CLCVP在肝臟手術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

曹天彪　宋文學(xué)

【摘要】 目前控制性低中心靜脈壓（CLCVP）被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，以減少術(shù)中失血及輸血，取得了顯著的效果。這一簡單而有效的技術(shù)一方面對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的保護(hù)是肯定的，另一方面對機(jī)體肝腎功能、凝血功能、血管外肺水、腦氧代謝、酸堿平衡、內(nèi)分泌及免疫功能等也有一定的影響。近年來CLCVP在常規(guī)肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、脊柱手術(shù)等方面的應(yīng)用越來越廣泛且獲得了滿意的臨床效果。本文綜述了目前CLCVP在肝臟手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀及對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，其臨床效果已基本肯定，特別是在肝切除肝移植術(shù)的應(yīng)用安全、有效，值得在臨床上加以推廣和應(yīng)用，但其對肝腎功能、凝血功能、血管外肺水、腦氧代謝、酸堿平衡、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫功能的影響是目前仍然面臨的困惑和難題。

【關(guān)鍵詞】 控制性低中心靜脈壓 肝臟手術(shù) 內(nèi)環(huán)境

Research Progress of CLCVP in Liver Surgery/CAO Tianbiao， SONG Wenxue. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -178

[Abstract] At present， controlled low central venous pressure （CLCVP） is widely used in clinical anesthesia to reduce intraoperative blood loss and blood transfusion， and has achieved remarkable results. This simple and effective technology is positive for the protection of the body's internal environment on the one hand， and also has a certain impact on the body's liver and kidney function， coagulation function， extravascular lung water， cerebral oxygen metabolism， acid-base balance， endocrine and immune function on the other. In recent years， CLCVP has been widely used in routine hepatectomy， liver transplantation and spinal surgery， and has achieved satisfactory clinical results. This article reviews the current situation of the application of CLCVP in liver surgery and its impact on the internal environment， its clinical effect has been basically affirmed， especially in hepatectomy and liver transpl-antation， which is safe and effective， and is worthy of promotion and application in clinical practice， however， its influence on liver and kidney function， coagulation function， extravascular pulmonary water， brain oxygen metabolism， acid-base balance， endocrine system and immune function is still a puzzle and difficult problem.

[Key words] Controlled low central venous pressure Liver surgery Internal environment

First-author's address： The People's Hospital of Jiuquan， Gansu Province， Jiuquan 735000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.040

目前隨著臨床各學(xué)科及解剖學(xué)的飛速發(fā)展，肝臟手術(shù)的臨床安全性有了很大改善，隨之相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥及臨床死亡率也降低，但如何更好地降低術(shù)中出血量及減少異體血輸注帶來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥仍是臨床麻醉和手術(shù)需要解決的客觀問題及主要矛盾。近年來國內(nèi)外通過控制性低中心靜脈壓（control low central venous pressure，CLCVP）技術(shù)來降低肝臟手術(shù)中的出血量已被廣泛應(yīng)用于臨床，本文就CLCVP在肝臟手術(shù)中應(yīng)用的國內(nèi)外現(xiàn)狀及對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響進(jìn)行了綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 CLCVP的概念及理論基礎(chǔ)

1.1 CLCVP的概念 臨床上一般將中心靜脈壓（CVP）<5 mmHg稱為低中心靜脈壓（LCVP），目前對于CLCVP的定義沒有統(tǒng)一準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般定義為通過一種麻醉技術(shù)或方式將CVP降低后控制到一個合適的范圍，但不影響全身有效動脈灌注壓、不出現(xiàn)低血壓、不影響重要臟器有效灌注的方法稱為CLCVP。

1.2 CLCVP的理論基礎(chǔ) 依據(jù)泊肅葉層流公式，損傷血管造成的出血量與血管壁內(nèi)外壓力差和血管半徑的4次方成正比。由此可知血管損傷造成的出血量取決于血管壁內(nèi)外壓力差和血管壁損傷的面積大小。在肝切除手術(shù)中的出血量與肝竇內(nèi)壓力相關(guān)，而肝竇內(nèi)壓力與肝靜脈壓力直接相關(guān)，肝靜脈壓力又直接取決于下腔靜脈壓力（ICVP）?，F(xiàn)已證實(shí)ICVP和CVP具有良好的相關(guān)性，加之肝靜脈腔大、壁薄、沒有靜脈瓣防倒流，所以肝靜脈壓力大小理論上取決于ICVP。研究顯示ICVP和CVP相差僅0.33 mmHg，且相關(guān)研究提示ICVP基本上等于右房壓[1]。

肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù)來減少出血量就是通過降低CVP來控制ICVP進(jìn)而降低肝靜脈壓力，從而使肝竇內(nèi)壓力降低，使血管壁內(nèi)外壓力差減小；同時維持較低的CVP可使靜脈腔及其分支靜脈塌陷必然造成血管半徑縮小，從而使肝切除術(shù)在橫斷肝實(shí)質(zhì)時出血量減少；其次手術(shù)過程中維持的靜脈塌陷狀態(tài)還便于肝臟游離，使肝血管損傷造成的大出血狀態(tài)變得更好控制，從而大大減少了肝切除術(shù)的出血量。

2 CLCVP對肝腎功能的影響

圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化可能影響后續(xù)肝腎功能及術(shù)后效果。研究表明，維持CVP低于5 mmHg或低于基線值的40%，術(shù)中出血量明顯減少，此外肝移植受者術(shù)后在血流動力學(xué)、組織氧合及腎功能方面沒有明顯的副作用及并發(fā)癥，因此CLCVP技術(shù)在移植肝再灌注中能更好地保護(hù)肝功能[2]。這可能是源于以下原因：LCVP技術(shù)有助于減少門靜脈壓（PVP），可能會對新的移植物產(chǎn)生保護(hù)作用，尤其是活體肝移植；肝移植過程中移植物微血管將受到顯著損傷，輸注生長抑素可改善肝微血管功能和肝缺血再灌注的肝功能保護(hù)。此外，新肝的功能也可能被減少輸液所局限，使其出血少，減少了輸血，相當(dāng)于降低了移植后肝腫脹，可能會產(chǎn)生更好的新肝功能。

術(shù)后評估研究表明，LCVP不會惡化腎功能，降低CVP，使其<5 mmHg是肝切除術(shù)時減少失血和輸血的一種簡單而有效的技術(shù)，且對腎功能無明顯影響[3]。薈萃分析結(jié)果顯示，CLCVP組與對照組在尿素氮（BUN）（P=0.67）和肌酐（Cr）（P=0.59）方面無差異性[4]。少量肝細(xì)胞受到損傷血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）便會迅速升高，因此ALT是肝細(xì)胞受到損傷后反應(yīng)最敏感的指標(biāo)之一。肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù)并沒有造成對肝細(xì)胞的損傷及對肝功能的影響。臨床薈萃分析顯示，CLCVP組與對照組ALT比較，無顯著差異（P=0.23），顯而易見CLCVP技術(shù)對肝功能有保護(hù)作用[4]。因此，CLCVP技術(shù)是一種簡單有效地減少肝切除術(shù)中失血和輸血的技術(shù)，對肝腎功能無不良影響[5]。另外，在接受腹腔鏡肝切除術(shù)的患者中，CLCVP技術(shù)對肝腎功能亦無不良影響[6]，也不會增加術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率[7]。

平均動脈壓（MAP）<65 mmHg將減少血液流入器官，并可能導(dǎo)致器官缺血和再灌注損傷。肝腎功能的常規(guī)測量對輕度缺血性損傷和再灌注損傷的檢測不夠靈敏。研究報(bào)道顯示，CVP與活體肝失血可能不相關(guān)，例如術(shù)中出血并沒有明顯降低患者較低的CVP[8]。這些研究之間的差異可能表現(xiàn)在患者人群的差異。在活體肝組織出血的傾向可能不同于在良惡性肝臟病變患者。因此未來可能需要進(jìn)一步的研究。

總之，CLCVP技術(shù)是一個用于麻醉的安全簡單而有效的方法，降低肝切除術(shù)中大量出血和異體血輸注，有利于血液回收，減少二次輸血，保護(hù)肝功能，對肝腎功能無不良影響且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。研究結(jié)果提示，CLCVP技術(shù)不會對腎小球?yàn)V過及重吸收功能造成不良影響，可能對腎小管功能還有一定的保護(hù)作用[4]。

3 CLCVP對術(shù)中出血量及輸入血制品的影響

肝臟手術(shù)中最大的危險(xiǎn)是出現(xiàn)大出血，文獻(xiàn)[5]報(bào)道出血量最高時可達(dá)到10 L。大量的出血及異體血的輸注與并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的增加密切相關(guān)。目前由于手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，出血量減少。然而在某些狀態(tài)下，血液的損失和二次輸血仍然是巨大的。大量的異體輸血會增加病毒和細(xì)菌感染、急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且與移植存活率較差患者的預(yù)后相關(guān)。研究結(jié)果表明，CLCVP可以減少術(shù)中失血量及異體血輸入量[9]，低CVP在肝切除術(shù)中是有效和安全的。因此，建議使用這種技術(shù)來減少肝切除術(shù)中的出血量[10]。

回顧性研究提示，肝切除術(shù)患者CVP低于5 mmHg可減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。目前的薈萃分析顯示，肝切除術(shù)中通過控制體位姿勢、維持CVP在5 mmHg、藥物和輸液速度的控制管理，并阻斷肝下腔靜脈，實(shí)施CLCVP患者的失血量和輸血量顯著減少[13]。此外薈萃分析顯示，實(shí)施CLCVP的患者減少失血有利于創(chuàng)造清晰的手術(shù)視野和操作的順利進(jìn)行，同時縮短了手術(shù)時間[5]。

3.1 對出血量的影響 術(shù)中維持CVP為0～4 mmHg[13]或CVP≤3 mmHg[14]能夠有效減少肝切除術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)時的出血量。但是術(shù)中一些患者的出血量并未隨CVP的降低而減少，可能與術(shù)中肝實(shí)質(zhì)離斷過程中始終維持收縮壓≥90 mmHg及輸液量明顯增多使血管容量增加而血管半徑增大從而使出血量增加有關(guān)。

文獻(xiàn)[15]報(bào)道，控制CVP≤1 mmHg，加用血管活性藥維持有效動脈壓，術(shù)后出現(xiàn)中心靜脈血氧飽和度明顯下降、動脈血乳酸明顯增高、堿剩余增加，雖然在臨床正常范圍內(nèi)，但提示控制CVP≤1 mmHg時機(jī)體組織可能出現(xiàn)了灌注不良。相關(guān)研究表明，肝葉切除術(shù)時控制CVP在2～3 mmHg不僅能夠明顯減少出血量，同時可維持穩(wěn)定血流動力學(xué)，且對動脈血?dú)獠划a(chǎn)生明顯影響，因此不建議控制CVP≤2 mmHg[14，16]。

肝切除術(shù)中出血量與下腔靜脈壓、血壓、血液丟失量均相關(guān)，下腔靜脈壓和中心靜脈壓有密切關(guān)系。一方面使用呋塞米、瑞芬太尼和硝酸甘油等降低CVP，極低的CVP將影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定和組織灌注；另一方面用去甲腎上腺素維持血壓。目前，有研究將米力農(nóng)與硝酸甘油進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，與硝酸甘油相比，米力農(nóng)能有效維持肝切除術(shù)中控制的LCVP，減少失血量，有利于更好的穩(wěn)定血流動力學(xué)，組織灌注的效果優(yōu)于硝酸甘油，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[17-18]。提示米力農(nóng)是肝切除術(shù)中控制LCVP的更好選擇。

文獻(xiàn)[19]報(bào)道顯示，實(shí)施CLCVP對肝部分切除術(shù)中的酸堿平衡無明顯影響，維持較低的CVP可提供最佳的手術(shù)視野[20]，但并不增加血清乳酸濃度。在肝切除術(shù)中如何維持最佳的CVP來減少術(shù)中出血，同時最大限度地提高組織灌注將是目前關(guān)注的重點(diǎn)。

綜上所述，通過藥物、輸液速度和有效持續(xù)的動脈血壓的控制管理維持CVP低于3 mmHg出血量明顯減少；隨著動脈壓的維持，器官的灌注得到了保證；在肝切除術(shù)中CLCVP可有效降低血液的損失，減少輸血量；此外CLCVP有利于提供清晰的手術(shù)視野，同時可縮短手術(shù)時間。

3.2 對輸入血制品的影響 血漿的輸注用于糾正凝血功能但并沒有減少在肝移植手術(shù)中需要的輸血量，反而造成了一個高容量狀態(tài)，導(dǎo)致失血量增加，同時血漿的輸入與降低1年生存率有關(guān)。異體血輸注可能造成圍手術(shù)期更多并發(fā)癥的發(fā)生如免疫功能抑制、輸血相關(guān)并發(fā)癥及血液疾病的傳播，使受血者風(fēng)險(xiǎn)增加；同時圍手術(shù)期輸注異體血會誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率并降低5年生存率。所以對于這類患者如何最大限度地降低失血及減少異體血輸注已成為近年來關(guān)注的重點(diǎn)。

回顧性研究顯示，血漿輸注或異體血輸注超過4個單位與肝移植1年生存率下降之間存在顯著相關(guān)，造成血制品輸注率增加從而使受血制品影響的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致1年生存率下降[21]。研究顯示，常規(guī)圍手術(shù)期糾正凝血障礙沒有任何意義，將導(dǎo)致血容量增加而升高CVP從而增加血液丟失[21]。在這項(xiàng)研究中，無紅細(xì)胞輸入的肝移植與避免輸血是最有聯(lián)系的，即在肝移植術(shù)中沒有輸注血制品的患者出血量少，而需要更少的血制品。在無肝期之前沒有必要糾正凝血障礙，在實(shí)踐中遵循這一原則并延伸這種限制，因此也沒有必要糾正血小板或冷沉淀等的障礙。通過CLCVP技術(shù)后出血量明顯減少，所以保持低血容量和LCVP是防止血液丟失的關(guān)鍵因素。在某些情況下筆者仍然認(rèn)為，保持LCVP是肝移植術(shù)中決定是否需要輸血及輸血量多少的最重要的臨床因素。

總之，CLCVP技術(shù)是一種簡單有效地減少肝切除術(shù)中輸血量的技術(shù)，并表現(xiàn)出對肝、腎功能無明顯影響。此外輸血量明顯降低也有利于患者的免疫功能，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但相關(guān)研究病例數(shù)不夠多，術(shù)中輸血量下降對預(yù)后的影響仍有待進(jìn)一步觀察。

4 CLCVP對肺功能的影響

一項(xiàng)研究表明，大量的失血和輸血是肺部并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[18]。此外CLCVP技術(shù)已成功地應(yīng)用于肝移植需要輸血的患者減少失血和控制肝靜脈出血。因此CLCVP技術(shù)可以降低人工肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后30 d內(nèi)肺部并發(fā)癥主要有肺不張、胸腔積液、肺炎、急性呼吸衰竭（ARF）和肺水腫。研究表明CLCVP技術(shù)可明顯減少術(shù)中出血、輸血量而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥從而縮短接受肝移植術(shù)患者的機(jī)械通氣時間[22]。一些研究者已經(jīng)報(bào)道了肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為64%～86.7%[23-24]，而應(yīng)用CLCVP技術(shù)的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降到42.8%[22]；此外，CLCVP技術(shù)也創(chuàng)造了快速氣管拔管的條件，因此肝移植患者應(yīng)用CLCVP技術(shù)有助于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。

研究發(fā)現(xiàn)大量輸血是術(shù)后肺部并發(fā)癥產(chǎn)生的一個危險(xiǎn)因素，目前的研究表明CLCVP減少了輸血量和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[25-26]。此外輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）是輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和死亡的主要原因[27]。TRALI的機(jī)制尚不完全清楚，最好的預(yù)防是減少輸血的需要。成功的控制出血是預(yù)防TRALI的好方法。這也許可以解釋為什么CLCVP可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，這需要進(jìn)一步的研究來解釋CLCVP和肺部并發(fā)癥的關(guān)系。

總之，目前的研究表明在肝移植術(shù)患者中應(yīng)用CLCVP技術(shù)可以減少失血和輸血，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

5 CLCVP對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

肝切除術(shù)中大量失血和輸血可能并發(fā)凝血障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、免疫功能抑制及血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加并促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)等，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率與術(shù)中大量失血和輸血密切相關(guān)。一項(xiàng)回顧性分析顯示，實(shí)施CLCVP技術(shù)術(shù)中失血量顯著減少（P<0.001），圍手術(shù)期不良事件發(fā)生具有可比性（P=0.313），首次證實(shí)了CLCVP在復(fù)雜腹腔鏡肝切除術(shù)中的安全性和有效性，建議在復(fù)雜腹腔鏡肝切除術(shù)中常規(guī)應(yīng)用[28]。

間歇性阻斷（VO）和CLCVP技術(shù)在肝切除術(shù)中已被用于減少失血。一項(xiàng)回顧性研究顯示，應(yīng)用VO/CLCVP后的良好效益，兩組患者手術(shù)切除程度相似，VO/CLCVP患者術(shù)后并發(fā)癥少，降低住院死亡率（P=0.050），減少在ICU的停留天數(shù)（P=0.003），較短的總住院時間（P<0.001）。研究發(fā)現(xiàn)在肝葉切除術(shù)中使用VO/CLCVP技術(shù)腎功能不全發(fā)生率顯著降低（3% vs. 6%），無患者發(fā)生任何永久性的腎功能損害[29]。這些數(shù)據(jù)表明在肝切除術(shù)中應(yīng)用VO/CLCVP可能顯著影響患者預(yù)后。表明常規(guī)使用VO/CLCVP技術(shù)顯著降低了肝切除術(shù)后發(fā)病率和死亡率。

對于乙型肝炎肝硬化后肝癌患者，一項(xiàng)研究探討使用間歇性普林格爾技術(shù)（IPM）結(jié)合CLCVP延長肝門阻斷時間從15 min延長至20 min的臨床影響。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶水平無顯著差異（P>0.05）；然而，IPM/CLCVP手術(shù)時間明顯縮短（P<0.05），術(shù)后第1天降鈣素原顯著降低（P<0.05）；兩組術(shù)后出血、術(shù)后膽漏和術(shù)后感染的發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）[30]。結(jié)果表明對于乙型肝炎肝硬化后肝癌患者，使用IPM/CLCVP將肝門阻斷時間從15 min延長至20 min是可行且安全的。

空氣栓塞也是肝臟手術(shù)的并發(fā)癥之一，在LCVP時比較容易產(chǎn)生，可以通過保持中心靜脈壓超過0 mmHg來消除，這樣即使損傷下腔靜脈也可以消除肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。頭部姿勢調(diào)整有助于防止LCVP時誘導(dǎo)空氣栓塞的形成，氧化亞氮有使氣栓擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)避免使用。在發(fā)生空氣栓塞時呼末二氧化碳分壓（PETCO2）會有明顯變化，強(qiáng)調(diào)PETCO2監(jiān)測是及時發(fā)現(xiàn)空氣栓塞的重要手段。

另外，在成人腹腔鏡肝切除術(shù)中CO2氣腹引起的氣體栓塞通常被認(rèn)為是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，尤其是心肺并發(fā)癥。增加氣腹壓力有助于腹腔鏡手術(shù)后氣體積聚。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究了腹腔鏡肝切除術(shù)中氣腹壓力對氣體栓塞的影響。結(jié)果顯示，在成人腹腔鏡肝切除術(shù)中，由于肝靜脈破裂、肝竇暴露和LCVP管理，氣腹壓力的增加及CVP梯度增加，共同增加了CO2栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。初步確定了低氣腹壓力（10 mmHg）減少了嚴(yán)重氣體栓塞發(fā)生率[31]。今后將進(jìn)一步確定在成人腹腔鏡肝切除術(shù)中低氣腹壓力與標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓力對氣體栓塞的影響。

文獻(xiàn)[32]提示，CLCVP雖然降低了肝葉切除患者術(shù)中出血量，縮短了VO及手術(shù)時間，但是增加了術(shù)后腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率，因此應(yīng)該充分術(shù)前評估，合理使用VO/CLCVP技術(shù)。所以在肝切除術(shù)中如何將CVP控制在安全合適的范圍，在努力降低術(shù)中失血量的同時又能確?；颊咧匾鞴俚挠行Ч嘧⒍S持其正常功能還有待進(jìn)一步探討。

總之CLCVP技術(shù)減少了肝臟手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生和肺部感染的總發(fā)生率[33]。VO/CLCVP技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是一種安全、有效地減少肝切除術(shù)失血的方法，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率下降，同時縮短了ICU滯留和住院天數(shù)。因此大量數(shù)據(jù)支持，在肝葉切除術(shù)中有利于間歇性阻斷肝門和常規(guī)使用CLCVP技術(shù)。

6 CLCVP對血液稀釋的影響

6.1 CLCVP對急性高容量血液稀釋的影響 肝臟手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中大量出血及異體血的大量輸入，急性高容量血液稀釋（AHH）及CLCVP均可降低出血量和異體血的大量輸入。AHH臨床雖已廣泛應(yīng)用，但目前仍然存在爭論，認(rèn)為AHH的應(yīng)用方便快捷省時且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可以代替急性等容量血液稀釋（ANH）達(dá)到減少輸血的目的；相反觀點(diǎn)認(rèn)為AHH以15 mL/kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膠體擴(kuò)容不易將紅細(xì)胞壓積（Hct）控制到ANH要求的標(biāo)準(zhǔn)（<30%）以下，而且AHH易造成循環(huán)超負(fù)荷，特別是快速輸注時對高齡患者及潛在心肌病變患者有高度風(fēng)險(xiǎn)。目前已有AHH聯(lián)合控制性降壓以緩解循環(huán)超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。

通常認(rèn)為AHH不能替代ANH的一個重要原因是，以15 mL/kg的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膠體擴(kuò)容不易將Hct控制到30%以下，認(rèn)為出血量>自身血容量的40%時AHH不可代替ANH，常規(guī)AHH容量擴(kuò)充只能達(dá)到總量的20%。文獻(xiàn)[34]顯示，AHH聯(lián)用CLCVP技術(shù)以30 mL/kg膠體擴(kuò)容可達(dá)到自身血容量近40%，對于術(shù)前Hct≤42%的患者可控制到30%以下，降低了術(shù)中異體血輸入量，達(dá)到了和ANH相類同的功效。因此有研究認(rèn)為評估術(shù)中存在較大出血量且耐受情況良好，甚至Hb<100 g/L時仍可考慮實(shí)施AHH聯(lián)合CLCVP技術(shù)[34]。研究結(jié)果表明，術(shù)中MAP和CVP明顯降低，但均在安全范圍且術(shù)畢即可恢復(fù)，提示肝葉切除術(shù)AHH聯(lián)合CLCVP是安全可行的，對凝血功能無明顯影響且圍手術(shù)期血糖及谷丙轉(zhuǎn)氨酶相對穩(wěn)定，這可能與手術(shù)時間相對較短使肝實(shí)質(zhì)及細(xì)胞受損程度較輕相關(guān)[35]。

研究顯示，肝葉切除術(shù)短時間AHH聯(lián)合麻醉擴(kuò)張血管行CLCVP，期間小劑量血管活性藥維持血壓對腎功能無明顯影響，是因?yàn)樾┝垦芑钚运巸H作用于因加深麻醉而擴(kuò)張的血管，短期內(nèi)不影響腎血流灌注，提示肝葉切除術(shù)CLCVP期間采用小劑量血管活性藥維持血壓是可行的。結(jié)果表明AHH聯(lián)合CLCVP能夠顯著降低術(shù)中出血量及異體輸血率，具有更好的肝腎保護(hù)作用及血液保護(hù)效應(yīng)[35]。

綜上所述，AHH聯(lián)合CLCVP可安全的用于肝臟手術(shù)，具有良好的血液保護(hù)效應(yīng)，能夠顯著減少術(shù)中出血量及異體輸血率。

6.2 CLCVP對ANH的影響 肝臟手術(shù)中應(yīng)用ANH聯(lián)合CLCVP對于術(shù)中出血量、輸血量、圍手術(shù)期生命體征的影響及術(shù)后肝腎功能變化等情況仍然是關(guān)注的重點(diǎn)。

ANH是一項(xiàng)具有良好血液保護(hù)效應(yīng)的有效措施，ANH聯(lián)合CLCVP技術(shù)能夠減少術(shù)中失血及降低異體輸血率，而且對于凝血功能不會產(chǎn)生明顯不良影響[36]。研究表明實(shí)施CLCVP期間血液黏稠度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均高于常規(guī)補(bǔ)液患者，但紅細(xì)胞變形指數(shù)低于常規(guī)補(bǔ)液患者，機(jī)體血液流變學(xué)的變化能夠維持組織及內(nèi)臟血流得到有效灌注，使得氧供代謝獲得良好改善，ANH聯(lián)合CLCVP取得了良好的臨床效果。

另有文獻(xiàn)[37]提示，ANH自體血回輸可以使細(xì)胞免疫功能獲得良好改善，增強(qiáng)免疫功能有利于患者預(yù)后康復(fù)。研究表明ANH和CLCVP的有機(jī)結(jié)合對于肝腎功能無明顯影響，患者肝功能的變化主要是由于術(shù)者造成的肝實(shí)質(zhì)損傷及肝細(xì)胞代謝障礙[38]。目前CLCVP和ANH聯(lián)合應(yīng)用于肝癌手術(shù)中對肝腎功能的影響由于觀察病例數(shù)相對較少，還有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，肝臟手術(shù)中ANH聯(lián)合CLCVP可減少異體血輸注率，降低血源性疾病傳播，同時對于凝血功能及肝腎功能無不良影響，降低了圍術(shù)期并發(fā)癥及延緩腫瘤復(fù)發(fā)，便于患者預(yù)后康復(fù)。

7 CLCVP對免疫功能的影響

肝臟具有豐富的血供，因此肝臟手術(shù)難度及出血量大，這樣勢必就造成術(shù)中需要異體血的大量輸注，從而導(dǎo)致免疫功能抑制。應(yīng)用合理的麻醉方式、麻醉藥物及有效的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡量避免異體血的大量輸注對機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群的影響而破壞機(jī)體免疫平衡調(diào)節(jié)機(jī)制。在肝臟手術(shù)中血液稀釋聯(lián)合CLCVP技術(shù)不僅能減少術(shù)中失血量，同時也能減少異體血的大量輸注。

研究表明，血液稀釋可通過洗滌及沖刷作用減少機(jī)體的炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞、兒茶酚胺等及其代謝產(chǎn)物，從而產(chǎn)生一定的抗炎作用而較快地改善及增強(qiáng)患者的免疫功能[39]。但是這種沖刷及洗滌作用是否能減少機(jī)體組織中的腫瘤細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及其代謝產(chǎn)物，從而更好更迅速的增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用還有待進(jìn)一步探討。

文獻(xiàn)[40]資料顯示，血液稀釋后自體血回輸對細(xì)胞免疫有內(nèi)在的正向調(diào)節(jié)作用和抗炎作用，這種作用可能能比較快的改善骨髓及胸腺內(nèi)環(huán)境，促使其較快的發(fā)育成熟，甚至能夠增強(qiáng)和提高NK細(xì)胞的活性。因此血液稀釋的聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)和提高肝臟手術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能。

肝臟疾病中肝癌的發(fā)病率及死亡率均較高，其病程發(fā)展迅速，在體內(nèi)的發(fā)生、發(fā)展及擴(kuò)散絕大程度受機(jī)體免疫功能的影響，目前仍以手術(shù)治療為主。文獻(xiàn)[41]指出，ANH聯(lián)合CLCVP技術(shù)更適合肝癌手術(shù)患者，研究表明肝癌手術(shù)患者的免疫功能與預(yù)后之間具有明顯相關(guān)性，尤其是異體血輸注具有顯著相關(guān)性及負(fù)面影響，且是影響患者預(yù)后的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，在肝臟手術(shù)中血液稀釋聯(lián)合CLCVP技術(shù)可加強(qiáng)和改善機(jī)體免疫功能，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院停留時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。特別是肝癌術(shù)中ANH聯(lián)合CLCVP技術(shù)，可以更快及顯著改善患者術(shù)后免疫功能，但對于患者長期預(yù)后還有待進(jìn)一步探討。

8 CLCVP對機(jī)體氧代謝的影響

文獻(xiàn)[15]報(bào)道，CLCVP可使機(jī)體血乳酸濃度升高，提示CLCVP會造成器官低灌流狀態(tài)，從而出現(xiàn)機(jī)體氧代謝不平衡。胃腸道是各臟器中對缺血、缺氧最敏感的器官之一，因此機(jī)體氧代謝變化首先表現(xiàn)為胃腸道氧代謝的改變[42]。

研究表明，麻醉誘導(dǎo)期間及術(shù)中通過控制液體輸入及CLCVP技術(shù)可達(dá)到穩(wěn)定維持CVP在0～5 mmHg，不會造成顯著低血壓及HR增快[43]。CLCVP時是否實(shí)施液體控制并不是乳酸鹽濃度升高的原因，而與術(shù)中手術(shù)操作暫時抑制肝功能及輸注乳酸鈉林格氏液有關(guān)[43]。

LCVP限制輸液和LCVP常規(guī)輸液對小腸氧代謝均無不良影響，其原因可能是全麻后抑制胃腸蠕動及體溫下降等導(dǎo)致胃腸代謝率下降而使氧耗減少；CLCVP時可使動脈血壓降低，但仍可維持胃腸組織良好灌注；小劑量硝酸甘油可改善心臟收縮功能從而使胃腸組織的有效灌注無明顯影響；CLCVP時應(yīng)用的小劑量硝酸甘油可降低腸系膜動脈的血管阻力而使腸系膜血流量增加。

研究顯示，肝切除術(shù)患者CVP≤1 mmHg，發(fā)現(xiàn)中心靜脈血氧飽和度明顯降低，而血乳酸在術(shù)后顯著增加[44]。這可能是由于LCVP造成了患者的組織灌注不良。研究表明患者CVP控制在3～5 mmHg可以平衡正常的氧合狀況和酸堿變化[44]。總之對收縮壓≥90 mmHg可以保持在大多數(shù)患者肝切除術(shù)中CVP>3 mmHg，明顯減少失血量，而CVP<2 mmHg時顯著引起組織灌注不良反應(yīng)。因此建議CVP維持在2～3 mmHg對肝損傷是最優(yōu)的。

一項(xiàng)研究觀察了ANH聯(lián)合CLCVP對肝切除術(shù)患者腦氧代謝的影響[45]，各時間點(diǎn)頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）和橈動脈血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，說明CLCVP對肝切除術(shù)患者腦氧代謝無不良影響。

綜上所述，CLCVP對肝切除術(shù)患者腦氧代謝及小腸氧代謝無不良影響，提示機(jī)體的氧供需仍能保持平衡。

9 CLCVP對機(jī)體血液保護(hù)的影響

肝切除術(shù)中不同的手術(shù)方式及切除范圍造成的出血量往往不同，CLCVP在不同類型肝切除術(shù)中的血液保護(hù)效應(yīng)也不盡相同；同時失血量與術(shù)前凝血功能、圍手術(shù)期門靜脈壓力和腹部手術(shù)史也密切相關(guān)。研究表明CLCVP可更好地維持門靜脈壓力，同時手術(shù)開始時限制液體灌注可能有助于保持良好的凝血功能[46]。絕對液體限制和相對體積再分配是降低肝切除術(shù)患者CVP安全有效的方法[47]，觀察到的失血量、術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)、乳酸水平、發(fā)病率和死亡率無差異。文獻(xiàn)[48]提示，CLCVP對肝葉切除患者血小板功能具有一定的保護(hù)作用，對凝血功能無不良影響。

在麻醉管理中所涉及的主要問題是維持有效的器官灌注對重要器官功能的支持和保護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)，CLCVP技術(shù)中MAP值2 h后均大于60 mmHg，這是足夠高的重要器官的灌注壓力，血流動力學(xué)穩(wěn)定維持器官的灌注、組織氧合和組織代謝[2]。在實(shí)施CLCVP的過程中，依次通過體位調(diào)整、控制輸液量、輸液速度及聯(lián)合應(yīng)用藥物控制性降壓等方法，維持肝臟切除過程中穩(wěn)定CVP≤5 mmHg和MAP≥60 mmHg，肝切除后恢復(fù)CVP至正常范圍。

CLCVP可減少不同類型肝切除術(shù)患者術(shù)中出血量，研究結(jié)果顯示，在不規(guī)則部分肝切除術(shù)中異體輸血量明顯減少，提示CLCVP具有良好的血液保護(hù)效應(yīng)，在不規(guī)則部分肝切除術(shù)中尤其明顯[49]。由于不規(guī)則肝部分切除對肝創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，必然對肝創(chuàng)面布滿肝靜脈和肝血竇的破壞增加隨之造成出血量增加。肝靜脈壓和肝血竇壓取決于CVP，因此當(dāng)CVP降低時使肝實(shí)質(zhì)離斷時的靜脈出血減少；又因該手術(shù)方式主要用于肝臟腫瘤的切除，豐富的腫瘤血管造成出血量進(jìn)一步增加，因此CLCVP用于該類型手術(shù)的血液保護(hù)效應(yīng)尤為明顯。

綜上所述，CLCVP在不同類型肝切除術(shù)具有良好的血液保護(hù)效應(yīng)，該效應(yīng)在不規(guī)則部分肝切除術(shù)中尤為明顯。

10 小結(jié)及展望

目前關(guān)于CLCVP在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果已基本肯定，特別是在肝切除肝移植術(shù)中的應(yīng)用安全、有效，值得在臨床上加以推廣和應(yīng)用，但其對肝腎功能、凝血功能、血管外肺水、腦氧代謝、酸堿平衡、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫功能的影響是我們目前仍然面臨的困惑和難題，有待進(jìn)一步闡述。

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（收稿日期：2022-12-08） （本文編輯：張明瀾）