醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理最佳證據(jù)總結(jié)

王瑞琪 黃歡歡 曹松梅 許文馨 肖峰 彭道梅 趙慶華

摘要 目的：全面檢索和總結(jié)適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人慢性疼痛管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。方法：在Up To Date，BMJ best practice檢索臨床決策支持；在國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)（SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）、美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）、醫(yī)脈通、國際疼痛研究協(xié)會（IASP）、澳大利亞疼痛協(xié)會（APS）等指南網(wǎng)檢索相關(guān)指南；在the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、CINAHL、CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于老年人慢性疼痛管理的證據(jù)總結(jié)、專家共識和系統(tǒng)評價(jià)等相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2022年1月31日。由4名研究者對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)和證據(jù)提取，并邀請10名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍μ崛〉淖C據(jù)進(jìn)行FAME評價(jià)確定該證據(jù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的推薦等級。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)16篇，其中臨床決策1篇、證據(jù)總結(jié)3篇、指南5篇、專家共識3篇、系統(tǒng)評價(jià)4篇?？偨Y(jié)了7個(gè)方面共29條最佳證據(jù)，包括疼痛管理組織規(guī)范、疼痛評估時(shí)機(jī)與方法、疼痛評估內(nèi)容與工具、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)、疼痛自我管理以及培訓(xùn)與教育。結(jié)論：現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理的最佳證據(jù)表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員在應(yīng)用最佳證據(jù)時(shí)，應(yīng)充分考慮所在機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀和機(jī)構(gòu)資源，結(jié)合老年人的意愿，制定個(gè)性化的疼痛管理計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)慢性疼痛的規(guī)范化管理。

關(guān)鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；慢性疼痛；管理；循證護(hù)理；老年人

慢性疼痛因發(fā)病率高，占用大量醫(yī)療衛(wèi)生資源，已成為國內(nèi)外共同關(guān)注的健康問題，在2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中被認(rèn)為是導(dǎo)致殘疾的一個(gè)重要原因［1］。慢性疼痛指超過組織病理學(xué)預(yù)期愈合時(shí)間，3個(gè)月及以上的不愉快的軀體感覺或情緒體驗(yàn)［2］。作為老年人常見慢性病，慢性疼痛在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)病率高達(dá)83%～93%［3－4］，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和晚年幸福感［5］。2020年我國出臺了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南（試行）》［6］，致力于加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，提升管理質(zhì)量和管理水平，疼痛管理作為機(jī)構(gòu)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，被廣泛關(guān)注。然而，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對老年人慢性疼痛的管理并不樂觀［7－8］，僅僅是痛時(shí)看診，臨時(shí)就醫(yī)，還存在藥物使用不規(guī)范，老年人經(jīng)驗(yàn)主義處理等問題。國外已有研究制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年慢性疼痛管理方案［9］，然而國外管理方案在國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的適宜性有待進(jìn)一步探究；國內(nèi)對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)慢性疼痛管理還未形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，沒有針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的相關(guān)指南和專家共識。本研究旨在利用循證方法，通過系統(tǒng)檢索、評價(jià)及總結(jié)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

基于循證“6S金字塔模型”，從上向下進(jìn)行檢索，在Up To Date，BMJ best practice檢索臨床決策支持；在國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO）、美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、醫(yī)脈通、國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）、澳大利亞疼痛協(xié)會（The Australian Pain Society，APS）等指南網(wǎng)檢索相關(guān)指南；在the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞采用“chronic pain/pain”“elderly/aged/older people/geriatric/senior citizen”，中文檢索詞采用“慢性疼痛/疼痛”“老年人/老年/老人”，檢索臨床決策、臨床指南網(wǎng)以及專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站。綜合數(shù)據(jù)庫采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，以“chronic pain/pain” “management/assessment/evaluation/measure/treatment” “aged/older*/elder*/ senior*/geriatric*” “systematic review/meta analysis/evidence summary/guideline”為英文檢索詞，以“慢性疼痛/疼痛”“老年人/老年/老人”“管理/評估/治療”“證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價(jià)/專家共識/meta分析/指南”為中文檢索詞。檢索時(shí)限為建庫至2022年1月31日。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下。

#1 （"chronic pain"［MeSH］）OR（pain［Title/Abstract］）

#2 （"aged"［MeSH］）OR（older people［Title/Abstract］）OR（elderly［Title/Abstract］）OR（senior［Title/Abstract］）OR （geriatric［Title/Abstract］）

#3 （"pain management"［MeSH］）OR（management［Title/Abstract］）OR（assessment［Title/Abstract］）OR（evaluation［Title/Abstract］）OR （treatment［Title/Abstract］）

#4 （systematic review［Title］） OR （evidence summary［Title］）OR（meta analysis［Title］）OR（guideline［Title］）

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為患有慢性疼痛的老年人；②涉及慢性疼痛管理的相關(guān)研究，包括慢性疼痛的評估、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)、自我管理等相關(guān)內(nèi)容；③文獻(xiàn)類型為最佳實(shí)踐信息手冊、推薦實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)和專家共識；④語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、信息不全或已更新的文獻(xiàn)；②無法獲得全文的文獻(xiàn)；③報(bào)告、計(jì)劃書、草案、摘要等文獻(xiàn)類型；④文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)（appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ，AGREEⅡ）［10］進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該量表共6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，每個(gè)條目的分值為1～7分，得分越高說明該條目的符合程度越高，并根據(jù)各領(lǐng)域得分，評定推薦級別。由4名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者對指南進(jìn)行獨(dú)立評估，通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對質(zhì)量評價(jià)的一致性進(jìn)行判斷。

系統(tǒng)評價(jià)、專家共識由JBI對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）［11］進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)；臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)則追溯其原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)的文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，對于來源于Up To Date、BMJ、JBI等國際權(quán)威數(shù)據(jù)庫的臨床決策、推薦實(shí)踐和證據(jù)總結(jié)則直接納入。由2名研究者進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，若出現(xiàn)分歧，請第3名研究者參與討論，最終形成一致結(jié)論。

1.4 內(nèi)容提取與整合

由2名研究者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取和整合，并由第3名研究者檢查核對。整合過程中，合并一致的證據(jù)，當(dāng)不同來源證據(jù)沖突時(shí)，遵循保留不同結(jié)論、循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)等級

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）對證據(jù)進(jìn)行分級［12］，根據(jù)研究類型的不同，將證據(jù)分為1～5級。因匯總的證據(jù)針對不同場景，為驗(yàn)證證據(jù)是否適合于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，本研究邀請10名醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年護(hù)理和疼痛方面的專家召開專家論證會，考慮證據(jù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，并確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦（強(qiáng)推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初檢獲得文獻(xiàn)2 076篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題及摘要后進(jìn)行初篩，獲得文獻(xiàn)80篇，閱讀全文復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)16篇［3－4，13－26］。其中臨床決策1篇，證據(jù)總結(jié)3篇，指南5篇，專家共識3篇，系統(tǒng)評價(jià)4篇，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入1篇臨床決策，來源于Up To Date，則直接納入。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入3篇證據(jù)總結(jié)，均來自JBI，則直接納入。

2.2.3 指南的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入5篇指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級別見表2。4名研究者對5篇指南評價(jià)結(jié)果ICC值均>0.75，提示評價(jià)者間一致性較好。見表2。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入3篇專家共識，依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文獻(xiàn)的真實(shí)性評價(jià)，3篇專家共識均在5個(gè)條目獲得“是”，在“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評價(jià)為“否”。3篇專家共識質(zhì)量較高，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，均予納入。

2.2.5 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入4篇系統(tǒng)評價(jià)，依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價(jià)論文的真實(shí)性評價(jià)，4篇系統(tǒng)評價(jià)研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，因此納入，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。

2.3 證據(jù)匯總

通過對老年人慢性疼痛管理的證據(jù)進(jìn)行提取、匯總、合并、歸納，最終從疼痛管理組織規(guī)范、疼痛評估時(shí)機(jī)與方法、疼痛評估內(nèi)容與工具、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)、疼痛自我管理、培訓(xùn)與教育7個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，共形成29條證據(jù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理最佳證據(jù)匯總見表4。

2.4 FAME評價(jià)

邀請10名專家召開專家論證會，對匯總的證據(jù)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行了評價(jià)，剔除了不符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的證據(jù)，并形成了推薦級別，即A級推薦（強(qiáng)推薦）和B級推薦（弱推薦）。

3 討論

3.1 以老年人為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作和培訓(xùn)教育是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)慢性疼痛規(guī)范管理的重要保障

證據(jù)［14－16］表明，以老年人為中心的慢性疼痛評估和管理可優(yōu)化治療環(huán)境并促進(jìn)老年人疼痛的緩解。慢性疼痛是一種主觀感受，在疼痛管理過程中應(yīng)充分發(fā)揮老年人自身的主觀能動(dòng)性，使老年人參與到共同決策的過程中，這要求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健人員與老年人進(jìn)行耐心的溝通和交流，充分了解其疼痛管理的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的共同決策［27］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同應(yīng)對慢性疼痛已形成廣泛共識［28］，同時(shí)這也帶來了來巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員疼痛管理的能力不足和意識缺乏是進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理的障礙因素［29］，因此，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健人員，包括醫(yī)生、護(hù)士以及護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)和教育是疼痛規(guī)范化管理的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，可促進(jìn)衛(wèi)生保健人員疼痛管理行為和信心的改善［30］。

3.2 全面評估是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理的必要前提

指南［3，17，19］建議，應(yīng)使用合適的評估工具對老年人進(jìn)行全面的疼痛評估，包括老年人的病史、體格檢查和生物心理社會評估，以確定疼痛類型、嚴(yán)重程度、疼痛原因和功能狀態(tài)。雖當(dāng)前疼痛評估工具較多，但常因老年人文化程度較低，存在視聽障礙和認(rèn)知功能障礙等，疼痛評估常常存在困難，因此，應(yīng)根據(jù)老年人不同特征，選擇個(gè)體化的疼痛評估工具［31］。相關(guān)研究表明，80%居住在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的癡呆老年人患有慢性疼痛［30］，然而該群體并未得到充分的疼痛評估和管理，未經(jīng)治療的慢性疼痛會進(jìn)一步導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能的下降和行為癥狀的發(fā)生［32］，因此，應(yīng)充分識別癡呆老年人的疼痛情況并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｖ改希?］推薦使用PAINAD、Abbey 、PACSLAC和 Doloplus－2量表用于癡呆老年人的疼痛評估。老年人慢性疼痛管理的目的是最大限度改善功能和提升生存質(zhì)量［13，21］，因此，除關(guān)注疼痛評估外，還應(yīng)對老年人的功能狀態(tài)進(jìn)行評估［3］，背痛可采用Oswestry殘疾量表和羅蘭莫里斯殘疾問卷，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疼痛采用WOMAC指數(shù)，足部疼痛采用MFPDI指數(shù)。

3.3 高效適宜的干預(yù)策略是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理的主要內(nèi)容

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年慢性疼痛管理的干預(yù)策略包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。因老年人?；加卸喾N慢性病，考慮到藥物干預(yù)的不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用，老年人慢性疼痛管理優(yōu)先選擇非藥物干預(yù)，其風(fēng)險(xiǎn)和副作用最?。?3］。非藥物干預(yù)常包括心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、微創(chuàng)介入和輔助療法等［18，20，25］，目前一些新興的疼痛干預(yù)方式，如疼痛神經(jīng)教育也被證明對老年人慢性疼痛有效［34］。衛(wèi)生保健人員經(jīng)過評估可根據(jù)老年人的身體情況和個(gè)人意愿為老年人制定個(gè)性化的非藥物疼痛治療策略。

雖藥物干預(yù)副作用較多，但其仍然是控制疼痛的主要途徑，在用藥前應(yīng)充分了解老年人的既往病史，服藥史以及在用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)對不良反應(yīng)的監(jiān)測［21，35］。輕中度疼痛首選非阿片類藥物［19］，阿片類藥物推薦用于中重度慢性疼痛［36］。因阿片類藥物副作用較為嚴(yán)重［37］，在用藥前，醫(yī)生應(yīng)平衡阿片類藥物和其他治療的效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行定期尿檢以確定阿片類藥物的血藥濃度在安全范圍內(nèi)［36］。用藥時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照服藥時(shí)間指導(dǎo)老年人服藥，以免鎮(zhèn)痛效果受到影響。但有研究表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)未經(jīng)治療或治療無效的慢性疼痛發(fā)生率很高［38］，這提示應(yīng)該加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員的教育和培訓(xùn)以提高其對慢性疼痛干預(yù)方式的掌握。

3.4 充分的自我管理是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理的重要補(bǔ)充

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人?；加卸喾N慢性病，慢性疼痛因不涉及生命安全往往不是機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員關(guān)注的重點(diǎn)問題［39］，疼痛自我管理對于老年人則顯得尤為重要。慢性疼痛自我管理是個(gè)體參與管理和控制慢性疼痛癥狀的過程，包括疾病管理、生活方式管理、角色管理和心理管理等，有效的疼痛自我管理有利于優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高［40］。證據(jù)［4，14，19］中建議將疼痛自我管理納入到長期疼痛管理策略的一部分，并通過衛(wèi)生保健人員的健康宣教和同輩支持促進(jìn)老年人疼痛自我管理行為。因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人力資源有限，可通過人工智能的方式促進(jìn)老年人的疼痛自我管理，如專注于物理輔助的康復(fù)機(jī)器人、慢性病自我管理應(yīng)用程序等，但是目前人工智能的安全性和對老年人群的適宜性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證［41］。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員開展規(guī)范的慢性疼痛管理提供了實(shí)踐依據(jù)。但本研究仍具有一定局限性，首先，納入的文獻(xiàn)主要為英文文獻(xiàn)，因國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展存在地域和文化差異，建議衛(wèi)生保健人員在證據(jù)的臨床應(yīng)用階段，充分考慮所在機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀和資源，構(gòu)建本土化的慢性疼痛管理方案；其次，因?yàn)樘弁醋陨淼膹?fù)雜性，最佳證據(jù)的適宜性因人而異，建議衛(wèi)生保健人員應(yīng)結(jié)合老年人的意愿，制定個(gè)性化的疼痛管理計(jì)劃。當(dāng)前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人慢性疼痛的本土高質(zhì)量原始研究較少，未來應(yīng)該積極探索適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人慢性疼痛管理策略，為本土指南和共識的制定提供證據(jù)。

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（收稿日期：2022－08－26；修回日期：2023－02－24）

（本文編輯王雅潔）