鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理在腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

謝賓　魏嬌妮　邵軍發(fā)　涂平花

【摘要】 目的：探究鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理在腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2021年3月-2022年3月南昌市第一醫(yī)院手術(shù)室收治的80例接受單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的高齡患者的臨床資料，將2021年3-9月入院的患者納入對(duì)照組，2021年10月-2022年3月入院的患者納入觀察組，各40例。對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方案，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理。比較兩組麻醉情況、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況和髖關(guān)節(jié)功能、恐動(dòng)癥、疼痛評(píng)分。結(jié)果：觀察組麻醉依從率高于對(duì)照組，術(shù)中麻醉藥物追加率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)功能和恐動(dòng)癥評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，恐動(dòng)癥評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，恐動(dòng)癥評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組蘇醒時(shí)間、下床時(shí)間、患肢鍛煉時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后12、24、48 h，兩組評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%（字2=4.501，P=0.034）。結(jié)論：在腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理，能提高術(shù)中麻醉效果，改善患者的疼痛程度，使患者術(shù)后舒適度得到極大提升。

【關(guān)鍵詞】 鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理 腰骶叢神經(jīng)阻滯 全麻 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

The Application Value of Analgesic Anesthesia Care in Patients with Lumbosacral Plexus Block Combined with General Anesthesia in Elderly Total Hip Arthroplasty/XIE Bin， WEI Jiaoni， SHAO Junfa， TU Pinghua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-086

[Abstract] Objective： To investigate the application value of analgesic anesthesia care in patients with lumbosacral plexus block combined with general anesthesia in elderly total hip arthroplasty. Method： The clinical data of 80 elderly patients received unilateral total hip replacement combined with lumbosacral plexus block combined with general anesthesia admitted to the Operating Room of Nanchang First Hospital from March 2021 to March 2022 were retrospectively analyzed， patients admitted from March to September 2021 were included in the control group， and patients admitted from October 2021 to March 2022 were included in the observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine nursing plan， and the observation group was treated with analgesic anesthesia nursing on the basis of the control group. Anesthesia， postoperative recovery indexes， occurrence of adverse reactions， hip function， kinesiophobia and pain scores were compared between the two groups. Result： The compliance rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group， and the addition rate of anesthetic drugs during operation was lower than that in the control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in hip function and kinesiophobia scores between the two groups （P>0.05）; at 3 d after surgery， hip function scores in both groups were higher than those before surgery， and kinesiophobia scores were lower than those before surgery， and hip function score in observation group was higher than that in control group， kinesiophobia score was lower than that in control group （P<0.05）. The recovery time， getting out of bed time， exercise time of affected limb and hospitalization time in observation group were shorter than those in control group （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in visual analog scale （VAS） score between the two groups （P>0.05）; compared with preoperative results， VAS scores in both groups decreased 12， 24 and 48 h after surgery， and those in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was 7.50%， which was lower than 25.00% in control group （字2=4.501， P=0.034）. Conclusion： The application of analgesic anesthesia care in patients with lumbosacral plexus block combined with general anesthesia in elderly total hip arthroplasty can improve the effect of intraoperative anesthesia， improve the pain level of patients， and greatly improve the postoperative comfort of patients.

[Key words] Analgesic anesthesia care Lumbosacral plexus block General anesthesia Total hip arthroplasty

First-author's address： Nanchang First Hospital， Nanchang 331800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.020

髖關(guān)節(jié)是下肢最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，由股骨頭與髖臼構(gòu)成，屬于球窩關(guān)節(jié)。由于老年人骨質(zhì)疏松，因此當(dāng)其意外跌倒時(shí)，極易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折，而若治療不及時(shí)，則患者易出現(xiàn)股骨頭壞死[1]。目前臨床上以手術(shù)治療為主，包括內(nèi)固定術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）等[2]，THA是臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病最有效、最重要的手段，具有創(chuàng)傷小、出血少、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低等一系列優(yōu)點(diǎn)[3]，尤其是對(duì)于高齡的老年患者，可提供雙極人工股骨頭，文獻(xiàn)[4]指出這足以滿足老年人的日常生活需要。但在THA治療后的短時(shí)間內(nèi)，患者的疼痛程度較重，導(dǎo)致其難以在早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉，因此影響恢復(fù)；而嚴(yán)重、持續(xù)的疼痛也使得部分患者在術(shù)后仍存在恐動(dòng)癥，故如何降低患者的疼痛程度及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)是目前需要解決的首要問(wèn)題[5]。麻醉護(hù)理是護(hù)理領(lǐng)域中的一門(mén)新興學(xué)科，不同于常規(guī)的麻醉護(hù)士，以協(xié)助麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理為主，麻醉護(hù)理中的麻醉護(hù)士與患者的接觸不僅局限在手術(shù)期間及麻醉恢復(fù)室內(nèi)；還下至病房，在術(shù)前、術(shù)后以一對(duì)一的方式與患者進(jìn)行溝通交流，患者獲得更為全面的麻醉相關(guān)教育的同時(shí)，也能在需進(jìn)行麻醉時(shí)積極主動(dòng)配合[6-7]。本研究以2021年3月-2022年3月南昌市第一醫(yī)院手術(shù)室收治的80例患者為研究對(duì)象，旨在探討術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理在腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年3月-2022年3月本院收治的80例接受單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的高齡患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[8]；（2）患者資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病或意識(shí)障礙；（2）存在認(rèn)知或語(yǔ)言缺陷；（3）合并凝血功能異常；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并嚴(yán)重全身感染。將2021年3-9月入院的患者納入對(duì)照組，2021年10月-2022年3月入院的患者納入觀察組，各40例。

1.2 方法 兩組高齡患者均行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻下的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其所用麻醉誘導(dǎo)方式、術(shù)中麻醉藥物類(lèi)型、術(shù)中麻醉藥物入徑均一致，在手術(shù)后先送去麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇后再轉(zhuǎn)回原科室。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方案。在手術(shù)后，由手術(shù)室護(hù)士在麻醉恢復(fù)室內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的麻醉護(hù)理，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密檢測(cè)，注意血壓、呼吸、心率是否存在異常；觀察手術(shù)切口，是否出現(xiàn)滲血等；檢查患肢情況等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理。（1）術(shù)前：于手術(shù)前1 d，參與患者本次手術(shù)的麻醉護(hù)士下至患者病房，通過(guò)一對(duì)一的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉宣教工作，具體內(nèi)容包括：①手術(shù)的麻醉方式、所用藥物、麻醉的具體操作流程；②在圍麻醉期進(jìn)行麻醉及鎮(zhèn)痛操作時(shí)需患者配合的地方；③使用麻醉藥物后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何處理；④主動(dòng)配合麻醉操作能起到的增益效果；⑤如何有效緩解疼痛及具體操作方案或步驟；⑥解答患者疑問(wèn)，緩解其焦慮、不安等情緒。（2）術(shù)中：對(duì)患者行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻時(shí)，巡回護(hù)士在配合麻醉師操作的同時(shí)，與患者進(jìn)行交流，語(yǔ)氣應(yīng)和緩、清晰，從而減輕患者可能存在的不良情緒，并觀察患者的神情、心電監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)參數(shù)等；當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)入麻醉狀態(tài)時(shí)，應(yīng)保持手術(shù)室內(nèi)安靜，避免嘈雜，以免影響患者。（3）術(shù)后麻醉恢復(fù)室；當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，對(duì)于疼痛輕微的患者采用轉(zhuǎn)移注意力、聽(tīng)舒緩音樂(lè)、正念冥想等減緩疼痛的方法；對(duì)于疼痛嚴(yán)重乃至無(wú)法耐受的患者，可追加鎮(zhèn)痛藥物，以減輕其不適；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征變化情況，若有異常應(yīng)立即采取針對(duì)性的處理措施；并在患者骶尾部、肩胛部等受力面積較小的部位放置軟墊，以防壓瘡出現(xiàn)。（4）術(shù)后1、2 d；麻醉護(hù)士再次下至患者所在病房進(jìn)行訪視，并再次采用VAS對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并與其責(zé)任護(hù)士交流患者的恢復(fù)情況，了解患者現(xiàn)所處狀態(tài)，以確保患者能在術(shù)后得到有效的鎮(zhèn)痛護(hù)理；對(duì)于疼痛程度仍較重的患者，可追加一定量的鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于輕微疼痛但難以耐受的患者，酌情使用止痛藥物，不應(yīng)濫用；鼓勵(lì)患者在術(shù)后早日下床活動(dòng)，以防發(fā)生深靜脈血栓，并督促患者盡早開(kāi)展功能鍛煉，以促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)中麻醉情況 比較兩組麻醉依從率及麻醉藥物的追加情況。麻醉依從性是手術(shù)室護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，觀察是否存在抗拒行為得出，對(duì)于任何指令均立即配合為依從，對(duì)部分指令存在抗拒為一般，多數(shù)指令均不配合為不依從，依從性=依從+一般。麻醉藥物追加情況，由麻醉時(shí)不配合并排除意外情況所致的術(shù)中追加麻醉藥物，則視為追加麻醉藥物。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能和恐動(dòng)癥 在術(shù)前、術(shù)后3 d采用恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表（TSK-11）及Harris評(píng)分對(duì)兩組患者的恐動(dòng)癥程度及髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較，TSK-11簡(jiǎn)表共有11個(gè)條目，當(dāng)患者評(píng)分>26分時(shí)可診斷為恐動(dòng)癥，其嚴(yán)重程度與評(píng)分呈正相關(guān)；Harris評(píng)分共有4個(gè)維度，包括功能、畸形、疼痛、活動(dòng)范圍，采用百分制計(jì)算，<70分為差，>90分為優(yōu)。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 比較兩組蘇醒時(shí)間、下床時(shí)間、患肢鍛煉時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后疼痛 在術(shù)前和術(shù)后12、24、48 h采用VAS對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分是采用量尺評(píng)估疼痛，其共有10個(gè)刻度，0～10，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)，其只需要根據(jù)自己的疼痛程度選擇適宜值即可，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度、4～6分為中度、7～9分為重度、10分為極重度。

1.3.5 麻醉藥物不良反應(yīng) 比較兩組患者因行腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻所導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、血壓偏低、心動(dòng)過(guò)緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女16例；年齡72～81歲，平均（74.39±2.73）歲；骨折類(lèi)型：股骨頸骨折13例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭壞死11例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡72～

83歲，平均（74.43±2.77）歲；骨折類(lèi)型：股骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折17例，股骨頭壞死9例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉依從性與術(shù)中麻醉藥物追加情況比較 觀察組麻醉依從率高于對(duì)照組，術(shù)中麻醉藥物追加率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能和恐動(dòng)癥評(píng)分比較 術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)功能和恐動(dòng)癥評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，恐動(dòng)癥評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，恐動(dòng)癥評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組蘇醒時(shí)間、下床時(shí)間、患肢鍛煉時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組疼痛評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后12、24、48 h，兩組評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%（字2=4.501，P=0.034），見(jiàn)表5。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上最常應(yīng)用的一種相對(duì)成熟且可靠的術(shù)式，該術(shù)式對(duì)老年患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果較好[9]，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的步驟較為復(fù)雜，這導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此在麻醉要求上要普遍高于其他的一般手術(shù)[10]。而對(duì)老年人而言，不僅常伴有全身各器官退行性變化，而且也多合并各類(lèi)慢性疾病，這導(dǎo)致老年患者對(duì)于麻醉藥物的吸收、承受能力明顯不如青中年患者[11]，故如何使老年患者的麻醉效果得到最好的發(fā)揮，也是現(xiàn)如今臨床上研究的一個(gè)主要問(wèn)題。

麻醉護(hù)理將既往以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐月樽碜o(hù)士為主體，通過(guò)鼓勵(lì)麻醉護(hù)士“走過(guò)去”的方式，擴(kuò)寬了麻醉護(hù)士的工作范圍[12]，不僅需要配合麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行麻醉、管理和記錄麻醉情況等，還需參與患者的整個(gè)“圍麻醉期”，包括術(shù)前的相關(guān)宣教、術(shù)中的麻醉操作、術(shù)后的鎮(zhèn)痛蘇醒等，從而將麻醉護(hù)理從復(fù)蘇室內(nèi)延伸至病房[13-14]。通過(guò)術(shù)前的有效宣教，告知麻醉的過(guò)程及手術(shù)成功后能取得的優(yōu)異治療效果，從而使患者心態(tài)放松，以減少不良情緒的產(chǎn)生，并在術(shù)中也通過(guò)與患者的交流，消除其惶恐不安的情緒，這促使患者能更好的進(jìn)入麻醉狀態(tài)[15]；術(shù)中也加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的檢測(cè)，因此當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理[16]。而在術(shù)后則重點(diǎn)觀察蘇醒情況，選擇最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)將氣管拔出。

本研究中，觀察組患者的麻醉依從率高于對(duì)照組，而麻醉藥物追加率則低于對(duì)照組，這證實(shí)對(duì)患者采用麻醉護(hù)理，在術(shù)前通過(guò)相關(guān)的麻醉知識(shí)宣教緩解了患者對(duì)于手術(shù)的焦慮、惶恐、不安等情緒，并且使患者認(rèn)識(shí)麻醉在手術(shù)中的重要性，故在進(jìn)行麻醉操作時(shí)主動(dòng)配合，從而使得麻醉效果得到極好的發(fā)揮，使其在手術(shù)中無(wú)須追加麻醉藥物；也因此觀察組患者的蘇醒時(shí)間也得到明顯的縮短[17-18]，而高齡患者積極地配合麻醉操作，且其平緩的情緒也有利于麻醉藥物的吸收與利用，從而達(dá)到良好的麻醉效果并降低了患者術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率?？謩?dòng)癥是指由于患者因遭受各種因子侵襲機(jī)體導(dǎo)致疼痛敏感性增強(qiáng)，這使患者在需要活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)一種不由自主的、過(guò)度的、非理性的恐懼[3]，術(shù)后3 d觀察組患者的恐動(dòng)癥評(píng)分較對(duì)照組低，分析原因，由于患者在整個(gè)“圍麻醉期”均接受有效的麻醉護(hù)理，故對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行有效控制，使得其可以更早地下床活動(dòng)并及早進(jìn)行患肢的功能鍛煉，從而促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、康復(fù)進(jìn)程縮短[19]，以能提早出院。

綜上所述，通過(guò)對(duì)腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)理，能有效地降低患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。

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（收稿日期：2022-09-22） （本文編輯：張明瀾）