上海某服裝市場(chǎng)從業(yè)人員咀嚼檳榔與口腔健康狀況初步調(diào)查*

詹婧彧 李臻明 石超吉 衛(wèi)欣迪 徐婧 黃亦嘉 倪依卓 周晌輝

檳榔是一種常見(jiàn)的精神活性類物質(zhì)，消費(fèi)量?jī)H次于煙草、酒精和咖啡因類飲料。全世界約有6 億消費(fèi)者，主要分布于南亞、東南亞、西太平洋島嶼和我國(guó)的湖南、臺(tái)灣、海南[1-3]。

2003年，國(guó)際癌癥研究組織（International Agency for Research on Cancer, IARC）將檳榔列為一級(jí)致癌物。同時(shí)，由咀嚼檳榔、吸煙和飲酒的協(xié)同作用介導(dǎo)的微生物群失調(diào)可能與口腔癌發(fā)生有關(guān)[4-6]。

近年來(lái)，我國(guó)鮮果檳榔以及干果檳榔的咀嚼人口日益增加，已從傳統(tǒng)的消費(fèi)地區(qū)湖南、臺(tái)灣、海南等地逐步擴(kuò)展[7]。研究者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)檳榔干果制品在上海部分人群內(nèi)已開(kāi)始流行，甚至部分患者因長(zhǎng)期嚼食導(dǎo)致口腔癌就診。因此，本研究試圖從檳榔咀嚼發(fā)現(xiàn)較多的某服裝市場(chǎng)從業(yè)人員入手，調(diào)查檳榔在上海市該市場(chǎng)的流行情況，人們對(duì)其認(rèn)知和態(tài)度，以及了解檳榔咀嚼習(xí)慣人群的口腔健康狀況。希望初步建立上海市部分人群檳榔咀嚼習(xí)慣數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)既往研究上的空白。

資料與方法

1 臨床資料

以上海市一服飾市場(chǎng)為研究現(xiàn)場(chǎng)，招募符合標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)工作人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡達(dá)到18 歲及以上者，無(wú)重大生理疾病及精神疾患，在該市場(chǎng)連續(xù)工作3 個(gè)月及以上，被調(diào)查者了解本次研究的目的、意義和內(nèi)容且愿意參與和完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為不愿意參與、或無(wú)法完成全部問(wèn)卷調(diào)查和口腔檢查者。最終納入165 例研究對(duì)象。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意開(kāi)展，倫理審查批件編號(hào)為：SH9H-2021-T420-2。

2 調(diào)查內(nèi)容和方法

2.1 抽樣方法

本次研究采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣。在研究開(kāi)始前，研究者獲取所有商鋪商戶列表，按照商鋪編號(hào)排序，每8 家店鋪隨機(jī)抽取1 家邀請(qǐng)其工作人員參與此次研究。如該商鋪拒絕參與，則在余下7 家中隨機(jī)抽取1 家。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

采用自制調(diào)查問(wèn)卷，均為選擇題，無(wú)開(kāi)放式問(wèn)題。調(diào)查內(nèi)容主要包括個(gè)人基本信息（性別、年齡、受教育程度、職業(yè)等）、社會(huì)環(huán)境行為（吸煙、飲酒習(xí)慣）、口腔衛(wèi)生習(xí)慣（刷牙、牙線等）、嚼食檳榔行為（咀嚼檳榔的頻率、數(shù)量、種類、持續(xù)時(shí)間、咀嚼檳榔的原因和取得方式、是否有口腔灼痛等伴發(fā)癥狀等）、以及對(duì)待咀嚼檳榔的態(tài)度和知識(shí)。所有問(wèn)卷內(nèi)容均在研究人員陪同下填寫(xiě)，避免問(wèn)題遺漏和題目理解錯(cuò)誤。

2.3 臨床檢查

所有受訪者皆參與口腔臨床檢查，包括口腔黏膜狀態(tài)、齲病、牙周健康情況和牙體磨耗狀況。前三項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)參照《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查》相應(yīng)口腔黏膜、齲病、牙周檢查標(biāo)準(zhǔn)，牙體硬磨耗參照BEWE 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查[8，9]。統(tǒng)一使用移動(dòng)式頭燈和標(biāo)準(zhǔn)CPI 探針。

2.4 質(zhì)量控制

研究開(kāi)始前前訪談員和檢查者均接受了統(tǒng)一的嚴(yán)格培訓(xùn)。訪談員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)向受試者說(shuō)明本研究的目的、意義和調(diào)查方法，獲得知情同意后開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查和口腔檢查，所有受試者均有足夠時(shí)間獨(dú)立決定是否參與本研究，并可隨時(shí)退出。調(diào)查問(wèn)卷由受試者自行完成，訪談員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行解釋說(shuō)明和疑問(wèn)解答，并在受試者完成后對(duì)問(wèn)卷完整性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，如有遺漏及時(shí)完成。訪談員已接受統(tǒng)一培訓(xùn)，確保對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的解釋規(guī)范和一致，不對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行有傾向性的引導(dǎo)。檢查者均為具有豐富經(jīng)驗(yàn)的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由同一位研究者進(jìn)行檢查標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，kappa 值＞80%方可上崗?？谇慌R床檢查過(guò)程中，隨機(jī)抽取10%受試者進(jìn)行檢查者自身一致性檢驗(yàn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)錄入、核對(duì)和清理后使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。有無(wú)檳榔咀嚼習(xí)慣組別間口腔健康狀況使用卡方檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1 基本情況

本次研究共172 例研究對(duì)象參與，7 例部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，最終納入研究為165 例被研究者（具體情況請(qǐng)見(jiàn)表1）。其中，女性88 例（53.3%），男性77 例（46.7%），年齡（42.5±11.7）歲，大部分從事服裝銷售（72.7%）和物流工作人員。近一半研究對(duì)象學(xué)歷為初中或以下學(xué)歷，1/3 研究對(duì)象為高中或中專學(xué)歷。這些市場(chǎng)工作人員主要來(lái)自于上海及周邊地區(qū)，主要有安徽省、江蘇省、上海市、浙江省和江西省。

表1 研究對(duì)象基本情況（例，%）

2 口腔衛(wèi)生習(xí)慣

大多數(shù)人有每日刷牙習(xí)慣，76.9%的研究對(duì)象每日刷牙2～3 次，23.0%每日刷牙不足2 次。78.7%的受訪者每次刷牙時(shí)間超過(guò)2min。但是，超過(guò)半數(shù)的研究對(duì)象（59.4%）沒(méi)有使用牙線、牙間刷或沖牙器的習(xí)慣，僅有12.7%對(duì)象有每日使用鄰面清潔工具習(xí)慣。僅14 例研究對(duì)象（8.5%）有定期口腔檢查習(xí)慣，11 例（6.7%）有定期潔治習(xí)慣。

3 吸煙飲酒習(xí)慣

51 例（30.9%）研究對(duì)象有日常飲酒習(xí)慣，其中有15 例每周飲酒1～2 次，12 例每天飲酒。43 例（26.1%）研究對(duì)象有吸煙習(xí)慣，3 例（1.8%）研究對(duì)象已戒煙，有吸煙習(xí)慣人群中，大部分人（37 例，86.0%）每日吸煙不多于20 支。

4 檳榔咀嚼習(xí)慣

共有9 例（5.5%）研究對(duì)象現(xiàn)在有咀嚼檳榔的習(xí)慣，另有3 例（1.8%）曾經(jīng)咀嚼但已戒除該習(xí)慣。這12 例（7.3%）均為男性，年齡34.9±9.5 歲，較無(wú)此習(xí)慣者年輕（P=0.018，＜0.05），無(wú)明顯籍貫地集中趨勢(shì)，且并非來(lái)自湖南、海南等傳統(tǒng)檳榔咀嚼率高的地區(qū)。對(duì)于檳榔制品，他們主要通過(guò)朋友、網(wǎng)絡(luò)和父母等途徑了解，多因好奇、提神、社交和解壓等原因形成了咀嚼檳榔的習(xí)慣，見(jiàn)表2。

表2 研究對(duì)象的咀嚼檳榔特點(diǎn)、對(duì)待檳榔態(tài)度和口腔不適表現(xiàn)（例，%）

超過(guò)一半的研究對(duì)象咀嚼檳榔的時(shí)間不超過(guò)1年，少部分人在1～5年，僅有一名超過(guò)10年。咀嚼時(shí)間越短的受訪者越容易戒除該習(xí)慣。他們的咀嚼習(xí)慣差異較大，總體而言，咀嚼時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)者，咀嚼檳榔的頻率和數(shù)量均較高。

對(duì)于戒除檳榔咀嚼習(xí)慣的態(tài)度，所有受訪者均認(rèn)為應(yīng)該戒除該習(xí)慣，有3 例已戒除，另有3 例曾進(jìn)行嘗試，但其中2 例失敗，其原因?yàn)樾睦硪蕾嚩巧硪蕾?。在有檳榔咀嚼史?2 名研究對(duì)象中，有5 例（曾）有口腔灼痛，4 例（曾）有反復(fù)口腔潰瘍，2 例（曾）有舌部運(yùn)動(dòng)不便，1 例（曾）有自覺(jué)張口受限。另外，將咀嚼檳榔與吸煙喝酒習(xí)慣進(jìn)行疊加后發(fā)現(xiàn)，在有檳榔咀嚼史群體中，合并吸煙11 例，再合并飲酒9 例。

5 口腔檢查情況

所有研究對(duì)象的口腔健康狀況如表3 所示。所有受檢者中，有11 例出現(xiàn)口腔黏膜異常，9 例為口腔潰瘍，1 例口腔黏膜紅腫，1 例有口腔黏膜下纖維性變?？傮w而言，有無(wú)檳榔咀嚼習(xí)慣群體的口腔黏膜情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但出現(xiàn)口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibrosis, OSF）的受檢者有超過(guò)10年檳榔咀嚼習(xí)慣。

表3 有無(wú)咀嚼檳榔習(xí)慣不同組別間口腔健康狀況

本次研究中被檢查者口腔狀況一般，大部分人有齲病或齲病治療史（70.1%），牙齦出血（62.6%），牙石（85.0%），部分人還有牙周袋（34.7%）和附著喪失（28.6%）。對(duì)于齲病和牙周情況而言，有無(wú)咀嚼檳榔習(xí)慣的人群并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。檢查牙齒磨耗狀況后發(fā)現(xiàn)，有檳榔咀嚼習(xí)慣的人群，牙齒磨耗情況明顯差于無(wú)此習(xí)慣人群（P=0.038，＜0.05）。

討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，在上海市某服裝市場(chǎng)銷售從業(yè)人員中，有檳榔咀嚼史的人群為該行業(yè)工作人群的7.3%，在年輕男性、有吸煙飲酒習(xí)慣人群中比例較高。從籍貫分布的的結(jié)果來(lái)看，咀嚼檳榔人群的分布并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的地域集中的情況，且大多數(shù)人是通過(guò)朋友間分享、社交活動(dòng)或網(wǎng)絡(luò)途徑知道并開(kāi)始嘗試咀嚼檳榔，認(rèn)為檳榔是一種可以提神醒腦、促進(jìn)社交的休閑零食。以上結(jié)果說(shuō)明近來(lái)檳榔咀嚼習(xí)慣的流行已不局限于檳榔產(chǎn)地或傳統(tǒng)流行地區(qū)，正在通過(guò)媒體以及其他途徑快速傳播。有此習(xí)慣的人群普遍反應(yīng)在咀嚼時(shí)出現(xiàn)口腔灼痛、易發(fā)口腔潰瘍等不適，認(rèn)為咀嚼檳榔并非一項(xiàng)健康的生活習(xí)慣，應(yīng)該戒除。部分人成功戒食檳榔，但是，更多的人表示一旦成癮后，戒除檳榔咀嚼習(xí)慣較難，心理依賴更甚于生理依賴。

檳榔作為一級(jí)致癌物，長(zhǎng)期咀嚼可導(dǎo)致多種口腔黏膜疾病，包括口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibrosis, OSF）、口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）、口腔白斑（oral leukoplakia, OLK）、創(chuàng)傷性口腔潰瘍（traumatic ulceration）等[10，11]。OSF、OLK 和OLP 屬于癌前病變或潛在惡性疾患范疇；創(chuàng)傷性潰瘍的長(zhǎng)期刺激，也將促使該部位向惡性潰瘍轉(zhuǎn)變。除此之外，咀嚼檳榔還會(huì)引起其他口腔疾病如牙齒磨耗、牙周疾病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，甚至骨質(zhì)疏松等[12，13]。OSF 是一種癌前病變，常表現(xiàn)為口腔黏膜顏色蒼白并伴有疼痛、燒灼感等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致明顯的張口受限，進(jìn)一步有發(fā)展為口腔癌的可能, 其中咀嚼檳榔被認(rèn)為是OSF 發(fā)生和惡性進(jìn)展最可能的因素[14，15]。在中國(guó)人群中，咀嚼檳榔導(dǎo)致口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)甚至高于吸煙和飲酒[16]。近年來(lái)，我國(guó)居民咀嚼檳榔習(xí)慣的流行程度有上升趨勢(shì)，其流行情況在湖北、山東等地均有報(bào)道[17，18]。但是長(zhǎng)三角地區(qū)對(duì)于咀嚼檳榔習(xí)慣，目前仍沒(méi)有相關(guān)流行病學(xué)資料。一項(xiàng)在湖南開(kāi)展的超過(guò)2000 例的流調(diào)結(jié)果顯示，有16.2%的人有檳榔咀嚼史（2.9%已戒除和13.3%仍繼續(xù)）；他們也發(fā)現(xiàn)城市中的男性、15～49 歲、初或高中文化且抽煙喝酒者有更高的檳榔咀嚼率，和本次研究結(jié)果相符[19]。和我國(guó)傳統(tǒng)流行地區(qū)相比，這次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在上海市服裝銷售行業(yè)中檳榔咀嚼比例較低，尚處于較低的流行水平。在?？谑?，嚼食檳榔率為17.4%，超過(guò)濫用標(biāo)準(zhǔn)7.0%[20]。在湖南省，有檳榔咀嚼習(xí)慣的人群中約0.9%～4.7%不等可發(fā)展為OSF[21]。與之相比，本次研究對(duì)象普遍具有年齡輕、接觸時(shí)間短的特點(diǎn)，除1 例研究對(duì)象已出現(xiàn)OSF癥狀外，其他人僅有牙體硬組織磨耗較重表現(xiàn)，再無(wú)其他臨床表現(xiàn)。

本研究開(kāi)展的契機(jī)為研究者在臨床工作中接診的一名患者，該患者因長(zhǎng)期咀嚼檳榔導(dǎo)致口腔癌，在詢問(wèn)病史時(shí)他提到在其工作的上海市某服裝市場(chǎng)內(nèi)有部分人群亦有咀嚼檳榔習(xí)慣，但上海市并非傳統(tǒng)檳榔制品流行地區(qū)，也無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。因此，本研究團(tuán)隊(duì)希望以該市場(chǎng)作為初步研究場(chǎng)所，了解在此行業(yè)中，是否有咀嚼檳榔人群的聚集情況，之后再進(jìn)一步了解檳榔制品在上海市乃至長(zhǎng)三角地區(qū)的流行情況。結(jié)果顯示，檳榔制品已在該市場(chǎng)唾手可得，少部分人群已習(xí)慣成癮，最長(zhǎng)者超過(guò)10年，形勢(shì)不容樂(lè)觀。

檳榔咀嚼習(xí)慣形成時(shí)間長(zhǎng)短和OSF 的發(fā)生幾率密切相關(guān)[14]，及時(shí)控制檳榔制品泛濫，避免大規(guī)模人群成癮，將有利于減少OSF 和口腔癌的發(fā)生與發(fā)展。學(xué)者預(yù)計(jì)咀嚼檳榔將在2030年造成長(zhǎng)沙市約10 萬(wàn)例口腔癌患者和湖南省超過(guò)30 萬(wàn)例患者，單醫(yī)療費(fèi)用一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失將超過(guò)640 億元[22]?？梢?jiàn)，如果任由檳榔在非流行地區(qū)（如上海）自由銷售，可能將導(dǎo)致更大的人民生命健康和經(jīng)濟(jì)損失。可喜的是，本研究中受訪者皆對(duì)檳榔持負(fù)面態(tài)度，已認(rèn)識(shí)到其危害。但是，如果沒(méi)有監(jiān)管機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步規(guī)范指導(dǎo)，可能將有更多人因好奇或社交活動(dòng)，接觸檳榔，甚至習(xí)慣成癮[23]。英國(guó)的研究人員也做出了相似的呼吁，認(rèn)為在非檳榔流行區(qū)也需要建立類似于煙草的監(jiān)管和宣傳舉措，這將是解決這一緊迫公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)的關(guān)鍵[24，25]。

本研究具有一定局限性，研究人群聚焦于服裝批發(fā)單一行業(yè)從業(yè)群體，而非上海市的普通人群。加之檳榔咀嚼習(xí)慣本身具有人群聚集的特點(diǎn)，故而本研究結(jié)果外推時(shí)需謹(jǐn)慎。在抽取研究對(duì)象時(shí)，雖然根據(jù)店鋪編號(hào)進(jìn)行了隨機(jī)抽樣，盡可能反應(yīng)真實(shí)現(xiàn)狀。但是，仍有部分人群因?yàn)榉N種憂慮回避了本次研究，如擔(dān)心檢查醫(yī)生會(huì)勸阻其戒除檳榔，不想讓人知道自己有咀嚼檳榔的“壞”習(xí)慣等因素，而這部分人群往往是有此習(xí)慣的群體。所以，一定程度上本研究可能低估了檳榔在上海特定行業(yè)的流行程度。

綜上所述，在上海市該服裝銷售從業(yè)人員中，少數(shù)人有咀嚼檳榔的習(xí)慣，且集中于年輕男性，并伴有吸煙飲酒習(xí)慣。該市場(chǎng)中，咀嚼檳榔習(xí)慣多通過(guò)社交活動(dòng)與網(wǎng)絡(luò)途徑傳播。受訪者普遍對(duì)咀嚼檳榔持否定態(tài)度，但成癮后較難戒除。這部分群體為勞動(dòng)人口的“中堅(jiān)力量”，如長(zhǎng)期以往放任自流，他們的口腔疾病、甚至口腔癌的罹患風(fēng)險(xiǎn)將大大增高，這將造成個(gè)人、家庭和社會(huì)的巨大損失。希望政府監(jiān)管部門(mén)，對(duì)檳榔制品的產(chǎn)銷環(huán)節(jié)作出進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)，在檳榔制品點(diǎn)狀、小范圍流行階段即予以引導(dǎo)，防患于未然。同時(shí)后續(xù)研究中可增加更多與咀嚼檳榔的危害相關(guān)的影響因素納入研究，這將對(duì)有相關(guān)部門(mén)采取防治措施更具意義。