醫(yī)護人員對慢性病患者醫(yī)務社會工作服務認知及需求的質性研究

董又鳴 陳燕華 司徒慧宜 唐芳 鄒濤 蕭蕙

醫(yī)務社會工作是在醫(yī)療健康領域通過與醫(yī)療團隊合作，綜合運用社會工作的專業(yè)價值、理論、方法和技巧，協(xié)助服務對象應對與疾病和治療相關的社會心理問題，并促進社區(qū)全面健康的服務，其服務內容基本回應患者及其家庭“心理-社會”多層面的問題和需求[1-2]。美國最早于1905年在麻省總醫(yī)院成立了社會工作組織，我國醫(yī)務社會工作發(fā)展較晚，目前處于探索階段[3-5]。近年來，慢性病患病、發(fā)病率呈上升趨勢，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70%，醫(yī)護人員的慢性病救治和服務壓力也在不斷增加[6-7]。因此，推進慢性病患者醫(yī)務社會工作服務勢在必行。國內存在各地區(qū)開展醫(yī)務社會工作的時間不同、資金投入和人員配比各有側重、公眾對醫(yī)務社會工作的認知較少、社會認可度較低等因素，制約著醫(yī)務社會工作的進一步開展與實施。與醫(yī)護人員的密切合作是醫(yī)務社會工作首要且基本的工作內容，醫(yī)護人員對醫(yī)務社會工作的認知不足、與醫(yī)務社會工作者（以下簡稱醫(yī)務社工）的配合不夠也會阻礙醫(yī)務社會工作服務順利開展[8-9]。由于目前國內關于慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的研究相對較少，且尚未關注與其合作緊密的醫(yī)護人員對慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的認知及需求情況。因此，本研究從醫(yī)護人員的視角出發(fā)，研究其對慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的認知及需求，以期為進一步推進慢性病患者醫(yī)務社會工作服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用目的抽樣法，于2021年9月—10月選取廣州市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員進行半結構式訪談。以差異最大化為原則，考慮到學歷、職稱、工作年限、是否接觸過慢性病管理醫(yī)務社會工作的經(jīng)歷等方面的因素，選擇最具代表性的研究對象，訪談人數(shù)的最終確定以不再析出新主題為原則。醫(yī)護人員納入標準：在職且在崗；本科及以上學歷；在慢性病管理中心出診，或從事慢性病相關工作；工作年限≥10年；知情同意，自愿接受本研究，能夠充分表達感受。醫(yī)護人員排除標準：處于試用期、輪轉及進修階段。本研究共納入12名研究對象，無中途退出或拒絕參與的受訪者，訪談到第12個人時，沒有再出現(xiàn)新的慢性病患者醫(yī)務社會工作相關信息，考慮到訪談資料信息達到飽和，不再增加樣本量。12名受訪者包括5名副主任醫(yī)師、3名副主任護師、3名主管護師及1名主任護師，年齡為（41.08±5.76）歲，工作年限為（15.5±6.33）年。受訪者一般資料見表1。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準，倫理審批號為ZE2021-268-01。

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1.2 研究方法

本研究采用現(xiàn)象學研究方法，由1名具有質性研究經(jīng)驗且從事慢性病管理研究工作的人員和1名從事慢性病管理醫(yī)務社會工作的博士研究生完成。深入訪談和觀察符合納入標準的醫(yī)護人員，樣本量以資料飽和為原則。根據(jù)文獻查閱和專家意見初步編制訪談提綱，預訪談5名醫(yī)護人員后，刪除與研究目的相關性水平低的問題，增加急需關注且與研究目的相關性高的問題，結合專家意見，最終完善并確定訪談提綱[10]。訪談提綱：①談一談您對醫(yī)務社會工作的理解，比如您覺得醫(yī)務社工是做什么工作的；②是否聽說或者了解過醫(yī)務社會工作；③最希望以怎樣的方式進一步了解醫(yī)務社會工作；④請根據(jù)當前的醫(yī)改政策、醫(yī)患關系及工作現(xiàn)狀，談談醫(yī)務社工介入醫(yī)院工作有無必要，為什么；⑤請結合您平時工作及對醫(yī)務社會工作的了解/猜想，談談醫(yī)務社會工作與您的工作是否有聯(lián)系、互補或者阻礙之處，阻礙之處是什么；⑥是否愿意向患者介紹醫(yī)務社會工作，更愿意以哪種方式介紹，是否愿意參與宣傳醫(yī)務社會工作；⑦若醫(yī)務社工介入醫(yī)療工作，您最希望他們協(xié)助您醫(yī)療工作中的哪些環(huán)節(jié)，具體內容是什么，以及合作過程中可能存在哪些難題；⑧請談談您對醫(yī)務社會工作有無意見及建議，具體是什么。

1.3 資料收集方法

采用一對一的半結構式訪談法，與受訪者面對面收集資料。訪談前，與受訪者約定好訪談時間，說明訪談背景、目的、方法、內容等，并告知遵循保密原則，訪談錄音內容僅用于本次研究使用。通過現(xiàn)場咨詢、微信聯(lián)系等方式征得受訪者同意后，在交流方便、不受干擾的環(huán)境下進行訪談。在訪談過程中，訪談者運用追問、總結、回應等多種訪談技術進行有目的性、有針對性的訪談，鼓勵受訪者積極表達真實感受，同時觀察并記錄受訪者的面部表情和心理狀態(tài)，如表情、語氣、語調、語速等，訪談時間為20～30 min，征得受訪者同意后，全程錄音[11-12]。

1.4 資料整理和分析方法

由2名研究者采取Colaizzi 7步分析法分析、歸納并提煉主題。以人工編碼為主，使用NVivo 11.0軟件對訪談資料進行輔助分析。訪談結束后于24 h內將語音轉錄為文字，轉錄過程中遇到有差異的部分，再次與受訪者確認，最終形成訪談文本。反復仔細閱讀訪談資料，對重要且有意義的陳述進行歸類、編碼，有異議的部分由研究團隊討論后決定，最終對編碼后的內容進行匯總，歸類并提煉主題，再次與受訪者就編碼內容進行核實，以確保主題的準確性。

2 結果

2.1 主題一：醫(yī)護人員認同慢性病患者醫(yī)務社會工作服務介入臨床的重要性

2.1.1 協(xié)助慢性病照護

綜合性三級甲等醫(yī)院患者多，診療任務重，醫(yī)院人力資源有限，特別是在慢性病管理方面，為了做好疾病管理，生活方式改變、宣傳教育、服藥依從性等方面都需要多方協(xié)助。N3：“慢性病患者這么大的群體，不是只有醫(yī)生、護士就能解決醫(yī)療問題，需要醫(yī)務社工、營養(yǎng)師、心理師和各方面的資源來協(xié)助。”N6：“現(xiàn)在這種帶病生存的狀態(tài)穩(wěn)定的患者越來越多，治療用藥方面也不需要太多調整，我們更多可能是去幫他處理這些心理問題，還有就是教他調理好不良的生活方式的方法，讓病情更穩(wěn)定。需要更多的力量，包括醫(yī)務社工的力量?！盢9：“有些慢性病患者不愿意在醫(yī)護人員面前表達疾病治療以外的困難，比如長期治療的費用難以負擔、居家無人照護等，醫(yī)務社工可以更多地去和患者溝通這些方面的問題，給予力所能及的幫助?！?/p>

2.1.2 鏈接資源

社會工作專業(yè)的主要使命是促進人類福祉并幫助滿足所有人的基本需求，特別關注弱勢、生活貧困者的需求。醫(yī)務社工可積極鏈接社會資源，如愛心企業(yè)、基金會、非政府組織等團體組織，為患者提供社會支持。N3：“像醫(yī)保政策等，真是沒有那個精力去很細致地深挖里面的條條框框，可能需要醫(yī)務社工來協(xié)助我們管理好患者?！盢5：“除了住院患者，門診患者也會有需求，比如經(jīng)濟壓力啊，也有一些企業(yè)資助患者，醫(yī)務社工在這些方面可以起到橋梁的作用，患者在就醫(yī)過程中，確實減輕了壓力?！盢10：“在疾病末期，醫(yī)務社工可以幫助患者組織公益募捐等。”

2.1.3 輔助開展慢性病健康教育活動

醫(yī)務社工可以幫助更好地組織開展多種形式的利民活動，如社區(qū)慢性病健康教育活動、慢性病管理健康宣講會等。N1：“像我們這次的病友會，醫(yī)務社工也有參與，可以收集大家對相關活動的想法呀，使得活動的內涵、內容更豐富。感覺自己像多了個幫手一樣。”N12：“最近醫(yī)院組織我們下基層社區(qū)醫(yī)院開展健康宣講會，醫(yī)務社工為我們聯(lián)系場地，與社區(qū)醫(yī)院工作人員進行溝通，發(fā)動社區(qū)居民來參加等，為我們和患者做了很多實事?！?/p>

2.1.4 輔助進行情緒疏導

訪談中部分醫(yī)護人員認為，醫(yī)務社工可以在情緒疏導方面起到輔助作用。N4：“患者有時認為自己在診療過程中被忽視了，醫(yī)務社工可以有更多的與患者溝通的時間，解答患者問題，緩和患者的不滿情緒?！盢7：“慢性病患者治療周期長，像一些疲于治療、突然卒中的年輕患者和需要長期透析的腎病患者等。有些患者需要心理疏導，盡快讓他們接納現(xiàn)狀，積極配合治療。這些就需要有人輔助，醫(yī)務社工就很合適。”

2.2 主題二：對醫(yī)務社會工作的認知不足

2.2.1 概念混淆

訪談中部分醫(yī)護人員對醫(yī)務社工存在著“醫(yī)務社工”與“義工”、“醫(yī)務社會工作”與“醫(yī)務志愿服務”概念混淆的情況。N4：“醫(yī)務社工在社區(qū)防控管理期間負責上門送藥等，提供幫助，在我印象中像社區(qū)義工一樣?！盢10：“他們類似于志愿者，自發(fā)自愿地為患者做一些事情，義務提供幫助?！?/p>

2.2.2 對醫(yī)務社工服務實施成效持觀望態(tài)度

訪談中部分醫(yī)護人員表示對醫(yī)務社工的介入持擔憂態(tài)度，認為其工作實施的效果有待進一步觀察。N1：“我不清楚醫(yī)務社工具體在介入醫(yī)療過程中能起到多大的作用（擔憂），比如患者轉院的問題，我自己就能直接聯(lián)系別的醫(yī)院，就感覺沒必要再去通過醫(yī)務社工轉介，他們對患者的情況了解不全面，反倒會比較麻煩。”N2：“像一些患者本身就是有焦慮、抑郁的癥狀，受器質性疾病的影響，這樣的患者本身表達就少，這時醫(yī)務社工能在這些方面起到多大的作用和幫助，還是需要實踐、觀察的。”

2.3 主題三：對慢性病患者醫(yī)務社工角色的期待

2.3.1 預期指導

熟悉慢性病患者醫(yī)務社會工作的醫(yī)護人員期望慢性病患者醫(yī)務社會工作能積極結合患者的社會因素，參與到患者疾病方案的制定中去，如入院后診療計劃、出院后的疾病管理與預后等，為醫(yī)護人員提供有價值的參考，從而為患者提供更佳的出院和入院準備服務。N6：“醫(yī)務社工的身份起到一個橋梁作用，他能夠了解患者的經(jīng)濟社會因素，并將其反饋給醫(yī)護人員，可協(xié)助醫(yī)生對診療用藥計劃、方案等作出調整，提高患者對疾病管理的依從性。”N7：“出院計劃的討論離不開醫(yī)務社工，目前的話這個工作還是空白的，希望醫(yī)務社工能夠參與進來。”

2.3.2 跨學科專業(yè)結合能力有待加強

部分醫(yī)護人員希望慢性病患者醫(yī)務社會工作具有醫(yī)學知識和社會工作經(jīng)驗，上門居家服務或者跟蹤出院康復時，能夠給出更專業(yè)的評價和康復指導。N3：“醫(yī)務社工很多時候，不像專科護士一樣專業(yè)，但經(jīng)過培訓和一段時間的實踐之后，他們能幫我們很多?！盢4：“比如說醫(yī)務社會工作是剛出校門的學生，本身又不是學醫(yī)的，也未必在溝通上能夠起到多大的作用，他們可能也不懂如何聯(lián)系轉院。如果有醫(yī)學背景和相關工作經(jīng)驗會更好?！?/p>

2.3.3 工作宣傳

受訪者中熟悉慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的醫(yī)護人員表示會將醫(yī)務社會工作主動介紹給有需要的患者，幫助慢性病患者醫(yī)務社會工作的開展，同時也希望醫(yī)務社會工作能積極主動向患者進行宣傳。N6：“比如宣傳板報做得更漂亮一點，做一些小冊子介紹他們自己的服務內容。”N7：“希望能通過一些方式進行總結，寫個公眾號文章，講一講他們做得比較成功的案例，我們也能更清楚地體會到他們的工作模式?！?/p>

2.4 主題四：臨床合作實踐中存在的阻礙因素

2.4.1 安全防護保障不足

在訪談中，部分醫(yī)護人員表示在與醫(yī)務社工一起上門訪視的過程中，他們應做好自身安全防護。N2：“醫(yī)務社工女孩子比較多，和醫(yī)務社工一起上門訪視的話，對服務的對象需要提前評估好，特殊情況下需要配備錄音、定位等設備?！盢8：“上門訪視前，聯(lián)系好當?shù)鼐游瘯?，和居委會人員一起去，會比較安全?！?/p>

2.4.2 職責劃分不清晰

行業(yè)標準是醫(yī)務社會工作發(fā)展的重要制度支撐。在訪談中，部分醫(yī)護人員表示在與慢性病患者醫(yī)務社會工作合作的過程中，存在著職責劃分不清晰的問題。N2：“現(xiàn)階段，他們也做了不少的工作，從行業(yè)層面上，需要做一個標準化的東西，能有相應的文件出來規(guī)范他的工作范圍和流程，遇到什么樣的情況該怎么處理，怎么監(jiān)管他們的工作等。”N6：“一起工作的話，明確雙方的權利和義務，根據(jù)合同或者章程，雙方工作起來會更加順暢一些?！盢11：“慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的實施還是有必要的，但一個行業(yè)的發(fā)展，還是需要有個相關的標準制定出來，會更規(guī)范?！?/p>

2.4.3 組織資源限制

組織資源限制的存在常被認為是阻礙團隊合作和協(xié)作的關鍵因素。在訪談中，部分醫(yī)護人員表示存在著與醫(yī)務社工不在同一個辦公地點、醫(yī)務社工人力資源有限等問題，溝通和推動工作進展比較困難，有時無法及時為就診患者提供幫助。N3：“可能想把這個做大的話，工作量也會增加，現(xiàn)在醫(yī)務社工的工作量也挺飽和了。”（擔憂）N5：“醫(yī)務社工在醫(yī)院設的辦公地點不在慢性病管理這層樓，我更多是電話聯(lián)系醫(yī)務社會工作溝通，或者他們主動與我溝通?！?/p>

2.4.4 信息化管理欠缺

現(xiàn)代化醫(yī)院辦公要求應配備信息系統(tǒng)工作站，以清晰、透明地呈現(xiàn)服務項目和服務流程，創(chuàng)新信息系統(tǒng)，關注信息共享，以方便了解彼此的工作進展和患者的病歷管理。被訪談的部分醫(yī)護人員表示，建立社會工作信息化服務與管理平臺，使用相同的辦公系統(tǒng)，有利于彼此之間更好地溝通工作進展。N3：“醫(yī)務社工經(jīng)常在下班的時間還在和我匯報工作進展。”N5：“如果能有系統(tǒng)，我們點進去就可以看到工作進展到哪里了，這樣我們合作起來會更方便，他們也有更多的精力去處理別的工作。”

3 討論

3.1 慢性病患者醫(yī)務社會工作服務是慢性病管理醫(yī)療服務的有益補充

在訪談中，部分醫(yī)護人員表現(xiàn)出對慢性病患者醫(yī)務社工作用的認同，集中體現(xiàn)在協(xié)助慢性病照護、鏈接資源、輔助開展慢性病健康教育活動及情緒疏導等方面。醫(yī)療政策補助、社會救助等鏈接資源的作用與史海[13]的觀點一致，醫(yī)務社工可通過鏈接醫(yī)院和社會組織等各種社會資源，形成多元互助的支持網(wǎng)絡，鼓勵患者在面對疾病診療困難時，主動尋求解決問題的辦法，發(fā)揮醫(yī)務社工“助人自助”的救助理念；協(xié)助慢性病照護、情緒疏導的作用與張瑩等[14]、郭曉斐等[15]的觀點一致，慢性病患者不僅自身需要心理疏導，其照護者也面臨著心理和經(jīng)濟上的沉重負荷，對醫(yī)務社工居家照護的需求也大；此外，醫(yī)務社工能協(xié)助臨床醫(yī)護人員聯(lián)系社區(qū)舉辦慢性病管理健康活動，是臨床醫(yī)護人員下基層的有力幫手。王柳竹[16]的研究表明，醫(yī)務社工社會工作的專業(yè)理念、方法和技巧有助于減輕醫(yī)護人員的工作壓力，提高工作滿意度和整體醫(yī)療服務水平。在慢性病領域開展與醫(yī)務社工的合作，以參與式協(xié)作和協(xié)調的方式圍繞健康和社會問題進行共享決策，可以改善患者健康結局[17-18]。隨著近年來慢性病患者急劇增加，各地區(qū)也在開展適宜的慢性病管理模式，而醫(yī)務社工在醫(yī)保政策的傳達、推廣健康教育活動等上下聯(lián)動工作中，對慢性病管理醫(yī)療團隊起著輔助作用，醫(yī)護人員應積極推動多學科合作方案的探索與實踐，使患者身心得到恢復，盡早回歸社會，恢復正常生活[19-20]。

3.2 醫(yī)護人員對慢性病患者醫(yī)務社會工作的認知不足，對醫(yī)務社工的角色期待存在差異

訪談結果顯示，盡管大部分醫(yī)護人員都肯定了慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的重要性，但是部分醫(yī)護人員由于缺少相關培訓和與醫(yī)務社會工作的臨床合作實踐，導致對醫(yī)務社會工作的概念界定不清晰、實際意義體會不深刻、對實施成效持觀望態(tài)度等。在預期指導方面，部分熟悉醫(yī)務社會工作的醫(yī)護人員對醫(yī)務社會工作存在著角色期待，他們希望醫(yī)務社會工作能在患者的入院、出院或者轉院方面起到輔助作用，以促進患者治療方案與計劃(如出院計劃、居家照護計劃等) 的最終確定，這與Farley等[21]的觀點一致。在臨床實踐中，醫(yī)務社工面臨著諸如醫(yī)學知識缺乏、醫(yī)療團隊融入困難等問題，醫(yī)護人員更期望醫(yī)務社工能在工作中做到醫(yī)學與社會工作專業(yè)結合，以滿足臨床需要[22]。醫(yī)務社工具備整合醫(yī)學與社會學資源的能力，有利于提高雙方合作效率，促進互利共贏[23-24]。同時，醫(yī)護人員期望慢性病患者醫(yī)務社會工作能增加工作宣傳力度，可以采用撰寫公眾號文章、宣傳海報、小冊子、講課等方式宣傳，主動溝通工作，增進醫(yī)生、護士醫(yī)務社會工作專業(yè)領域的了解，提高認知度和專業(yè)認可度。醫(yī)護人員平時也可以通過組織開展“醫(yī)-護-社工”團建、優(yōu)秀案例經(jīng)驗分享會、工作匯報交流會等活動，積極進行學科之間的交流與溝通，以增進彼此的了解。醫(yī)院可采取激勵政策，鼓勵醫(yī)護人員積極發(fā)現(xiàn)需要醫(yī)務社工介入服務的慢性病患者，激發(fā)醫(yī)護人員的主動性。

3.3 積極克服阻礙醫(yī)護人員與醫(yī)務社會工作合作實踐的因素

在訪談中，部分醫(yī)護人員表示在上門訪視時，對于特殊的患者，醫(yī)務社工需要提前聯(lián)系當?shù)鼐游瘯藛T一同前往，以保障自身職業(yè)安全。此外，行業(yè)標準是醫(yī)務社會工作發(fā)展的重要制度支撐。醫(yī)護人員作為與醫(yī)務社工聯(lián)系最密切的合作者，雙方都應積極主動地參與到行業(yè)標準的制定中，為雙方職責范圍的劃分和界定提供建議。醫(yī)院或者醫(yī)務社會工作服務機構應推進慢性病患者醫(yī)務社會工作服務標準的制定，正確引導慢性病患者醫(yī)務社會工作服務行為，促進醫(yī)務社會工作服務規(guī)范化。醫(yī)務社工自身在整合不同專業(yè)背景知識并將其介入臨床實踐的同時，更要明確自身的角色功能定位，即使掌握部分醫(yī)療知識，醫(yī)務社工也應堅守職責分工與專業(yè)界限，避免為醫(yī)療糾紛埋下隱患[24]。同時，醫(yī)務社工開展服務的組織資源條件（如人力資源、工資薪酬、辦公環(huán)境等）的滿足，有利于保障其服務質量，激發(fā)工作潛力及積極性。但是面對現(xiàn)實存在且可能無法立即改善的情況，醫(yī)護人員應為醫(yī)務社工到臨床科室開展服務靈活安排工作場地，盡量創(chuàng)造安靜、有利于雙方溝通工作的時間和場所，提供良好的外部條件。醫(yī)院及相關服務機構應注重信息化管理系統(tǒng)的建設，以方便醫(yī)務社工和醫(yī)護人員溝通工作進展，為配合醫(yī)務社工開展慢性病患者醫(yī)療社會工作提供便利[25-26]。

4 小結

本研究應用質性研究方法，深入分析并探討了醫(yī)護人員對開展慢性病患者醫(yī)務社會工作服務的認知及需求，發(fā)現(xiàn)臨床實踐合作過程中出現(xiàn)的問題與困境，以期能為更好地推進醫(yī)護人員與慢性病患者醫(yī)務社工合作，進一步開展服務工作提供參考，本研究訪談提綱經(jīng)研究組內部人員及相關專家結合預訪談反復推敲確定，訪談人員具有相應的訪談、分析能力，并與訪談對象建立了良好的信任關系，溝通交流順暢。受訪談者所在醫(yī)院的慢性病患者醫(yī)務社會工作服務已得到初步實踐，有了一定基礎，在自身專業(yè)領域有獨到的見解，回答訪談的問題，能結合自身工作經(jīng)歷、體驗和感受提出觀點，結果可信度高。由于僅選取一家廣州市三級甲等醫(yī)院，且受訪者的觀點受群體限制及所處醫(yī)療環(huán)境等的影響，研究存在一定的局限性。建議今后研究增加訪談對象的類別（如醫(yī)務社工、慢性病患者、慢性病患者的照護者等）及數(shù)量，以增加訪談結果的可借鑒性，為開展更適宜本土化的慢性病患者醫(yī)務社會工作提供參考意見。