基于奧瑞姆理論的分級(jí)照護(hù)方案在安寧療護(hù)病房中的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

薛雅萍 李穎 張琦

我國(guó)癌癥的發(fā)病率與病死率均呈逐年上升的趨勢(shì)，此類患者往往面臨著疼痛折磨、巨大經(jīng)濟(jì)壓力及死亡恐懼等負(fù)性情緒，因此，如何提高晚期癌癥患者生存質(zhì)量，讓其有尊嚴(yán)度過臨終階段，是體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容[1]。安寧療護(hù)是通過舒緩臨終患者的疼痛等來減輕患者面對(duì)死亡時(shí)的心理恐懼和焦慮，為其提供心靈撫慰和精神支持，同時(shí)為患者家屬提供哀傷撫慰和喪親服務(wù)，從而使其盡快擺脫失去親人的陰影，回歸正常生活[2-3]。奧瑞姆理論是美國(guó)著名護(hù)理理論家DorotheaE Orem 提出，首先是明確患者存在的何種自護(hù)缺陷，并按照自護(hù)缺陷的程度進(jìn)行照護(hù)等級(jí)分級(jí)，有利于滿足患者需求，提高照護(hù)質(zhì)量[4]。本研究以?shī)W瑞姆理論為指導(dǎo)，運(yùn)用姑息功能量表（PPS）和臨終患者病情評(píng)估量表評(píng)估預(yù)期生存期，根據(jù)患者KPS 評(píng)分評(píng)估患者的功能狀態(tài)，依照患者的預(yù)計(jì)生存期和功能狀態(tài)，確定照護(hù)分級(jí)和安寧療護(hù)分級(jí)照護(hù)方案，從而為提高安寧療護(hù)照護(hù)質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧病房2020 年12月—2022 年9 月住院的晚期癌癥患者150 例作為研究對(duì)象。納入條件：患者均符合晚期癌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具備正常的認(rèn)知交流能力；年齡＞18 歲；KPS 評(píng)分＜50 分，姑息功能量表（PPS）評(píng)估預(yù)期生存期＜3 個(gè)月。排除條件：近期遭遇嚴(yán)重的家庭變故或心理創(chuàng)傷；合并傳染?。挥袊?yán)重精神疾??；拒絕或者中途退出此次研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組72 例和觀察組78 例。對(duì)照組中男33 例，女39 例；年齡76.05±10.43 歲。觀察組中男32 例，女46 例；年齡76.08±10.55 歲。兩組患者性別、年齡的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康教育手冊(cè)對(duì)患者開展有效地宣教措施，注意語言通俗易懂；給予相對(duì)應(yīng)的生命指標(biāo)檢測(cè)，積極配合醫(yī)師做好臨床常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑給藥；根據(jù)護(hù)理常規(guī)，完善各項(xiàng)護(hù)理措施，開展常規(guī)心理干預(yù)；依據(jù)患者疾病特征開展對(duì)癥管理，指導(dǎo)患者少食多餐，對(duì)于進(jìn)食困難者選擇合適的營(yíng)養(yǎng)供給方式；對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床或行動(dòng)不便的患者，定時(shí)協(xié)助其翻身，保持床上整潔，適當(dāng)按摩骨隆突處；遵醫(yī)囑給予階梯式止痛方案；病室內(nèi)保持光線柔和、安靜，室內(nèi)空氣流通，對(duì)患者及其家屬的意見表示理解與尊重，盡可能滿足其需求。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于奧瑞姆理論的分級(jí)照護(hù)方案，具體內(nèi)容如下。

（1）評(píng)估：對(duì)住院安寧療護(hù)的臨終患者病情（生存期）、疼痛情況、自護(hù)缺陷、自理能力、護(hù)理需求等進(jìn)行評(píng)估，并按照自護(hù)缺陷和護(hù)理需求的程度等評(píng)估結(jié)果進(jìn)行照護(hù)等級(jí)分級(jí)。

（2）分級(jí)方法：①患者入院后應(yīng)及時(shí)運(yùn)用姑息功能量表（PPS）、臨終患者病情評(píng)估表評(píng)估預(yù)期生存期；②根據(jù)患者KPS 評(píng)分，評(píng)估患者的功能狀態(tài)；③根據(jù)預(yù)計(jì)生存期和功能狀態(tài)，確定患者照護(hù)分級(jí)；④安寧療護(hù)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者預(yù)計(jì)生存期和功能狀態(tài)的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整照護(hù)分級(jí)。

（3）分級(jí)護(hù)理：分級(jí)護(hù)理具體內(nèi)容以及護(hù)理要點(diǎn)見表1。

表1 安寧療護(hù)病房不同級(jí)別的護(hù)理要點(diǎn)

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）[6]評(píng)估患者干預(yù)前后的疼痛程度，采取0～10 分評(píng)級(jí)，分值與疼痛癥狀呈正相關(guān)關(guān)系。

（2）生活質(zhì)量：采用McGill 生活質(zhì)量量表（MQOL）中文修訂版[7]進(jìn)行評(píng)估。包括生理、心理、存在、支持4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目，各條目均采用0～10 級(jí)評(píng)分制，總分為各維度相加所得，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

（3）死亡焦慮程度：采用中文版死亡焦慮量表（T-DAS）進(jìn)行評(píng)估。T-DAS 量表由楊紅[8]漢化,包括4 個(gè)維度共15 個(gè)條目，各條目均采用0～5分6 級(jí)評(píng)分制，總分為各維度相加所得，最高分75分，分值越高表示患者死亡焦慮程度越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)是0.71,重測(cè)信度是0.83。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后BPI 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者BPI 評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者BPI 評(píng)分均降低，但觀察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后BPI 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后MQOL、T-DAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)QOL、T-DAS 評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者M(jìn)QOL 評(píng)分均有提高，T-DAS 評(píng)分均有下降，但觀察組MQOL 評(píng)分高于對(duì)照組，T-DAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MQOL、T-DAS 評(píng)分比較（分）

3 討論

隨著癌癥患病人群的不斷擴(kuò)大，越來越多的帶瘤患者生存期逐漸延長(zhǎng)，此類患者的生存期及生存質(zhì)量得到人們重視[9-11]。安寧療護(hù)是一種為滿足晚期重癥患者臨終階段其自身及家屬需求而產(chǎn)生的臨床照護(hù)模式，聚焦于提供舒適護(hù)理,緩解癥狀,而不再進(jìn)行以治愈為目標(biāo)的治療。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者和家屬合作,為患者控制癥狀的同時(shí),也滿足患者和家屬在心理、社會(huì)以及靈性方面的需求,進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，旨在幫助患者在離世前獲得足夠的尊重，維持舒適與平靜的狀態(tài)[12]。房曉婉等[7]在研究中表示62 例晚期肺癌患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用安寧療護(hù),干預(yù)后正性心境評(píng)分和疼痛控制滿意度評(píng)分升高，負(fù)性心境評(píng)分及總分、自我感受負(fù)擔(dān)量表（SBP）評(píng)分降低，疼痛程度、疼痛對(duì)生活的影響、疼痛信念評(píng)分降低，證實(shí)安寧療護(hù)可降低晚期肺癌患者的心理痛苦水平和自我感受負(fù)擔(dān),減輕患者的疼痛程度。但是,由于安寧療護(hù)服務(wù)的特殊性，安寧療護(hù)患者的照護(hù)更為多樣化，而目前一級(jí)護(hù)理所包括的內(nèi)容并不能完全滿足安寧療護(hù)患者的需求。因此，探索符合安寧療護(hù)理念的照護(hù)分級(jí)方案，將對(duì)提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量有著極大的推動(dòng)作用。

奧瑞姆理論由美國(guó)專家于1971 年提出[13]，該理論主張根據(jù)護(hù)理對(duì)象的自護(hù)缺陷程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，這對(duì)安寧療護(hù)護(hù)理人員如何采取符合臨終關(guān)懷患者需求的措施具有啟發(fā)意義。本研究嘗試以?shī)W瑞姆理論為指導(dǎo)，擬定安寧療護(hù)科分級(jí)照護(hù)方案，應(yīng)用于晚期癌癥患者中，結(jié)果顯示，觀察組BPI 評(píng)分低于對(duì)照組。提示基于奧瑞姆理論的分級(jí)照護(hù)方案可減輕患者的疼痛程度。分析原因，首先，以?shī)W瑞姆理論為指導(dǎo)的分級(jí)照護(hù)，護(hù)士每日評(píng)估疼痛情況，遵醫(yī)囑使用三階梯鎮(zhèn)痛藥物，控制疼痛。其次，非藥物鎮(zhèn)痛方式的選擇更加符合患者的個(gè)性，因此在心理或情緒方面可獲得更佳的愉悅感，為良好的日常生活提供了基礎(chǔ)。另一方面，分級(jí)照護(hù)通過評(píng)估、分級(jí)，再結(jié)合患者心理情況，給予心靈支持，進(jìn)行死亡教育，從而減輕患者臨終期應(yīng)激反應(yīng)[14]。另外，對(duì)患者實(shí)施臨終護(hù)理，減少不必要的護(hù)理操作，提高患者護(hù)理舒適度，最大限度減輕患者軀體癥狀，減輕患者痛苦。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者M(jìn)QOL、T-DAS 評(píng)分較干預(yù)前明顯改善，且觀察組MQOL 評(píng)分高于對(duì)照組，T-DAS 評(píng)分低于對(duì)照組。提示基于奧瑞姆理論的分級(jí)護(hù)理不僅能緩解患者疼痛，也有助于改善患者的死亡焦慮，提高其生存質(zhì)量。分析原因主要為，本研究借鑒奧瑞姆理論中的“自護(hù)缺陷理論”，依據(jù)患者的預(yù)計(jì)生存期和KPS 評(píng)分進(jìn)行照護(hù)等級(jí)分級(jí)，使得照護(hù)分級(jí)與患者的需求有效匹配。根據(jù)不同的分級(jí)，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，在具體的實(shí)施過程中缺陷高級(jí)別患者的干預(yù)措施始終是在低等級(jí)患者干預(yù)措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展和延伸，既保障干預(yù)措施的針對(duì)性，又確保干預(yù)方案的全面性。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施舒適照護(hù)，適當(dāng)開展音樂療法、芳香療法等，提供生理和心理的照護(hù)，向患者灌輸安詳而逝的理念，情緒宣泄指導(dǎo)等使患者對(duì)死亡有正確的認(rèn)識(shí)，減輕患者面對(duì)死亡時(shí)的恐懼和焦慮，提升生活質(zhì)量。在我國(guó)，安寧療護(hù)還未得到大力發(fā)展，滿足不了數(shù)量日益增長(zhǎng)的癌癥末期患者需求，綜合性醫(yī)院中有相當(dāng)一部分患者需要姑息照護(hù)措施[15-16]。因此，建議在綜合性醫(yī)院中成立安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)小組，專門針對(duì)有安寧照護(hù)需求的患者實(shí)施關(guān)懷照顧，能有效提升患者生活質(zhì)量，幫助患者舒適、平靜、有尊嚴(yán)的離世。

綜上所述，基于奧瑞姆理論的分級(jí)照護(hù)方案在安寧療護(hù)病房中的應(yīng)用，能減輕晚期癌癥患者的疼痛程度，改善其死亡焦慮和提高其生存質(zhì)量。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；本次選擇樣本中，個(gè)別指標(biāo)數(shù)據(jù)的離散程度較大，就統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而言，增加了誤差；本次研究具有相對(duì)的主觀性。為此，在日后臨床工作中仍需擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等，進(jìn)一步開展研究，從而明確基于奧瑞姆理論的分級(jí)照護(hù)方案的應(yīng)用效果。