ACEF 評(píng)分對(duì)初發(fā)急性心肌梗死患者院內(nèi)MACCE 的預(yù)測價(jià)值

何 靜， 張競文， 張國山， 叢廣志， 馬萬瑞， 馬志蘭， 賈紹斌

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院，東莞523000； 4. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，銀川 750004）

目前，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）仍是全球人群發(fā)病率和死亡率高的疾病之一[1]，我國的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[2]。AMI 患者大部分接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），可迅速開通梗死相關(guān)血管的血流，使梗死心肌獲得再灌注，縮小梗死面積，挽救缺血及瀕臨壞死的心肌，從而保護(hù)心臟功能，改善患者病情[3-4]。但PCI過程中可能造成患者血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷，一定程度上加重細(xì)胞炎性因子浸潤，促進(jìn)血栓形成[5]，部分AMI 患者經(jīng)PCI 治療后仍會(huì)出現(xiàn)再發(fā)心肌缺血、梗死、腦卒中等主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）。因此，早期預(yù)測并識(shí)別PCI 術(shù)后可能發(fā)生MACCE 的患者，盡早進(jìn)行有效干預(yù)，將有助于優(yōu)化臨床治療結(jié)局，降低死亡率。

年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)（age，creatinine，and ejection fraction，ACEF）評(píng)分于2009 年首次被提出[6]，用于預(yù)測接受擇期心臟外科手術(shù)的成年患者的死亡率，并被納入2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（ESC/EACTS）血重建指南，用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的危險(xiǎn)分層管理[7]。近年來，研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，該評(píng)分同樣適用于預(yù)測冠心病患者的不良預(yù)后，升高的ACEF 評(píng)分與冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期不良預(yù)后事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。國內(nèi)目前有關(guān)ACEF 評(píng)分對(duì)AMI 患者PCI 術(shù)后院內(nèi)不良預(yù)后的評(píng)估價(jià)值的報(bào)道尚少，因此，本研究旨在評(píng)估初發(fā)AMI 接受PCI 患者的ACEF 評(píng)分對(duì)住院期間MACCE 的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

1.1.1 病例來源及分組 研究數(shù)據(jù)來源于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸痛中心數(shù)據(jù)庫，選取2019 年10 月至2022 年6 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診，首次確診為AMI 并且接受PCI 治療的1 606例患者作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合AMI 的第4個(gè)通用定義[10]，根據(jù)患者PCI 術(shù)后住院期間是否發(fā)生MACCE 將其分為MACCE 組及非MACCE 組。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）既往有AMI、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟瓣膜病、腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、血液病及惡性腫瘤者；2）曾行PCI 術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)者；3）就診時(shí)合并心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及院前溶栓者；4）病歷資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集并分析所有研究對(duì)象的臨床基線特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖、手術(shù)數(shù)據(jù)資料。1）臨床基線特征：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病史、吸煙史，入院時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓、Killip 分級(jí)。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者入院時(shí)立即采取外周靜脈血完成相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞相對(duì)值、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌鈣蛋白I（cTnI）、N 末端B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP），患者血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血脂［總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）］由入院次日空腹抽血完成。3）超聲心動(dòng)圖：采用二維多普勒超聲心動(dòng)圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能，所有患者均于術(shù)前完成超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2.2 冠脈造影及介入治療 使用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，運(yùn)用直徑法測量病變血管的狹窄程度，至少1 支冠狀動(dòng)脈或主要分支血管狹窄程度≥50%者定義為病變血管。PCI 策略和支架選擇由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病專家進(jìn)行。所有患者在術(shù)前均接受雙聯(lián)抗血小板藥物（DAPT），包括阿司匹林（300 mg 負(fù)荷劑量后100 mg·d-1）聯(lián)合氯吡格雷（300 mg 負(fù)荷劑量后75 mg·d-1）或替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷劑量后90 mg/次、2 次/d）。在手術(shù)過程中，患者接受肝素（70 IU·kg-1）抗凝以維持活化凝血時(shí)間＞250 s。收集患者冠脈造影及介入治療相關(guān)指標(biāo)：包括冠脈血管病變數(shù)量（單支/多支）、植入支架數(shù)目、梗死相關(guān)血管情況等。

1.3 MACCE 定義

全因死亡、再發(fā)性心肌缺血/梗死、腦卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）、心力衰竭及靶血管血運(yùn)重建[11]。

1.4 評(píng)分計(jì)算方法

1.4.1 ACEF 評(píng)分計(jì)算方法 計(jì)算公式為：ACEF=年齡/左心室射血分?jǐn)?shù)+1（如果血肌酐＞176.8 μmol·L-1或＞2.0 mg·dL-1）[6]。

1.4.2 全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）評(píng)分計(jì)算方法 使用在線程序（http：//www.outcomesumassmed.org/grace）對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、血清肌酐水平、Killip 分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心電圖ST 段改變、心肌壞死標(biāo)記物，總分15～321 分[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布以中位數(shù)與四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。通過多因素Logistic 回歸分析確定AMI 患者PCI 術(shù)后住院期間MACCE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析ACEF 評(píng)分與GRACE 評(píng)分的預(yù)測價(jià)值，同時(shí)根據(jù)曲線下面積（area under curve，AUC）判斷其對(duì)不良預(yù)后事件的預(yù)測精度。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

本研究共納入1 606 例患者，男性1 362 例（84.8%），女性244 例（15.2%），平均年齡（57.25±11.13）歲，其中ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）1 393 例（86.7%），非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）213 例（13.3%）。根據(jù)患者PCI 術(shù)后是否發(fā)生MACCE，分為非MACCE 組1 388 例（86.4%）及MACCE 組218 例（13.6%）。MACCE組中包含心力衰竭143 例（65.6%），再次心肌缺血/梗死/靶血管血運(yùn)重建44 例（20.2%），腦卒中10 例（4.6%），全因死亡21 例（9.6%）。

2.2 兩組患者臨床基線資料比較

MACCE 組患者年齡、心率、Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的比例均高于非MACCE 組，收縮壓及舒張壓均低于非MACCE 組（P均＜0.05），其他基線資料兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及冠脈介入治療相關(guān)參數(shù)比較

MACCE 組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞相對(duì)值、血肌酐、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常比例、左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)、ACEF 評(píng)分及GRACE 評(píng)分水平均高于非MACCE組，射血分?jǐn)?shù)低于非MACCE 組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及冠脈造影介入治療相關(guān)參數(shù)比較

2.4 多因素Logistic 回歸分析影響PCI 術(shù)后發(fā)生MACCE 的影響因素

以心率、收縮壓、舒張壓、Killip 分級(jí)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞相對(duì)值、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、左心室舒張末期內(nèi)徑、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、ACEF 評(píng)分、GRACE 評(píng)分為自變量（賦值情況：有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常為1，無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常為0；Killip≥2 為1，Killip=1 為0；其余均為連續(xù)性數(shù)值變量），以AMI 患者PCI 術(shù)后住院期間是否發(fā)生MACCE 為因變量（是=1，否=0）。Logistic 回歸結(jié)果顯示，心率、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、ACEF 評(píng)分和GRACE 評(píng)分是初發(fā)AMI 患者PCI 術(shù)后住院期間MACCE 發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P均＜0.05），見表3。

表3 急性AMI 患者PCI 術(shù)后院內(nèi)MACCE 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.5 ACEF 評(píng)分及GRACE 評(píng)分對(duì)院內(nèi)MACCE的評(píng)估價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ACEF 評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?.13，靈敏度為80.30%，特異度為63.40%（AUC=0.773，95%CI：0.739～0.804，P＜0.001）。GRACE評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?19.50，靈敏度為71.10%，特異度為55.90%（AUC=0.693，95%CI：0.655～0.731，P＜0.001）。同時(shí)，將兩種評(píng)分的AUC 進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ACEF 評(píng)分的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于GRACE 評(píng)分（95%CI：0.036～0.121，P＜0.001），見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線評(píng)價(jià)兩種評(píng)分對(duì)AMI 患者PCI 術(shù)后住院期間MACCE 的預(yù)測價(jià)值

表4 兩種評(píng)分對(duì)初發(fā)AMI 患者PCI 術(shù)后住院期間MACCE 發(fā)生的ROC 曲線分析

3 討論

AMI 是一種臨床常見的心血管疾病，該病發(fā)病急、病情重、進(jìn)展迅速，是造成心血管疾病死亡的重要原因之一，對(duì)人類的身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[13]。目前PCI 是AMI 的主要治療手段之一，盡管PCI 治療可降低AMI 患者的死亡率[14]，但患者PCI 術(shù)后MACCE 的發(fā)生率依然較高[15]。因此，尋找精準(zhǔn)、便捷的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來預(yù)測AMI 的預(yù)后尤為必要。

GRACE 評(píng)分是評(píng)估急性冠脈綜合征（ACS）患者院內(nèi)、院外預(yù)后的重要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具[16]，能較好地評(píng)估AMI 患者的臨床預(yù)后[17]。ACEF 評(píng)分最初是為預(yù)測接受選擇性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或心臟瓣膜手術(shù)的患者死亡率而設(shè)計(jì)的，在建立初期即表現(xiàn)出與EuroSCORE、Cleveland Clinic 等更復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)類似的預(yù)測能力，為臨床醫(yī)生在患者的預(yù)后管理中提供了幫助[6]。近年來，ACEF評(píng)分也被逐漸用于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后預(yù)測。研究[18]指出，ACEF 評(píng)分可作為一種新的有效預(yù)測模型，用于評(píng)估AMI 患者PCI 術(shù)后1 年MACCE發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文多因素分析結(jié)果顯示，ACEF 評(píng)分和GRACE 評(píng)分是初發(fā)AMI 患者PCI術(shù)后住院期間MACCE 發(fā)生的獨(dú)立影響因素。蔣智欽等[19]發(fā)現(xiàn)，ACEF 評(píng)分可預(yù)測老年STEMI 患者急診PCI 術(shù)后心源性死亡和心臟不良事件，與本研究結(jié)果一致。也有研究[8]表明，ACEF 評(píng)分可用于預(yù)測ACS 患者血運(yùn)重建后的不良預(yù)后，其預(yù)測價(jià)值與GRACE 評(píng)分相當(dāng)，但目前尚未在亞洲人群中有類似報(bào)道。因此，本研究利用ROC 曲線分析兩種評(píng)分對(duì)接受PCI 治療的AMI 患者住院期間發(fā)生MACCE 的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACEF評(píng)分的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于GRACE 評(píng)分，表明與GRACE 評(píng)分比較，ACEF 評(píng)分對(duì)院內(nèi)MACCE 的預(yù)測精度更高，且更簡便易行。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)MACCE 組患者平均心率高于非MACCE 組患者，提示心率增快可能是患者住院期間發(fā)生MACCE 事件的預(yù)測因素。心率與AMI 危險(xiǎn)性密切相關(guān)，AMI 患者心率升高可能是早期識(shí)別MACCE 高危患者的有力臨床指標(biāo)[20]。流行病學(xué)調(diào)查[21]顯示，血脂異常與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，在心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要的價(jià)值。研究[22]表明，隨著TG 的增加，心血管疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。本研究對(duì)患者血脂進(jìn)行分析，結(jié)果表明LDL-C 和TG 水平升高亦是患者住院期間發(fā)生MACCE 事件的獨(dú)立影響因素，與上述的研究結(jié)果類似。cTnI 和NT-proBNP 是臨床常用于檢測心肌損傷和功能障礙的敏感及特異指標(biāo)，與AMI 的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[23]。本研究結(jié)果提示，cTnI和NT-proBNP 水平與AMI 患者PCI 術(shù)后院內(nèi)MACCE 的發(fā)生相關(guān)。綜上，提醒臨床上應(yīng)注意監(jiān)測AMI 患者的心率、血脂、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平，以早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)調(diào)整治療策略，改善患者預(yù)后?？傊?，初發(fā)AMI 患者中，與GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，ACEF 評(píng)分對(duì)PCI 術(shù)后患者發(fā)生院內(nèi)不良預(yù)后和死亡表現(xiàn)出更好的辨別力，避免了一些復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分因?yàn)榧{入過多變量而導(dǎo)致預(yù)測模型過度擬合與不穩(wěn)定。

本研究尚存在一些不足，如本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于單中心，可能存在選擇性偏倚；本研究觀察臨床結(jié)局主要聚焦于院內(nèi)預(yù)后和死亡的評(píng)估，對(duì)于長期預(yù)后的影響還需繼續(xù)隨訪觀察及進(jìn)一步研究。因此，今后進(jìn)行長期隨訪和多中心前瞻性研究是十分必要的。