對于單灶局限于脊柱前、中柱、無嚴重后凸畸形的胸腰椎結(jié)核患者，前路手術在骨融合、傷口愈合、保護正常脊柱、醫(yī)療耗材及費用等方面具有較大優(yōu)勢。Li等[13]對87例胸中脊柱結(jié)核患者行經(jīng)胸前路病灶清除融合術（n=39）和經(jīng)椎弓根后路病灶清除融合術（n=48）術后療效比較，兩種手術方式術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，相比于后路手術組，前路在膿腫消失時間及植骨融合時間上優(yōu)勢明顯。

雖然單純前路手術能夠有效地減少脊柱后柱損傷，維持其穩(wěn)定性，但在一些方面也存在著缺點和局限性，主要體現(xiàn)在：①在內(nèi)固定強度上，前路釘棒系統(tǒng)較后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)稍差，不適用于長節(jié)段內(nèi)固定；②前入路方式對于椎管內(nèi)病灶徹底清除難度較大；③后凸畸形的矯正效果較差；④經(jīng)胸切口可能增加術后傷口感染的可能。高永建等[14]通過對前路和后路手術治療胸椎結(jié)核臨床療效的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，前路手術在術后并發(fā)癥、矯正后凸畸形上效果較后路手術差。國內(nèi)學者在對比單前路、單后路病灶清除椎間融合固定治療多節(jié)段胸腰椎結(jié)核的療效中指出，多節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者采用單前路和單后路均有效，單后路手術在糾正后凸畸形上較單前路優(yōu)勢明顯[15]。

2.3.2 后路病灶切除、植骨融合內(nèi)固定術

后入路手術即通過后方一個切口一次性完成手術操作，適用于靠近終板且附件、椎體破壞較輕的結(jié)核患者。隨著后路手術關鍵技術的不斷改良，單純后入路手術可通過椎弓根清除病灶，對神經(jīng)脊髓充分減壓，通過脊柱三柱結(jié)構(gòu)重建對脊柱行三維矯形，利用釘棒內(nèi)固定術達到病椎的穩(wěn)定固定，其優(yōu)點在于手術創(chuàng)傷小，盡可能避免單純前路手術對臟器或者血管的損傷，有效降低內(nèi)固定物失敗等并發(fā)癥的出現(xiàn)，單純后路手術在治療脊柱結(jié)核中被廣泛運用。

張宏其[16]最早創(chuàng)建并報道單純后入路手術入路，并首次采用“分網(wǎng)異形鈦網(wǎng)植骨”技術來糾正后路手術中脊柱前中柱不穩(wěn)等難題。何晉月等[17]對9 例經(jīng)后路病灶清除植骨融合術治療兒童胸腰椎結(jié)核進行2年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，9例患者均達到骨性融合，單后路手術對治療兒童胸、腰椎結(jié)核同時避免術后后凸畸形發(fā)生可取得較好的臨床療效。Zhao等[18]指出，后路手術較前路手術在矯正脊柱后凸畸形上效果更為顯著。Wang 等[19]從大量的文獻研究中回顧分析，單純后路手術可在減少術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥上效果較為顯著。國內(nèi)研究學者通過對3 種手術的脊柱結(jié)核患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后路手術在糾正脊柱后凸和維持脊柱穩(wěn)定性上，較前路和前后聯(lián)合入路手術持續(xù)時間更久[20]。

相比于前入路、前后聯(lián)合手術，后入路手術存在視野上局限性、植骨的不牢靠、病灶清除不徹底等缺點。麥爾旦江等[21]通過對43例行后路、前后路聯(lián)合手術的非治愈性結(jié)核性胸腰椎后凸畸形的患者研究指出，后路手術能矯正后凸畸形，但在徹底清除病灶、充分大塊支撐植骨上效果較差。Zhong等[22]通過對143例行單純前路和單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術的胸椎結(jié)核患者進行回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)在當患者病椎前中端破壞嚴重時，視野上的局限性讓病灶清除及植骨融合等手術操作更為困難，容易損傷神經(jīng)，且后路手術對于椎體后方結(jié)構(gòu)破壞較大，對術后療效影響較大。焦昌明[23]在對11例行單純后路手術和12例行前后聯(lián)合手術的胸腰椎結(jié)核患者進行療效分析，隨訪VAS評分、ODI值、Cobb角、血沉等，兩組患者術后均取得較為滿意的效果，相比于前后路聯(lián)合手術，單純后路手術在病灶廣泛、腰大肌膿腫明顯、前柱破壞明顯的患者上存在一定的局限性。所以對于后入路手術的選擇應該具體情況具體分析，充分發(fā)揮手術的優(yōu)點。

2.3.3 前后路聯(lián)合病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術

前后路聯(lián)合入路手術是將前路、后路的優(yōu)點匯集，適用范圍廣泛，對于較復雜的結(jié)核病例優(yōu)勢較為明顯。黃建軍等[24]在探討后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療復雜性胸腰椎脊柱結(jié)核的臨床療效分析中得出，前后路聯(lián)合手術病灶清除徹底、植骨融合良好、內(nèi)固定安全可靠，在治療復雜性脊柱結(jié)核上優(yōu)勢明顯。白云松等[25]對68 例行前后路聯(lián)合手術的腰椎結(jié)核兒童的臨床研究證明，在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療的基礎上，采用前后路聯(lián)合手術對結(jié)核兒童進行治療發(fā)現(xiàn)后凸畸形矯正、神經(jīng)功能恢復、植骨融合率高、并發(fā)癥較少，療效確切。Wang等[26]對12例寰樞椎結(jié)核合并神經(jīng)功能損傷患者行前后路聯(lián)合手術后隨訪研究表明，前后聯(lián)合手術能充分完成清創(chuàng)、減壓，恢復上頸椎穩(wěn)定性。

前后聯(lián)合入路雖然優(yōu)點較多，但同時也存在手術時間長、手術費用高、創(chuàng)傷大、需分期行手術等不足。Wu等[27]對74 例脊柱結(jié)核患者的一項多中心回顧性研究中分析得出，前后聯(lián)合入路較前路、后路手術在手術時間、出血量、傷口愈合上缺點較為明顯，同時需要手術者經(jīng)驗及技巧足夠熟練。國外學者對單純后路、前后路聯(lián)合手術治療胸腰椎活動性結(jié)核進行Meta分析指出，前后路聯(lián)合手術復雜性高、操作時間長、出血量較多。Wang等[19]通過對184例胸椎結(jié)核術后患者進行5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，盡管前后路聯(lián)合手術方法產(chǎn)生了令人滿意的結(jié)果，但它仍然更具有創(chuàng)傷性，在手術時間、失血量、醫(yī)療花費等方面較單純前路、單純后路存在一定的劣勢。

2.4 微創(chuàng)或內(nèi)鏡治療

微創(chuàng)手術為脊柱結(jié)核提供了階梯治療的理念，使綜合治療的內(nèi)涵更加豐富，隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的提高，“精、細、小”的微創(chuàng)理念逐漸在脊柱結(jié)核的手術治療上逐漸使用。脊柱結(jié)核常用的微創(chuàng)技術包括通道小切口，B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺介入技術，胸、腹腔鏡，椎間孔鏡技術，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術，PKP等。結(jié)合相關的文獻筆者發(fā)現(xiàn)適用于微創(chuàng)手術治療脊柱結(jié)核主要集中在以下幾個方面：①單純脊柱結(jié)核或脊柱結(jié)核伴膿腫需引流患者；②耐手術能力較差的患者；③局限性神經(jīng)壓迫患者。陳小明等[28]對腰椎結(jié)核患者采用通道小切口聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術進行治療發(fā)現(xiàn)，該方法安全、可靠，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術中出血少等優(yōu)點。Guo 等[29]對脊柱結(jié)核患者進行回顧性研究表明，采用脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術在住院時間、住院費用、出血量、傷口愈合方面優(yōu)勢較為明顯。邢文強等[30]在對胸椎結(jié)核伴膿腫微創(chuàng)手術治療的綜述中總結(jié)到椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合膿腫引流技術能夠大大減少手術時間、出血量，操作安全簡便不會影響脊柱穩(wěn)定性，一定程度上減輕了患者的疼痛改善了生活質(zhì)量。陳品奇等[31]通過微創(chuàng)術與傳統(tǒng)病灶清除術在脊柱結(jié)核治療療效對比中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組在手術時間，椎骨骨性融合、并發(fā)癥發(fā)生率上較傳統(tǒng)術式改善較為明顯。

臨床研究已證實脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術安全、可靠，但相比于傳統(tǒng)手術，其臨床的研究量還是存在一定的局限性，在統(tǒng)計學上意義不明顯，還需要進一步研究及驗證。

3 術后并發(fā)癥及全程管理

脊柱結(jié)核外科治療原則是在充分抗結(jié)核治療后輔以手術治療，雖然能有效清除病灶，充分植骨融合，重建脊柱穩(wěn)定性。但手術難免會出現(xiàn)部分并發(fā)癥，國內(nèi)學者對脊柱結(jié)核術后常見并發(fā)癥統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)其主要集中在：①髂骨或肋骨取骨處麻木、疼痛；②脊柱活動受限；③胸腔積液、胸膜粘連、血氣胸；④切口不愈合，傷口感染，膿腫及竇道復發(fā)；⑤內(nèi)固定松動、折斷；⑥腦脊液漏；⑦腹壁疝[32-33]。因此術前、術中及術后嚴格的管理是減少術后并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。術前應根據(jù)患者的病史、影像學資料等明確診斷，規(guī)范化抗結(jié)核治療4 ～ 6 周后，以抑制體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的活動，使骨病變趨于靜止，再確定合理、有效的手術方案。術中要始終保持無菌原則，充分了解病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)，避免脊髓神經(jīng)、血管的損傷，充分完成植骨融合內(nèi)固定。術后注意：①密切觀察患者的生命體征，予以霧化、鎮(zhèn)痛、抗感染及高蛋白營養(yǎng)支持；②術后全程規(guī)范化抗結(jié)核治療，持續(xù)時間≥12個月；③定時觀察切口引流管及尿管，確定好拔出時間；④定期傷口換藥，預防感染；⑤勤翻身，預防壓瘡；⑥盡早行功能鍛煉，促進功能恢復，起床時應佩戴支具，持續(xù)時間≥6個月[34]。

張明知等[35]在對脊柱結(jié)核手術治療并發(fā)癥的發(fā)生及防治研究中發(fā)現(xiàn)，術后易發(fā)生多種并發(fā)癥，治療過程中全面管理，加強圍手術期的處理能夠明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。王倩等[36]在對159 例脊柱結(jié)核術后患者行康復外科理念（ERAS）后發(fā)現(xiàn)ERAS 理念在脊柱結(jié)核圍手術期的運用可以加快患者的康復、有效預防并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4 小結(jié)與展望

脊柱結(jié)核在我國的外科治療已經(jīng)取得了巨大發(fā)展，對于早期、初治的脊柱結(jié)核患者，規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療能夠有效緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，但對于中后期較復雜的脊柱結(jié)核患者，在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療的基礎上聯(lián)合手術治療能夠有效清除病灶、充分植骨融合內(nèi)固定，重建脊柱的穩(wěn)定性。隨著手術技術及器械的不斷完善，微創(chuàng)脊柱手術技術越來越多地用于脊柱結(jié)核，其選擇性適應證和良好的成功率在脊柱結(jié)核的手術治療上優(yōu)勢明顯，導航和術中神經(jīng)監(jiān)測顯著降低了復雜、嚴重和僵硬的結(jié)核后畸形的并發(fā)癥發(fā)生率，小切口、精準病灶切除、穩(wěn)定內(nèi)固定、短時間高療效化必將成為脊柱結(jié)核外科治療的發(fā)展趨勢。結(jié)合對我國脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀及進展綜述，筆者認為手術治療只是治療脊柱結(jié)核的一部分，合理且有效規(guī)范化的抗結(jié)核藥物治療是脊柱集合手術成功的基礎和保證術后療效的關鍵。不同的手術入路及手術方式存在不同的優(yōu)點及不足，在手術之前應結(jié)合患者的個體差異性、臨床表現(xiàn)及特征、影像學資料、手術適應證等多重因素，確定合理、有效的手術方案，以達到手術療效的最大化。規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療、手術治療、ERAS 理念在未來脊柱結(jié)核的外科治療中缺一不可。