國外重癥監(jiān)護室護士處方權(quán)及國內(nèi)護士處方權(quán)發(fā)展現(xiàn)狀

唐文婷 陳云曉 戴冬梅

摘要 概括國外部分國家重癥監(jiān)護室?？谱o士處方權(quán)現(xiàn)狀以及國內(nèi)護士處方權(quán)研究發(fā)展現(xiàn)狀，以期挖掘國內(nèi)護士處方權(quán)下一步可研究的領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護室護士；重癥監(jiān)護室；處方權(quán)；專科護士；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.010

?？谱o士（specialist nurse）是指在特定醫(yī)療護理領(lǐng)域發(fā)展，并且能掌握本領(lǐng)域?qū)I(yè)知識和高層次專業(yè)技術(shù)的護理人員［1］。在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中提到要加大對重癥監(jiān)護領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)，建立國家級重癥監(jiān)護培訓(xùn)基地［2］。這一角色美國在20世紀60年代就率先發(fā)展，稱為高級實踐護士（advanced practice nurse），目前國際上已經(jīng)發(fā)展出不同的高級實踐護士的類型如開業(yè)護士、執(zhí)業(yè)護士、護士處方師等［3］。1969年美國愛達荷州首次引入護士處方權(quán)，規(guī)定了護士開處方的條件、開具藥物的范圍等內(nèi)容，給予了法律支持和保障。截至2022年世界范圍內(nèi)已有超過70個國家與地區(qū)發(fā)展了高級實踐護士的社會角色，44個國家或地區(qū)已為護士處方權(quán)的授予給予了相應(yīng)的法律保障，高級實踐護士開具范圍內(nèi)的處方屬于合法行為［4］。我國《護士條例》指出護士沒有開具處方的權(quán)力，但承擔核查醫(yī)囑的義務(wù)與責(zé)任，可以在特殊緊急情況下實施必要的緊急救護措施［5］，據(jù)此我國學(xué)者李銳臻等［6］已經(jīng)開展了急診科護士在一些緊急搶救情況下可獨立或在指導(dǎo)下開具的藥物處方內(nèi)容的相關(guān)研究。重癥監(jiān)護室（ICU）主要收治各類危重病人，病人病情易變化，搶救時間很緊迫，隨時處于死亡威脅之中，目前對ICU?？谱o士處方權(quán)內(nèi)容的研究還是空白狀態(tài)。本研究對國外部分國家ICU?？谱o士處方權(quán)現(xiàn)狀進行概述，并在國內(nèi)護士處方權(quán)研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上對ICU?？谱o士處方權(quán)下一步研究方向做一展望。

1 國外部分國家ICU護士處方權(quán)現(xiàn)狀

1.1 美國

在美國，具有碩士學(xué)位且通過護士處方考核認證的護理人員可以開具處方藥物，處方形式一般為兩種——獨立處方或補充處方。由于每個州相關(guān)法律規(guī)定不同，行使處方權(quán)的情況各不相同。

自1995年進行了首次急救護理執(zhí)業(yè)護士認證考試至今，約有2萬名執(zhí)業(yè)護士經(jīng)考核后得到了急救護理執(zhí)業(yè)護士的認證，這些執(zhí)業(yè)護士中有3.1%從事成人急救護理工作，其中又有16.4%從事重癥監(jiān)護工作，稱為危重病護理從業(yè)者［7］。

危重病護理從業(yè)者作為ICU團隊的重要成員，可以進行會診、常規(guī)評估和體格檢查、用藥與多學(xué)科團隊進行交流以及與家庭會診的護理協(xié)調(diào)，具有相關(guān)資質(zhì)的護士還可以進行例如氣管插管、縫合、放置中心靜脈管路、動脈置管、在醫(yī)生的監(jiān)督下協(xié)助手術(shù)等操作［8－9］。在美國的調(diào)查研究中，擁有處方權(quán)的危重病護理從業(yè)者在醫(yī)護共同照料的環(huán)境下對降低病人就診的成本、縮短病人平均住院時間、減少疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、降低病人平均住院費用、節(jié)約人力資源和醫(yī)療資源等方面具有明顯的成效［8－11］。

1.2 英國

從2006年開始，通過?？婆嘤?xùn)的英國注冊護士取得獨立護士處方師資格后，可以在執(zhí)業(yè)地開具《英國國家處方》集中的藥物。英國重癥護理護士協(xié)會在2009年發(fā)布了關(guān)于重癥護理處方的立場聲明，闡述了對護士處方的要求，包括專業(yè)、文化程度以及法律保障等內(nèi)容［12］。英國危重病護理高級執(zhí)業(yè)護士需要獲得高級實踐或重癥監(jiān)護碩士學(xué)位、完成非醫(yī)療處方課程的學(xué)習(xí)、接受血液和血液制品使用與抗生素處方強化以及氣道管理等培訓(xùn)課程并通過臨床能力考核等方可執(zhí)業(yè)。

英國當?shù)匾豁棇ψo士處方師工作時間占比的調(diào)查研究顯示，用于評估病人病情變化和調(diào)整、開具處方的工作時間占到了46%，處方相關(guān)工作是工作量的重要組成部分，占查房活動的59%，主要用于停藥、更換藥物和改變劑量等［13］。危重病護理高級執(zhí)業(yè)護士除了進行病情評估、體格檢查、安排治療計劃、開具獨立非醫(yī)療處方和進行中心靜脈管路放置和氣道管理等操作外，還可以開具抗菌藥物、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物（其中大部分用來術(shù)后鎮(zhèn)痛）、胃腸道藥物（包括止吐藥和瀉藥）以及心臟保護藥物（包括阿司匹林、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）［13－15］，此外還被授予了開具血液和血制品的權(quán)限［13］。

由于初級醫(yī)生/住院醫(yī)師需要一定的時間在ICU內(nèi)成長，危重病護理高級執(zhí)業(yè)護士通常承擔類似ICU初級醫(yī)生/住院醫(yī)師的角色，形成相互學(xué)習(xí)相互補充的關(guān)系。英國拉納克郡海默爾醫(yī)院在一項對危重病護理高級執(zhí)業(yè)護士開具的338份處方質(zhì)量的調(diào)查研究顯示，有2份處方分別在藥物的劑量與使用時間、處方書寫上出現(xiàn)問題，錯誤率為0.6%，低于同時被調(diào)查的醫(yī)師和藥劑師［16］。

1.3 新西蘭

經(jīng)過新西蘭護理委員會考核認定的注冊護士被賦予與全科醫(yī)生大致相同的藥物處方權(quán)限，并受國家立法保護［17］。

重癥監(jiān)護擴展（critical care outreach role）工作由開業(yè)護士主導(dǎo)，新西蘭米德爾莫爾醫(yī)院重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)部在一項研究中將此角色添加到醫(yī)療急救服務(wù)中，可早期識別和及時干預(yù)病人問題，病人在ICU住院期間開業(yè)護士可以對其進行病情變化評估、處方開具調(diào)整及健康教育；新西蘭一項對主要由開業(yè)護士領(lǐng)導(dǎo)的重癥監(jiān)護擴展單元護理質(zhì)量的研究表示，在133例病人中有120例病人的臨床癥狀有所改善，符合轉(zhuǎn)科和出院標準，且有效降低了轉(zhuǎn)出病人72 h內(nèi)的再入科次數(shù)［18］。新西蘭使用頻率最高的護士處方藥類型分別是非甾體類抗炎藥、抗生素和鎮(zhèn)痛藥；處方藥依次是阿莫西林、對乙酰氨基苯酚、布洛芬、電解質(zhì)和鎮(zhèn)痛藥，支氣管擴張劑和止嘔藥的比率較低［19］。根據(jù)病人病情變化情況開具處方或者更改藥物劑量與頻率的工作時間占到31%，其他日常工作還包括健康教育、開具血液或標本的檢驗檢查、調(diào)節(jié)氧氣流量、靜脈輸液等［17］。

1.4 澳大利亞

澳大利亞與美國和新西蘭一樣，執(zhí)業(yè)護士在所有州和地區(qū)都受到法律保護，2010年澳大利亞立法規(guī)定由澳大利亞護理和助產(chǎn)委員會負責(zé)執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)的授權(quán)認證，申請成為執(zhí)業(yè)護士必須提交的證明材料包括：以往6年內(nèi)具有相當于3年的全職高級護理工作的經(jīng)驗、完成委員會批準的碩士水平或委員會確定的同等水平的執(zhí)業(yè)護士課程以及符合國家執(zhí)業(yè)護士能力標準，符合以上3條要求便可以進行執(zhí)業(yè)護士實踐申請［20－22］。

澳大利亞于1998年引入執(zhí)業(yè)護士的角色，2001年執(zhí)業(yè)護士在澳大利亞可以開具處方，與美國相比執(zhí)業(yè)護士在澳大利亞開處方是相對較新的發(fā)展［23］，一項對于澳大利亞約42％占比的執(zhí)業(yè)護士群體（約50％的調(diào)查對象從事急救/危重護理工作）處方開具的頻率的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，抗感染藥物是最常見的藥物，隨后是鎮(zhèn)痛藥、精神藥物；護士經(jīng)常開具精神藥物包括氟哌啶醇、咪達唑侖、氯硝西泮和勞拉西泮［21，24－25］

2 國內(nèi)護士處方權(quán)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 護士處方權(quán)發(fā)展時間軸

2017年我國安徽省發(fā)布了《盤活優(yōu)質(zhì)護理資源 做實城市醫(yī)聯(lián)體試點工作方案（試行）》，方案指出安排具有15年工作經(jīng)驗以上且具有?？谱o士資格證的高年資護士下沉到社區(qū)進行以老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復(fù)為主要對象的護士處方權(quán)試點工作，探索給予特定范圍補充處方的權(quán)力，并且能夠在醫(yī)師的指導(dǎo)下開具處方［26］。

2018年《新時代護士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》［27］發(fā)表于《護理研究》期刊，2021年《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續(xù)）》［28］發(fā)表于《護理研究》，是我國國內(nèi)首部關(guān)于護士處方權(quán)研究內(nèi)容的專家共識，共涵蓋了從分級護理決策、特定情況下非專科和?？婆R床護士相關(guān)領(lǐng)域的藥物和非藥物處方權(quán)的內(nèi)容，主要包括糖尿病、腫瘤、急診、社區(qū)、助產(chǎn)士等?？谱o士以及呼吸系統(tǒng)和抗微生物藥物、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分析系統(tǒng)和代謝性疾病、血液系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等11個系統(tǒng)的護士處方內(nèi)容。

2020年7月7日，國家衛(wèi)生健康委員會答復(fù)了《關(guān)于適當授予護士處方權(quán)的提案》，表明截至2019年底，全國注冊護士總數(shù)已超過400萬人，每千人口護士數(shù)達到3人，護士的專業(yè)素質(zhì)和?？谱o理服務(wù)能力在不斷提高，在護士隊伍發(fā)展壯大，素質(zhì)和專業(yè)能力顯著提高的基礎(chǔ)之上，下一步將針對授予護士處方權(quán)的建議開展專題研究，對國內(nèi)外情況進行研究梳理，結(jié)合我國國情，對授予護士處方權(quán)工作的必要性和重要性進行充分論證，包括職責(zé)定位、執(zhí)業(yè)形式、相關(guān)培訓(xùn)、服務(wù)內(nèi)涵等內(nèi)容進行系統(tǒng)研究，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，制訂完善相關(guān)政策。

2022年6月23日深圳發(fā)布新的醫(yī)療條例修訂稿，有諸多開全國先河的亮點，其中最引人關(guān)注的就是“護士也能開處方”。新條例第六十四條指出要建立專科護士制度，鼓勵護士根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要參加?？谱o士專業(yè)培訓(xùn)，取得?？谱o士證書。取得?？谱o士證書的護士可以在護理專科門診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動中開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方。深圳此次開先河，在全國率先賦予護士一定的處方權(quán)。

2.2 國內(nèi)對護士處方權(quán)的研究成果

他山之石，可以攻玉。近年來為了促進護士藥物處方權(quán)的發(fā)展，國內(nèi)許多學(xué)者通過了解總結(jié)國外在護士處方權(quán)領(lǐng)域的政策法規(guī)，根據(jù)我國?？谱o士的培養(yǎng)和發(fā)展情況，對護士處方權(quán)的內(nèi)容和形式進行了系統(tǒng)研究，對不同專科領(lǐng)域護士申請資質(zhì)、藥物處方內(nèi)容、處方形式進行了一定程度上的調(diào)查研究，形成了專家共識與具有參考價值的學(xué)術(shù)文章［29－31］。處方形式傾向于非藥物處方以獨立處方形式，藥物處方以補充處方形式，申請資質(zhì)傾向于本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱且在本領(lǐng)域工作年限大于5年的護士，且要通過培訓(xùn)與考核。國內(nèi)有學(xué)者提出要在護理本科以及研究生階段的教育中就加入包括充實強化藥理學(xué)內(nèi)容以及添加處方相關(guān)法律法規(guī)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，提升護士群體專業(yè)素質(zhì)［32－33］。

2.3 不同群體對護士處方權(quán)所持態(tài)度調(diào)查

2.3.1 護士

侯小莉等［34－35］在國內(nèi)對三級醫(yī)院護士群體處方權(quán)認知情況的調(diào)查顯示，被調(diào)研的?？谱o士普遍認為在專科領(lǐng)域內(nèi)授予一定范圍的處方權(quán)不僅可以提升職業(yè)價值感與認同感、有效改善病人結(jié)局、使護患關(guān)系更加穩(wěn)定，還可以在一定程度上緩解就醫(yī)難、掛號難的壓力；胡紫宜等［36］對684名外科護士進行了對高級實踐護士角色的認知與態(tài)度的調(diào)查，結(jié)果顯示95.6%外科護士對于外科高級實踐護士的發(fā)展持積極態(tài)度，但對于處方權(quán)的授予認同度并不高，處方權(quán)不僅是授予開藥、開具檢查等的權(quán)利，相對來講是肩負了更大的責(zé)任，而且容易混淆醫(yī)護職責(zé)，造成角色沖突，受傳統(tǒng)醫(yī)療模式的影響不容易獲取病人對于護士處方的信心；這與韋燕君等［37］對傷口造口門診護士的護士處方認知的質(zhì)性研究結(jié)果中的消極影響因素基本一致。

2.3.2 醫(yī)生

趙婷等［38］對產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士對于護士處方態(tài)度的質(zhì)性研究，結(jié)果顯示總體呈支持與贊成態(tài)度，一方面不僅有助于護士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，提升護士職業(yè)價值感與成就感，另一方面還有助于分擔產(chǎn)科醫(yī)療工作量，緩和緊張的就醫(yī)情況；其制約發(fā)展的影響因素除了胡紫宜等［36］、韋燕君等［37］提出的之外，還提到對于護士處方的學(xué)科建設(shè)、權(quán)限與職責(zé)的劃分、培養(yǎng)與資質(zhì)認證管理等方面不完善的因素。

2.3.3 群眾

侯賽寧等［39］對470名普通大眾群體對“開業(yè)護士”職能信任度問卷調(diào)查的顯示僅有11.1%的居民了解護士處方，對于護士處置常見病、開具檢驗檢查或急慢性藥物處方上信任程度低，更傾向于選擇醫(yī)生；目前國內(nèi)護士處方較多傾向于非藥物處方如運動處方、健康教育處方、康復(fù)處方等［40－43］。護士有了相應(yīng)處方權(quán)，能夠在原來的基礎(chǔ)上調(diào)整用藥或者直接根據(jù)病人病情的需要開具相關(guān)的檢查，可以提高病人及家屬對護士的信任度。

2.4 國內(nèi)對ICU護士處方權(quán)的調(diào)查

我國護士處方權(quán)已經(jīng)進行了多角度的研究探討，總體而言由于國內(nèi)對于護士處方權(quán)的保障不完善，在處方權(quán)調(diào)查研究的結(jié)果中存在積極和消極的看法與態(tài)度。目前，尚未進行對ICU?？谱o士處方權(quán)的相關(guān)研究討論，未對ICU?？谱o士及醫(yī)生、病人等多維度群體對于護士處方的態(tài)度進行深入的調(diào)查研究。

3 總結(jié)與展望

3.1 調(diào)查了解ICU專科護士對處方權(quán)認知和需求的情況

“三分治療，七分護理”，ICU專科護士站在密切觀察病人病情變化的一線，面對病情隨時可能會發(fā)生變化的特級護理病人，需要護士第一時間做出相應(yīng)的處理。有資質(zhì)的ICU?？谱o士行使藥物處方權(quán)力可以充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，緩解其重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)狀，提高護理資源的利用率，提高其職業(yè)生涯成功水平［44］。根據(jù)我國ICU?？谱o士發(fā)展的情況，結(jié)合我國國情，設(shè)計問卷針對ICU?？谱o士群體進行大規(guī)模調(diào)查，充分了解該護士群體對于護士處方權(quán)的需求與看法態(tài)度，了解其需求程度和主要的影響因素。

3.2 調(diào)查了解醫(yī)生及病人、家屬對ICU?？谱o士處方權(quán)的態(tài)度

目前，雖然有針對以上群體對于護士處方認知及態(tài)度的相關(guān)調(diào)查研究，但尚未涉及ICU護士處方權(quán)的態(tài)度看法。醫(yī)生和護士屬于協(xié)同合作的關(guān)系，互相獨立也互相監(jiān)督，我國《護士條例》雖然指出護士不具備處方權(quán)，但是在緊急和特殊的情況下應(yīng)該先為搶救病人生命實施必要的緊急救護措施，如果病人一遇到問題就去找醫(yī)生，那么對護士的信任度始終無法建立。目前尚沒有針對醫(yī)生及病人、家屬對ICU?？谱o士處方態(tài)度的調(diào)查研究，至于ICU護士擁有處方權(quán)到底是利多還是弊多需要從調(diào)查與實踐當中去尋找答案。

3.3 探討ICU?？谱o士處方權(quán)內(nèi)容

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》［2］中強調(diào)，要開展護理人才培養(yǎng)工程，尤其是對于重癥監(jiān)護、急診急救等領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)；《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》［45］中再次提出要逐步發(fā)展?？谱o士隊伍，不斷提高?？谱o理水平。

目前，國內(nèi)ICU?？谱o士發(fā)展中仍存在“重”培養(yǎng)、“輕”使用的現(xiàn)象，在取得專科護士資質(zhì)后，多數(shù)?？谱o士所從事的工作變化不大，?？谱o士的特殊價值無特別體現(xiàn)，一定程度上影響了?？谱o士工作的積極性和主動性［46－47］。我國新時代護士處方權(quán)專家共識對于不同臨床情況、不同?？谱o士的處方范圍及課程培訓(xùn)內(nèi)容已經(jīng)進行了研究，形成了完整的處方體系，進一步研究探討ICU?？谱o士處方權(quán)相關(guān)內(nèi)容，可以彌補國內(nèi)關(guān)于護士處方權(quán)研究的空白，期待更有細節(jié)、針對性地立法保護，保護病人，也保護護士。

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（收稿日期：2022－07－20；修回日期：2023－02－20）

（本文編輯王雅潔）