經(jīng)皮穴位電刺激對開胸心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

張晨曦， 劉 歡， 李俊昌， 袁 瑞， 閔紅星

（1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2. 西安市第三醫(yī)院疼痛科，西安 710000；3. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)的開胸術(shù)式入路為經(jīng)正中胸骨打開胸腔，使用胸骨撐開器開放胸腔后進(jìn)行手術(shù)，由于手術(shù)切口較大，并伴隨嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，心臟開胸手術(shù)可能是患者能經(jīng)歷的疼痛最為劇烈的手術(shù)之一[1]。術(shù)后疼痛可影響患者血流動力學(xué)，增加機(jī)體氧耗，抑制咳嗽、咳痰、深呼吸等動作，使術(shù)后肺部感染發(fā)生率增高，限制術(shù)后早期恢復(fù)，疼痛控制不佳者更會發(fā)展為慢性開胸術(shù)后疼痛綜合征（post-thoracotomy pain syndrome，PTPS），對患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響，因此心臟手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛對圍術(shù)期快速康復(fù)十分重要。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的基礎(chǔ)上，通過電極施加不同頻率的電流于皮膚表面的穴位以發(fā)揮多種臨床效用的新型中醫(yī)輔助療法[2]，其無創(chuàng)、患者耐受性高、可重復(fù)、操作簡單的特點(diǎn)使其近年來在臨床上被廣泛應(yīng)用與推廣。研究[3]證實(shí)，在多種類型的手術(shù)中，將TEAS 作為麻醉輔助技術(shù)應(yīng)用于圍術(shù)期可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，但該方法對于開胸心臟手術(shù)的患者是否同樣有效鮮有報(bào)道，故本研究旨在觀察TEAS 對開胸心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年8 月至2022 年4 月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行正中胸骨切開體外循環(huán)下心臟手術(shù)的40 例患者，性別不限，年齡39～71歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.63～24.80 kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，意識清晰、可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）TEAS 禁忌證（對電極片過敏或刺激穴位處有局部感染、體內(nèi)有電生理裝置植入）者；2）不能理解并使用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）者；3）有廣泛胸膜粘連或曾經(jīng)行心臟手術(shù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件（如惡性心律失常、急性失血性休克、嚴(yán)重過敏性休克等）者；2）術(shù)后需二次開胸止血者；3）術(shù)后死亡者；4）術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后氣管導(dǎo)管使用時(shí)間超過24 h 者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KYLL-2021-1040），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均不給予術(shù)前用藥，患者入室后監(jiān)測生命體征：心電圖（ECG）、血壓（SBP/DBP）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、體溫。于右上肢開放靜脈通路，以5～10 mL·（kg·h）-1靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液。在局麻（2%利多卡因1 mL）下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，連續(xù)測定動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、依托咪酯0.1～0.2 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，待肌松完全起效，在會厭根部行表面麻醉（2%利多卡因2 mL），經(jīng)口明視下插入氣管導(dǎo)管，氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)設(shè)置：PVC-VG 模式，新鮮氣體流量1 L·min-1，氧濃度80%，潮氣量（VT）6～8 mL·kg-1，呼吸頻率（RR）10～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管以備輸液用。麻醉維持：注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）-1和丙泊酚4～6 mg/（kg·h）-1持續(xù)靜脈泵注，維持BIS 值45～60，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中按0.3 mg/（kg·h）-1間斷追加羅庫溴銨以維持肌松。術(shù)后所有患者均帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入心臟外科ICU 繼續(xù)監(jiān)護(hù)，待患者呼吸、意識恢復(fù)且循環(huán)穩(wěn)定時(shí)由ICU 醫(yī)師拔除氣管導(dǎo)管并連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥液配方為舒芬太尼2 μg·kg-1加生理鹽水至100 mL，背景輸注量為2 mL·h-1，自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）設(shè)置為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。在觀察期間如靜脈鎮(zhèn)痛效果不滿意（即靜息時(shí)VAS 評分＞4分），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方法為肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因注射液75 mg。

1.3 分組與處理

采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為TEAS 組（EA組）和對照組（C 組），每組20 例。EA 組在麻醉誘導(dǎo)完成后，于雙側(cè)內(nèi)關(guān)（位于腕橫紋上2 寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、合谷穴（位于手背第一、二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)之間）進(jìn)行TEAS，手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉電刺激儀。C 組在相同時(shí)間、相同穴位上粘貼電極片但無TEAS 操作。穴位定位嚴(yán)格按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB 12346-1990《經(jīng)穴部位》定位，電刺激儀選用華佗牌電子診療儀SDZ-Ⅲ。儀器參數(shù)設(shè)置如下：脈沖寬度100 μs，頻率2/100 Hz，波形為疏密波，電流強(qiáng)度6～12 mA（麻醉誘導(dǎo)前測試，以患者可以耐受為宜）。

1.4 觀察指標(biāo)

一般情況：年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。術(shù)后觀察3 d，記錄術(shù)后疼痛情況：由不知分組的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪并記錄拔除氣管導(dǎo)管后即刻、4、8、12、24、48、72 h 靜息（囑患者平靜呼吸）及活動（囑患者用力咳嗽）時(shí)的VAS評分，VAS 評分具體實(shí)施方法：囑患者依據(jù)疼痛程度在VAS 標(biāo)尺上標(biāo)記，標(biāo)尺為一條10 cm 的線段，左邊標(biāo)記“0”，表示無痛；右邊標(biāo)記“10”，表示最劇烈的疼痛[4]。同時(shí)記錄拔除氣管導(dǎo)管后48 h 內(nèi)PCIA 有效按壓次數(shù)（I1）、PCIA 總按壓次數(shù)（I2）、I1/I2 比值、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)。術(shù)后一般情況：ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P計(jì)75）數(shù)］資表料示以，組例間（%比）較表采示用，組M間a n比n-較W h采i t用n eyχ2U檢檢驗(yàn)驗(yàn)或。Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（ ±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（ ±s）

組別 n C 組 20 EA 組 20手術(shù)時(shí)間/min 麻醉時(shí)間/min 瑞芬太尼用量/μg 215.70±57.37 274.40±56.59 3 126.13±190.01 220.15±50.77 275.20±51.85 3 111.26±152.59

2.3 兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后不同時(shí)點(diǎn)靜息和活動時(shí)VAS 評分比較

兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后4、8、12、24、48 h，EA 組靜息時(shí)VAS 評分均低于C 組（P均＜0.05）；氣管導(dǎo)管拔除后8、12、24、48 h，EA 組活動時(shí)VAS 評分均低于C 組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后不同時(shí)點(diǎn)靜息和活動時(shí)VAS 評分比較［M（P25，P75），分］

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后48 h 內(nèi)EA 組患者I1、I2 較C 組下降，I1/I2 較C 組升高（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、ICU 住院天數(shù)和總住院天數(shù)比較

EA 組患者術(shù)后ICU 住院天數(shù)短于C 組患者（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、ICU 住院天數(shù)和總住院天數(shù)比較

3 討論

大多數(shù)心臟手術(shù)需行開胸術(shù)式以便建立體外循環(huán)，但開胸術(shù)式切口較長，胸廓骨骼破壞嚴(yán)重，患者術(shù)后往往會承受劇烈疼痛。國際疼痛學(xué)會對疼痛最新的定義為疼痛不單是神經(jīng)生理反應(yīng)，也是情感反應(yīng)，二者同時(shí)存在、互相影響[5]，當(dāng)患者產(chǎn)生消極、恐懼、焦慮的痛情緒時(shí)，會進(jìn)一步發(fā)展為疼痛、痛情緒、深度疼痛的惡性循環(huán)，從而影響后續(xù)治療。另外，疼痛本身也會給機(jī)體帶來不利影響，劇烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子、氧自由基大量釋放，損傷體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)，可能引起血流動力學(xué)變化進(jìn)而誘發(fā)心功能不全[6]；患者因疼痛而無法進(jìn)行有效深呼吸、咳嗽、排痰等肺部康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間延長、術(shù)后肺部感染發(fā)生率增高，甚至可能發(fā)生呼吸衰竭；處理不好的術(shù)后疼痛更是進(jìn)展為慢性疼痛甚至行為改變的危險(xiǎn)因素之一[4]。因此，尋找更高效、多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對于保證良好的手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)、降低PTPS發(fā)生率非常重要。

在WHO 所列針刺的40 余種適應(yīng)證中，疼痛是其中之一，其有效性被廣泛認(rèn)可。隨著電針與手針可產(chǎn)生同樣效果被確認(rèn)以及刺激儀的推出，TEAS 已被證明可在多種類型手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用[7-9]。20 世紀(jì)60 年代以來，大量關(guān)于電針穴位鎮(zhèn)痛機(jī)制和神經(jīng)通路的研究也在逐步驗(yàn)證其科學(xué)性，目前主要認(rèn)可“閘門控制理論”以及“彌漫性傷害抑制控制理論”[10]，神經(jīng)-體液機(jī)制可能也在發(fā)揮作用，電針刺激激活了含有PROKR2Cre標(biāo)記的神經(jīng)纖維，明顯抑制了免疫風(fēng)暴，可能是通過迷走神經(jīng)-腎上腺軸產(chǎn)生的效果，即電刺激傳入腦中樞后達(dá)到迷走神經(jīng)核團(tuán)至腎上腺后分泌腎上腺素等化學(xué)物質(zhì)，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[11]。李杲的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提到“痛則不通”的中醫(yī)理論以及“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”的止痛思路。“不通”既是“瘀”：臟腑和經(jīng)絡(luò)正氣不足、行血不利；也是“郁”：中醫(yī)認(rèn)為與痛相關(guān)的負(fù)性情緒也是郁癥的一種。而針刺不僅可疏通經(jīng)絡(luò)，對抗患者因麻醉和手術(shù)造成的機(jī)體氣血瘀滯，同時(shí)也能疏經(jīng)解郁，調(diào)節(jié)情緒障礙[12]。本研究選取的內(nèi)關(guān)、合谷穴均是常用于鎮(zhèn)痛及緩解不良反應(yīng)的傳統(tǒng)針灸穴位，且都位于手部，不影響外科操作。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，絡(luò)于手少陽三焦經(jīng)，刺激該穴能通調(diào)三焦經(jīng)氣，在臨床中起到行氣止痛的作用[13]，而現(xiàn)代研究[14]也發(fā)現(xiàn)，針刺合谷穴可以明顯激活與鎮(zhèn)痛有關(guān)的腦區(qū)。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，是氣血聚集之處，刺激此穴可活血通絡(luò)，有調(diào)控全身氣血運(yùn)行的作用，因而臨床應(yīng)用中將其視為治療痛癥的要穴[15]，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能也是與疼痛調(diào)制相關(guān)的腦功能區(qū)被激活[16]。內(nèi)關(guān)穴和合谷穴配伍應(yīng)用臨床中常見，張鵬輝等[17]在對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一項(xiàng)研究中證實(shí)，合谷、內(nèi)關(guān)合用的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有效降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，兩組患者靜息及活動時(shí)的VAS評分在氣管導(dǎo)管拔除后4 h 開始上升，12 h 時(shí)達(dá)到高峰后于24 h 后逐漸下降，與鄒德慶等[18]對開胸術(shù)后患者疼痛情況的觀察結(jié)果一致，表明開胸術(shù)后疼痛控制需要盡早。兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后即刻的VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于拔除氣管導(dǎo)管前在ICU 中需要經(jīng)歷一定時(shí)長的蘇醒時(shí)間，期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用會影響患者對于疼痛的感知，也可能是因?yàn)闃颖玖坎粔虼髮?dǎo)致；靜息時(shí)EA 組氣管導(dǎo)管拔除后4、8、12、24和48 h VAS 評分低于C 組，活動時(shí)EA 組氣管導(dǎo)管拔除后8、12、24 和48 h VAS 評分低于C組，說明在開胸心臟術(shù)中應(yīng)用TEAS 刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴在術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重時(shí)可以起到良好的輔助鎮(zhèn)痛作用，而在氣管導(dǎo)管拔除后48 h 內(nèi)EA組PCIA 有效按壓次數(shù)、PCIA 總按壓次數(shù)較C 組下降，I1/I2 升高，也證明TEAS 具有很好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效用。觀察期間EA 組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生比例與C 組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較少有關(guān)。術(shù)后疼痛是ICU 住院時(shí)長影響因素中較為重要的一項(xiàng)[19]，本研究中EA 組術(shù)后ICU 住院天數(shù)較C 組短，證明TEAS 這一全麻輔助技術(shù)可幫助患者術(shù)后快速康復(fù)。但兩組總住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與影響住院時(shí)間的其他因素有關(guān)，例如術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、患者其他原發(fā)病的治療等。

TEAS 操作簡單、患者接受度高，具有臨床推廣價(jià)值。但未能觀察疼痛相關(guān)炎性因子指標(biāo)的客觀變化情況以及樣本量較少是本研究的不足之處，且截至目前，關(guān)于TEAS 的鎮(zhèn)痛機(jī)制仍不明確，在今后進(jìn)行深入研究可能有益于對其作用靶點(diǎn)和機(jī)制的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，使用TEAS 刺激心臟開胸術(shù)后患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴，能有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少PCIA 按壓次數(shù)，縮短ICU 住院時(shí)間，可以在臨床推廣。