縣域醫(yī)共體改革如何提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力

郁建興 陳韶暉

作者簡(jiǎn)介：郁建興，哲學(xué)博士，浙江工商大學(xué)黨委書(shū)記、浙江大學(xué)社會(huì)治理研究院院長(zhǎng)；陳韶暉（通信作者），浙江大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力研究”（編號(hào)：71734005）；浙江省自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合運(yùn)行機(jī)制研究”（編號(hào)：D19G030003）。

摘要：在“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略推動(dòng)下，縣域醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)成為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵抓手。突如其來(lái)的公共衛(wèi)生危機(jī)構(gòu)成了新的挑戰(zhàn)，如何在時(shí)間高度緊迫、醫(yī)療需求驟增的情境下實(shí)現(xiàn)有效應(yīng)對(duì)，成為實(shí)務(wù)部門和學(xué)術(shù)界共同關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。本文從整體性治理視角出發(fā)，聚焦整體性協(xié)同與組織重新整合兩項(xiàng)核心元素，以浙江省縣域醫(yī)共體改革為研究對(duì)象，考察這一改革對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的影響，并通過(guò)案例分析闡釋其中的作用機(jī)制。研究結(jié)果顯示，縣域醫(yī)共體改革能夠顯著提升基層的應(yīng)對(duì)能力，改革的完成情況與防范預(yù)警、醫(yī)療救治兩個(gè)應(yīng)對(duì)階段的表現(xiàn)緊密相關(guān)，能力提升通過(guò)多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制與需求驅(qū)動(dòng)的資源統(tǒng)籌機(jī)制予以實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)共體；整合型醫(yī)療；突發(fā)公共衛(wèi)生事件；防范預(yù)警；醫(yī)療救治

中圖分類號(hào)：F197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-9092（2023）03-0013-016

一、引言

縣域醫(yī)共體改革是我國(guó)始于2009年新醫(yī)改中“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的重要探索，旨在通過(guò)整合區(qū)域醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力①。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確要在縣域組建醫(yī)療共同體。2019年5月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》，進(jìn)一步描繪了在2020年底全國(guó)500個(gè)縣試點(diǎn)初步建成縣域醫(yī)共體的設(shè)計(jì)藍(lán)圖。各地在政策試驗(yàn)中不斷涌現(xiàn)出優(yōu)秀的改革案例。安徽、山西、浙江等省份高位推動(dòng)，積累了安徽天長(zhǎng)模式、山西運(yùn)城模式、浙江德清模式等寶貴經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證了縣域醫(yī)共體在盤活醫(yī)療資源，推動(dòng)分級(jí)診療等方面發(fā)揮的關(guān)鍵性作用郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國(guó)方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期。。在頂層設(shè)計(jì)和地方探索的互動(dòng)中，我國(guó)逐步在基層摸索出以縣域醫(yī)共體改革為核心紐帶的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)方案。

自2019年12月開(kāi)始，一場(chǎng)突如其來(lái)的公共衛(wèi)生危機(jī)席卷全球，對(duì)所有國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行承壓測(cè)試。能否在時(shí)間高度緊迫、醫(yī)療需求驟增的情境下保障醫(yī)療服務(wù)供給成為焦點(diǎn)議題。經(jīng)過(guò)“新醫(yī)改”啟動(dòng)以來(lái)十余年努力，各級(jí)政府不斷加大醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力已經(jīng)有了質(zhì)的提升劉凱、和經(jīng)緯：《激勵(lì)機(jī)制、資源約束與監(jiān)管成本——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織能力影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的實(shí)證研究》，《公共行政評(píng)論》，2018年第2期。。但我國(guó)幅員遼闊，有大約一半的人口居住在縣域，廣袤的基層地區(qū)仍面臨基本醫(yī)療功能弱化、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏等原生問(wèn)題。在解除強(qiáng)制性社會(huì)隔離與接觸者追蹤政策后，加速蔓延的疫情給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了全新挑戰(zhàn)。2022年12月，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組研究制定了《依托縣域醫(yī)共體提升農(nóng)村地區(qū)新冠肺炎醫(yī)療保障能力工作方案》，明確要“以縣域醫(yī)共體為載體，提升縣級(jí)醫(yī)院重癥救治能力，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室健康監(jiān)測(cè)作用，最大可能降低重癥率、病亡率”。那么，公共衛(wèi)生危機(jī)究竟給基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給帶來(lái)了怎樣的沖擊？縣域醫(yī)共體改革是否具備提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的政策效應(yīng)？其作用機(jī)制是什么？回答這些問(wèn)題，對(duì)于醫(yī)衛(wèi)體制改革的未來(lái)走向以及整合型醫(yī)療理論的發(fā)展，都具有十分重要的意義。

二、文獻(xiàn)回顧

（一）縣域醫(yī)共體改革的理論與實(shí)踐

縣域醫(yī)共體改革是構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要手段，是整合型醫(yī)療理念在中國(guó)基層的主要實(shí)踐形態(tài)。作為一種組織理念和組織模式，整合型醫(yī)療興起于20世紀(jì)末郭鳳林、顧昕：《激勵(lì)結(jié)構(gòu)與整合醫(yī)療的制度性條件：兼論中國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的政策思維模式》，《廣東行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2015年第5期。。在這一時(shí)期，不同層級(jí)、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)碎片化的問(wèn)題不斷凸顯。以大型醫(yī)院為中心的運(yùn)作模式過(guò)度強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)與收益，損害了醫(yī)療服務(wù)供給的公平性與連續(xù)性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療功能被削弱Wu C.， Tu Y. X.， Li Z. X. and Yu J. X.，“An Early Assessment of the County Medical Community Reform in China： A Case Study of Zhejiang Province”， Journal of Chinese Governance， vol.6， no.4 （October 2021）， pp. 463-485.。人們開(kāi)始探討如何通過(guò)組織機(jī)制創(chuàng)新將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力、技術(shù)和服務(wù)進(jìn)行融合，以提升醫(yī)療效率Shortell S. M.， Gillies R. R.， Anderson D.A.， et al.. Remaking Health Care in America， San Francisco： Josey-Bass， 1996.。世界衛(wèi)生組織提出了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架，并將其作為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的重要全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略世界衛(wèi)生組織：《第六十九屆世界衛(wèi)生大會(huì)：以人為本的綜合衛(wèi)生服務(wù)框架》，2016。。整合型醫(yī)療在實(shí)踐中愈加得到肯定和認(rèn)可，其理念日益嵌入到醫(yī)衛(wèi)體制改革浪潮之中。

遵循整合型醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，我國(guó)一直在實(shí)踐探索中不斷推動(dòng)改革進(jìn)程?？偨Y(jié)來(lái)看，這些試驗(yàn)可以歸納為協(xié)同與整合兩條路徑。協(xié)同路徑強(qiáng)調(diào)多元主體的深度合作，往往以技術(shù)與信息共享為紐帶，致力于在原有組織結(jié)構(gòu)下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的共同供給鳳啟龍：《人類衛(wèi)生健康共同體：長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的價(jià)值導(dǎo)向》，《南京社會(huì)科學(xué)》，2021年第5期。，包括建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、組建松散型醫(yī)聯(lián)體等趙銳、高晶磊、肖潔等：《我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展思考》，《中國(guó)醫(yī)院管理》，2021年第2期。。該模式能夠保持組織合作的自主性，避免組織壟斷和虹吸，實(shí)現(xiàn)難度也相對(duì)較低孫樹(shù)學(xué)、蔣曉慶、李維昊等：《松散型醫(yī)聯(lián)體賦能基層醫(yī)療服務(wù)體系——組織競(jìng)合、政策激勵(lì)與動(dòng)態(tài)能力提升》，《公共管理學(xué)報(bào)》，2021年第3期。。但這種協(xié)同關(guān)系相對(duì)脆弱，容易因?yàn)閯×业沫h(huán)境變化走向解體。整合路徑則是改變組織結(jié)構(gòu)，通過(guò)統(tǒng)一法人、機(jī)構(gòu)合并等形式，重塑醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國(guó)方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期。。在這個(gè)過(guò)程中，包括人力資源、財(cái)務(wù)管理等在內(nèi)的各類支持性功能也將走向統(tǒng)合王俊、王雪瑤：《中國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究：政策演變與理論機(jī)制》，《公共管理學(xué)報(bào)》，2021年第3期。，其根本目的是建立一個(gè)穩(wěn)定的、結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療服務(wù)框架，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體顧昕：《財(cái)政制度改革與浙江省縣域醫(yī)共體的推進(jìn)》，《治理研究》，2019年第1期。，通過(guò)強(qiáng)有力的資源統(tǒng)籌應(yīng)對(duì)碎片化難題。典型的改革經(jīng)驗(yàn)包括緊密型城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體等葉江峰、姜雪、井淇等：《整合型醫(yī)療服務(wù)模式的國(guó)際比較及其啟示》，《管理評(píng)論》，2019年第6期。。當(dāng)然，這兩條路徑并非涇渭分明，而是逐步深化與嵌套的關(guān)系。以廣泛的協(xié)同合作優(yōu)化醫(yī)療資源布局，以必要的組織整合破除共同行動(dòng)的制度阻礙，從而形塑整體性的醫(yī)療服務(wù)供給模式。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的一體兩面

在“強(qiáng)基層”的背景下，縣域醫(yī)共體改革的最終目標(biāo)是要改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)分立的局面，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。早期研究多將能力刻畫為靜態(tài)的醫(yī)療資源配置或最終的服務(wù)績(jī)效，難以反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的整體結(jié)構(gòu)與動(dòng)態(tài)過(guò)程。為兼容解釋預(yù)期的服務(wù)提供能力與最終績(jī)效產(chǎn)出的結(jié)果，有學(xué)者認(rèn)為完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力應(yīng)是一種供給與需求相適配的“勝任力”，涵蓋結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果三個(gè)維度何子英、郁建興：《全民健康覆蓋與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升——一個(gè)新的理論分析框架》，《探索與爭(zhēng)鳴》，2017年第2期。?；谠摽蚣?，我們將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力刻畫為服務(wù)提供、需求吸引、組織成長(zhǎng)和績(jī)效產(chǎn)出等四項(xiàng)，并實(shí)證檢驗(yàn)了縣域醫(yī)共體改革在能力提升上的實(shí)效Wu C.， Tu Y. X.， Li Z. X. and Yu J. X.，“An Early Assessment of the County Medical Community Reform in China： A Case Study of Zhejiang Province”， Journal of Chinese Governance， vol.6， no.4 （October 2021）， pp. 463-485.。

上述研究推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的規(guī)范性認(rèn)識(shí)，但考察視角仍停留在常規(guī)環(huán)境，尚未關(guān)注到面對(duì)重大公共衛(wèi)生危機(jī)時(shí)的能力表現(xiàn)。與常態(tài)下的醫(yī)療服務(wù)供給不同，公共衛(wèi)生危機(jī)中的醫(yī)療需求往往無(wú)法提前預(yù)知且變化缺乏規(guī)律，醫(yī)療資源供給與實(shí)時(shí)需求難以匹配張海波：《中國(guó)第四代應(yīng)急管理體系：邏輯與框架》，《中國(guó)行政管理》，2022年第4期。。時(shí)間高度緊迫的狀況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同行動(dòng)與資源統(tǒng)籌提出了更高的要求。這也是諸多被認(rèn)為做好了充分醫(yī)療準(zhǔn)備的機(jī)構(gòu)，在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)時(shí)仍表現(xiàn)不佳的原因Bali A. S.， He A. J. and Ramesh M.， “Health Policy and COVID-19： Path Dependency and Trajectory”， Policy and Society， vol.41， no.1 （January 2022） ， pp. 83-95.。以此觀之，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的重要性并不亞于常態(tài)下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，它應(yīng)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要組成部分。

與此同時(shí)，圍繞突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的討論多聚焦于政府的應(yīng)對(duì)能力。實(shí)際上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才是最接近突發(fā)公共衛(wèi)生事件的組織，其重要性不應(yīng)被忽視。而且，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立在利益迥然不同的行為主體之間，是鏈接多方主體共同應(yīng)對(duì)的樞紐Altenstetter C. and Busse R.， “Health Care Reform in Germany： Patchwork Change within Established Governance Structures”， Journal of Health Politics， Policy and Law， vol.30， no.1 （February 2005）， pp. 121-142.。在疫情應(yīng)對(duì)過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)碎片化的問(wèn)題再次凸顯，中心醫(yī)院嚴(yán)重的醫(yī)療擠兌佐證了整合型醫(yī)療系統(tǒng)的重要性Auener S.， Kroon D.， Wackers E.， et al.， “COVID-19： A Window of Opportunity for Positive Healthcare Reforms”， International Journal of Health Policy and Management，vol.9， no.10 （October 2020）， pp. 419–422.。因此，關(guān)注危機(jī)狀態(tài)下的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，探究縣域醫(yī)共體改革對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的影響正當(dāng)其時(shí)。

三、分析框架與理論假說(shuō)

縣域醫(yī)共體服務(wù)于建立一體化醫(yī)療的目標(biāo)，它的構(gòu)建與運(yùn)行絕不是單一組織的問(wèn)題，需要運(yùn)用更加系統(tǒng)化與整體性的視角來(lái)觀察。實(shí)際上，碎片化難題普遍存在于科層體制主導(dǎo)的所有公共部門。對(duì)此，整體性治理理論所倡導(dǎo)的整體性協(xié)同與組織重新整合，與縣域醫(yī)共體改革的實(shí)踐邏輯高度契合。其中，“整體性協(xié)同”希望破除部門間的壁壘，推動(dòng)信息交流與共享，以便重塑政府流程，基于廣泛的協(xié)同合作建立起共同行動(dòng)；“組織重新整合”的核心則是明確組織的權(quán)責(zé)與治理方式，合并職責(zé)相近的功能與機(jī)構(gòu)，以組織關(guān)系的調(diào)整消除不同主體治理目標(biāo)的差異，以保障強(qiáng)有力的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)水平Perri 6. Towards Holistic Governance： The New Reform Agenda， New York： Palgrave， 2002.。

本文運(yùn)用整體性治理理論來(lái)考察縣域醫(yī)共體改革對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的影響，將整體性協(xié)同與組織重新整合所催生的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制與資源統(tǒng)籌機(jī)制納入能力提升的解釋框架，提出全文的核心研究假設(shè)（參見(jiàn)圖1）。

（一）縣域醫(yī)共體改革與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力

突發(fā)公共事件最顯著的特征是事態(tài)發(fā)展的不確定性與應(yīng)對(duì)時(shí)間的緊迫性薛瀾、鐘開(kāi)斌：《突發(fā)公共事件分類、分級(jí)與分期：應(yīng)急體制的管理基礎(chǔ)》，《中國(guó)行政管理》， 2005年第2期。，組織環(huán)境驟然改變，常規(guī)的治理手段難以匹配治理目標(biāo)。在此情勢(shì)下，受到普遍認(rèn)可的應(yīng)對(duì)策略有兩類：一是以集權(quán)的方式迅速改變各主體的分立狀態(tài)，統(tǒng)籌整合碎片化的治理資源Bali A. S.， He A. J. and Ramesh M.， “Health Policy and COVID-19： Path Dependency and Trajectory”， Policy and Society， vol.41， no.1 （January 2022） ， pp. 83-95.；二是打破原有的機(jī)制與流程，依托相關(guān)主體的敏捷反應(yīng)，在廣泛的協(xié)同行動(dòng)中靈活調(diào)整應(yīng)對(duì)策略Ansell C.， Sorensen E. and Torfing J.， “The COVID-19 Pandemic as A Game Changer for Public Administration and Leadership？ The Need for Robust Governance Responses to Turbulent Problems”， Public Management Review，vol.23， no.7 （July 2021）， pp. 949-960.。縣域醫(yī)共體改革在推動(dòng)治理集中化過(guò)程中又充分保持了組織自主性，改革理念與應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的既有經(jīng)驗(yàn)吻合，可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)對(duì)能力的有效路徑。據(jù)此，本文提出以下假設(shè)：

假設(shè)1：縣域醫(yī)共體改革對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力具備顯著正向影響。

無(wú)論何種類型的突發(fā)事件，大體都涵蓋前端的防范、監(jiān)測(cè)、預(yù)警與后端的處置、救援、恢復(fù)等應(yīng)對(duì)環(huán)節(jié)。醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)對(duì)新冠疫情的過(guò)程也可歸納為前、后兩個(gè)階段。自2019年12月起，在近三年時(shí)間里，多數(shù)地區(qū)的應(yīng)對(duì)聚焦于前端的防范、監(jiān)測(cè)、預(yù)警，旨在通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)測(cè)與預(yù)警，防止局部的感染病例擴(kuò)散而引發(fā)大規(guī)模的傳染病流行。2022年12月7日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控的十條措施（以下簡(jiǎn)稱“新十條”），疫情應(yīng)對(duì)進(jìn)入新階段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心任務(wù)由防范預(yù)警轉(zhuǎn)向后端的醫(yī)療救治。由此，欲全面了解縣域醫(yī)共體改革的效應(yīng)，可將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力細(xì)化為防范預(yù)警與醫(yī)療救治兩個(gè)階段。據(jù)此，本文提出以下兩項(xiàng)假設(shè)：

假設(shè)1.1：縣域醫(yī)共體改革對(duì)防范預(yù)警能力具備顯著正向影響。

假設(shè)1.2：縣域醫(yī)共體改革對(duì)醫(yī)療救治能力具備顯著正向影響。

（二）防范預(yù)警與協(xié)同聯(lián)動(dòng)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)前的預(yù)防監(jiān)測(cè)與預(yù)警響應(yīng)是防止事態(tài)擴(kuò)大的重要手段，但也一直是應(yīng)急管理實(shí)踐的薄弱環(huán)節(jié)張海波：《應(yīng)急管理的全過(guò)程均衡：一個(gè)新議題》，《中國(guó)行政管理》，2020年第3期。。以新冠疫情為代表的突發(fā)公共衛(wèi)生事件展現(xiàn)出了高度的不確定性與復(fù)合性，期望由單一部門做好應(yīng)急準(zhǔn)備是不現(xiàn)實(shí)的，需要有政府、醫(yī)院、專家、民眾等主體的協(xié)同參與陶鵬、童星：《新發(fā)傳染病應(yīng)急響應(yīng)體系建設(shè)初探》，《學(xué)術(shù)研究》，2020年第4期。。在實(shí)踐中，科層體制主導(dǎo)的縱向分工設(shè)計(jì)與應(yīng)急管理對(duì)橫向協(xié)同的需求存在根本矛盾郁建興、陳韶暉：《從技術(shù)賦能到系統(tǒng)重塑：數(shù)字時(shí)代的應(yīng)急管理體制機(jī)制創(chuàng)新》，《浙江社會(huì)科學(xué)》，2022年第5期。。過(guò)度碎片化的分工造成嚴(yán)重的條塊分割，難以適應(yīng)防范預(yù)警環(huán)節(jié)對(duì)多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)的高要求，反應(yīng)時(shí)間的緊迫性與情勢(shì)的復(fù)雜性也將進(jìn)一步放大該問(wèn)題。由此，能否通過(guò)縣域醫(yī)共體改革打破相關(guān)主體各自為政的局面，建立起高效的危機(jī)協(xié)同機(jī)制，成為影響防范預(yù)警能力的核心要素。據(jù)此，本文提出以下假設(shè)：

假設(shè)2：縣域醫(yī)共體改革通過(guò)建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制提升防范預(yù)警能力。

（三）醫(yī)療救治與資源統(tǒng)籌

當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)入爆發(fā)期，處置重心會(huì)轉(zhuǎn)向醫(yī)療救治。不同于常態(tài)化時(shí)期的治理能力，危機(jī)治理的一項(xiàng)關(guān)鍵能力是資源配給Mei C. Q.， “Policy Style， Consistency and the Effectiveness of the Policy Mix in China's Fight Against COVID-19”， Policy and Society， vol.39， no.3 （July 2020）， pp. 309-325.。因?yàn)樵摃r(shí)期的資源需求可能在短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)跳躍式增長(zhǎng)，局部地區(qū)會(huì)出現(xiàn)資源短缺。應(yīng)對(duì)實(shí)踐表明，醫(yī)務(wù)人員不足，防護(hù)設(shè)備、ICU急救設(shè)備等物資的匱乏對(duì)醫(yī)療救治效果存在顯著影響Arabi Y. M.， Azoulay E.， Aldorzi H. M.， et al.， “How the COVID-19 Pandemic Will Change the Future of Critical Care”， Intensive Care Medicine，vol.47， no.3 （May 2021）， pp. 282-291. 。已有的應(yīng)對(duì)措施包括保持適度的資源冗余Howlett M.， Capano G. and Ramesh M.， “Designing for Robustness： Surprise， Agility and Improvisation in Policy Design”， Policy and Society， vol.37， no.4 （January 2018）， pp. 405-421.、跨地區(qū)開(kāi)展資源的配對(duì)援助Chen T.， Wang Y. and Hua L.， “‘Pairing Assistance： The Effective Way to Solve the Breakdown of Health Services System Caused by COVID-19 Pandemic”， International Journal for Equity in Health，vol.19（1）：68（May 2020）.等。這些措施能夠在一定程度上緩解醫(yī)療資源短缺的問(wèn)題。但資源短缺往往是配置錯(cuò)位導(dǎo)致的，各自為政的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法在緊急狀態(tài)下確立共同的優(yōu)先目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行整體性配置Lal A.， Erondu N. A.， Heymann D. L.， et al.， “Fragmented Health Systems in COVID-19： Rectifying the Misalignment between Global Health Security and Universal Health Coverage”， The Lancet， vol.397， no.10268， pp. 61-67.。而且，冗長(zhǎng)的信息傳導(dǎo)鏈條難以快速采集、共享不斷變化的需求數(shù)據(jù)。醫(yī)療資源與患者需求在時(shí)間與空間上雙重錯(cuò)配。所以，一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源儲(chǔ)備難以根治頑疾，通過(guò)縣域醫(yī)共體改革建立資源統(tǒng)籌機(jī)制，優(yōu)化資源配置的效率和精度，或許更為重要。據(jù)此，本文提出以下假設(shè)：

假設(shè)3：縣域醫(yī)共體改革通過(guò)建立資源統(tǒng)籌機(jī)制提升醫(yī)療救治能力。

四、研究設(shè)計(jì)

（一）混合研究設(shè)計(jì)：回歸分析與案例研究

鑒于縣域醫(yī)共體改革的政策效應(yīng)高度復(fù)雜，本文采取混合研究設(shè)計(jì)，以回歸分析與案例研究相結(jié)合的方法開(kāi)展研究。混合研究設(shè)計(jì)可以增加推論的可靠性，深化對(duì)復(fù)雜社會(huì)現(xiàn)象的理解，近年來(lái)在公共管理領(lǐng)域愈發(fā)受到學(xué)者的青睞Mele V. and Belardinelli P.， “Mixed Methods in Public Administration Research： Selecting， Sequencing， and Connecting”， Journal of Public Administration Research and Theory， vol.29， no.2 （April 2019）， pp.334-347.。操作上采用先量化、后質(zhì)性的程序。量化研究旨在回答改革舉措是否對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力存在正向影響。質(zhì)性部分則聚焦于微觀場(chǎng)景，通過(guò)典型案例揭示改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的具體機(jī)制。

（二）數(shù)據(jù)與變量

1.研究樣本與數(shù)據(jù)來(lái)源

本文選取浙江省縣域醫(yī)共體改革作為研究對(duì)象，以各縣（含縣級(jí)市、市轄區(qū)）已經(jīng)建立的168個(gè)縣域醫(yī)共體為總體樣本，樣本覆蓋全省73個(gè)縣域浙江省共有縣級(jí)行政區(qū)劃90個(gè)，但部分城市中心轄區(qū)分布著省、市、區(qū)各級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要通過(guò)組建城市醫(yī)聯(lián)體方式推進(jìn)整合型醫(yī)療，與縣域組建的醫(yī)共體存在較大差異，本文不予納入分析。。課題組于2021年12月-2022年4月實(shí)施調(diào)查，通過(guò)調(diào)研填答、申請(qǐng)公開(kāi)等方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，剔除信息缺失嚴(yán)重、填答明顯錯(cuò)誤的樣本后，得到有效樣本158個(gè)。

2.變量定義與測(cè)量

本文的被解釋變量是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力，包含防范預(yù)警與醫(yī)療救治兩個(gè)階段。圍繞防范預(yù)警能力，本文設(shè)置“醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展應(yīng)急演練次數(shù)”與“醫(yī)共體設(shè)置醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)數(shù)目”兩項(xiàng)代理變量，以檢驗(yàn)醫(yī)共體對(duì)應(yīng)急準(zhǔn)備與預(yù)警監(jiān)測(cè)的重視程度。關(guān)于醫(yī)療救治能力，雖然存在“陽(yáng)性感染者數(shù)量”“重癥病例救治數(shù)量”等直接的結(jié)果指標(biāo)，但這些指標(biāo)在公共衛(wèi)生危機(jī)未全域爆發(fā)時(shí)容易受到人口流動(dòng)強(qiáng)度與社會(huì)隔離政策的干擾。從國(guó)內(nèi)外應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療資源準(zhǔn)備有著舉足輕重的作用，能夠客觀反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面對(duì)危機(jī)時(shí)真實(shí)的救治潛力。所以，本文選取醫(yī)療資源準(zhǔn)備來(lái)表征醫(yī)療救治能力，設(shè)置“防護(hù)服儲(chǔ)備數(shù)量”與“呼吸機(jī)配置數(shù)量”作為代理變量。

本文的解釋變量是縣域醫(yī)共體改革，但以是否建立了醫(yī)共體這一分類變量來(lái)衡量這一重大系統(tǒng)變革略顯粗糙。截至2021年底，浙江省各縣域基本已完成醫(yī)共體的設(shè)立，但不同縣域改革的實(shí)際狀況仍存在較大差異。而無(wú)論中央頂層設(shè)計(jì)，還是各省實(shí)施方案，政策表述雖然存在一定差異，核心內(nèi)容卻基本一致。改革主要涵蓋組織管理、人力資源、財(cái)務(wù)籌資、服務(wù)供給、信息共享等五個(gè)維度的內(nèi)容郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國(guó)方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期；王俊、王雪瑤：《中國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究：政策演變與理論機(jī)制》，《公共管理學(xué)報(bào)》，2021年第3期。。由此，本文圍繞以上五個(gè)改革維度，結(jié)合浙江省縣域醫(yī)共體改革的政策文本與實(shí)踐，歸納出了10項(xiàng)核心改革舉措來(lái)評(píng)價(jià)樣本的改革完成情況（詳見(jiàn)表1）。然后，對(duì)改革的具體舉措進(jìn)行分項(xiàng)賦分，以各醫(yī)共體的綜合得分來(lái)表征改革的真實(shí)完成狀況采取數(shù)值1-3進(jìn)行分級(jí)測(cè)量，視醫(yī)共體單項(xiàng)改革舉措的完成情況進(jìn)行均權(quán)賦分，每個(gè)醫(yī)共體最終的改革得分為分項(xiàng)舉措得分的累加值。。

為盡可能準(zhǔn)確地反映解釋變量與被解釋變量的因果效應(yīng)，保證結(jié)果的穩(wěn)健性，本文選擇醫(yī)共體所在縣域的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、醫(yī)共體獲得的財(cái)政資助、醫(yī)共體的醫(yī)療力量作為控制變量。一般來(lái)說(shuō)，縣域的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)越好，意味著應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的韌性越強(qiáng)周利敏：《韌性城市：風(fēng)險(xiǎn)治理及指標(biāo)建構(gòu)——兼論國(guó)際案例》，《北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2016年第2期。。為消除區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異的影響，選擇“醫(yī)共體所在縣域的人均GDP”作為控制變量一個(gè)縣域內(nèi)可能存在多個(gè)醫(yī)共體單位，但同一縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境大致相同，所以在數(shù)據(jù)處理時(shí)，令同一個(gè)縣域內(nèi)的醫(yī)共體使用同樣的人均GDP數(shù)據(jù)來(lái)表征經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。?；A(chǔ)醫(yī)療力量、政府介入程度陶克濤、張術(shù)丹、趙云輝：《什么決定了政府公共衛(wèi)生治理績(jī)效？——基于QCA方法的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)研究》，《管理世界》，2021年第5期；顧昕：《“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中基本衛(wèi)生保健的治理創(chuàng)新》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2019年第12期。等因素也有可能對(duì)能力評(píng)價(jià)構(gòu)成干擾，選擇“牽頭醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)”“牽頭醫(yī)院得到的財(cái)政撥款數(shù)”進(jìn)行控制。本文的變量及描述性統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表2。

3.模型設(shè)定

本文采用OLS回歸模型，在納入控制變量的基礎(chǔ)上，分兩個(gè)模型探討縣域醫(yī)共體改革對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范預(yù)警能力與醫(yī)療救治能力的影響。與此同時(shí)，為確保研究結(jié)論的穩(wěn)健性，采用替換因變量的方式進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)常見(jiàn)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)方法包括替換自變量、替換因變量、增加控制變量、改變樣本容量、尋找工具變量等，考慮到整體樣本容量大小與部分變量數(shù)據(jù)的可獲取性，本文選擇了替換因變量進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。。

（三）案例選擇

為進(jìn)一步刻畫縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的具體機(jī)制，本文基于兩個(gè)方面的原因，選擇浙江省Y區(qū)A醫(yī)共體與D縣W醫(yī)共體應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)剖析。一是Y區(qū)與D縣醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)具有典型性。浙江是全國(guó)最早探索縣域醫(yī)共體改革的省份之一，Y區(qū)與D縣分別為浙江省第一批、第二批改革試點(diǎn)的縣域。長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累不僅推動(dòng)兩地的醫(yī)共體改革走在全省前列，并且保證兩個(gè)醫(yī)共體完整經(jīng)歷2020-2023年重大公共衛(wèi)生危機(jī)防治的各個(gè)階段，有利于案例研究的持續(xù)跟蹤。二是課題組在2020-2023年期間多次造訪Y區(qū)A醫(yī)共體與D縣W醫(yī)共體，能夠通過(guò)實(shí)地調(diào)研與深度訪談獲取詳實(shí)的一手資料，以歸納醫(yī)共體的運(yùn)作模式與制度優(yōu)勢(shì)。

五、實(shí)證檢驗(yàn)

（一）回歸結(jié)果分析：縣域醫(yī)共體改革能否提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力

在回歸分析前，本文針對(duì)模型進(jìn)行了多重共線性檢驗(yàn)，模型的方差膨脹因子（VIF）為1.16，表明模型不存在嚴(yán)重的多重共線性問(wèn)題。采用OLS模型分別探究縣域醫(yī)共體改革的完成情況對(duì)防范預(yù)警能力與醫(yī)療救治能力的影響，回歸結(jié)果見(jiàn)表3。

模型1和模型2的結(jié)果表明，在控制了醫(yī)共體所在縣域經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、醫(yī)共體獲得財(cái)政資助、醫(yī)共體基礎(chǔ)醫(yī)療力量的前提下，縣域醫(yī)共體改革的完成度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急演練次數(shù)、醫(yī)共體儲(chǔ)備的防護(hù)服數(shù)量在1%的顯著水平上呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。這表示，對(duì)浙江省所有縣域醫(yī)共體進(jìn)行橫向比較，在遭遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，改革完成情況越好的醫(yī)共體，防范預(yù)警與醫(yī)療救治的表現(xiàn)越好，因此假設(shè)1.1與1.2均成立。與此同時(shí)，為確保研究結(jié)論的可靠性，本文在防范預(yù)警與醫(yī)療救治維度分別設(shè)置了兩對(duì)操作指標(biāo)，以便通過(guò)關(guān)鍵變量替換的方法對(duì)上述結(jié)論進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。除顯著性水平略低外，兩組模型的分析結(jié)果基本一致，說(shuō)明研究結(jié)論具有較好的穩(wěn)健性。囿于篇幅，替換因變量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)回歸表格未能正文呈現(xiàn)，如有需要，可聯(lián)系作者。

回歸分析的結(jié)果說(shuō)明，縣域醫(yī)共體改革表現(xiàn)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度的能力密切相關(guān)。隨著縣域醫(yī)共體改革的持續(xù)推進(jìn)，較高的改革完成度意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)間組織管理、人力資源、財(cái)務(wù)籌資、服務(wù)供給、信息共享等維度的制度障礙得到有效破除?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)有意愿在應(yīng)急管理的前端付出更多的準(zhǔn)備成本來(lái)開(kāi)展應(yīng)急演練與醫(yī)療監(jiān)測(cè)，有能力在危機(jī)爆發(fā)期調(diào)配更多相關(guān)的醫(yī)療資源來(lái)延緩疫情擴(kuò)散并實(shí)施醫(yī)療救治。從應(yīng)急管理的全生命周期來(lái)看，以縣域醫(yī)共體改革為代表的整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的各個(gè)階段均有正向影響，研究假設(shè)1成立。當(dāng)然，改革對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的提升也存在限度?；鶎俞t(yī)療服務(wù)供給的持續(xù)改善仍是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的基礎(chǔ)，須保證改革探索與基層醫(yī)療能力成長(zhǎng)有機(jī)同步。與此同時(shí)，現(xiàn)階段改革進(jìn)程仍聚焦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，協(xié)同與整合的范疇難以延伸，可能會(huì)掣肘突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的進(jìn)一步提升。

（二）案例分析：縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的機(jī)制

回歸分析結(jié)果展示了改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的靜態(tài)結(jié)果，但能力提升的作用機(jī)制仍不明晰。本文進(jìn)一步對(duì)醫(yī)共體改革完成度較高，改革效果評(píng)價(jià)較好的縣（區(qū)）深入調(diào)查，歸納出兩項(xiàng)較為清晰的作用機(jī)制。

1.防患于未然：多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備階段，最突出的特征是不確定性。各級(jí)部門的工作重心往往是編制應(yīng)急預(yù)案，希望通過(guò)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的計(jì)劃來(lái)降低不確定性。但缺乏實(shí)踐操演的應(yīng)急預(yù)案很可能異化為脫責(zé)工具，陷入編制了預(yù)案就是履行了職責(zé)的誤區(qū)，從而忽視更為主動(dòng)的防范預(yù)警工作張海波：《中國(guó)應(yīng)急預(yù)案體系：結(jié)構(gòu)與功能》，《公共管理學(xué)報(bào)》，2013年第2期。。更為有效的應(yīng)急準(zhǔn)備應(yīng)是調(diào)動(dòng)相關(guān)主體積極參與，通過(guò)多元主體的合作來(lái)監(jiān)測(cè)、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)源及時(shí)預(yù)警并共享信息，真正實(shí)現(xiàn)防患于未然。成立于2019年3月的Y區(qū)A醫(yī)共體不僅在推進(jìn)醫(yī)衛(wèi)體制改革的道路上一直走在前列，也是通過(guò)多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)高效防范預(yù)警的典范樣本。

（1）風(fēng)險(xiǎn)防范：危機(jī)前夜的準(zhǔn)備

早在2019年初，得益于引導(dǎo)病房資源下沉的“強(qiáng)基層”舉措，A醫(yī)共體的一些分院就開(kāi)設(shè)有呼吸病房，每周搭配總院的醫(yī)生聯(lián)合坐診。2019年12月，當(dāng)時(shí)完全未知的新冠疫情開(kāi)始在武漢蔓延。在全國(guó)只有零星報(bào)道的情況下，A醫(yī)共體內(nèi)擁有豐富呼吸危重癥急救經(jīng)驗(yàn)的Y院長(zhǎng)就敏銳地感知到了風(fēng)險(xiǎn)，著手組織了呼吸道傳染病相關(guān)的培訓(xùn)。

2020年1月中旬，新冠疫情隨著春運(yùn)返鄉(xiāng)潮向全國(guó)擴(kuò)散，A醫(yī)共體在1月19日組建疫情防控專家組，24小時(shí)待命。同時(shí)，對(duì)11家分院院長(zhǎng)進(jìn)行了集中培訓(xùn)與情況通報(bào)，明確了如何識(shí)別可疑病例、特定癥狀患者需要增加何種檢查項(xiàng)目等。

（2）監(jiān)測(cè)預(yù)警：危機(jī)信息高效交互

2020年1月20日下午，A醫(yī)共體某分院醫(yī)生聯(lián)系總院呼吸科，報(bào)告在日常健康監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)一名發(fā)熱咳嗽患者，X光片顯示輕微炎癥，此外無(wú)其他癥狀?？紤]到該患者有武漢旅居史，分院醫(yī)生擔(dān)心此人為新冠感染者，向總院發(fā)出了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。A醫(yī)共體在第一時(shí)間將相關(guān)情況向衛(wèi)健與疾控部門進(jìn)行通報(bào)，共享了該疑似病例擁有重點(diǎn)地區(qū)流行病接觸史及醫(yī)院的初步風(fēng)險(xiǎn)研判等信息。如此高效的信息交互依托于制度化的溝通渠道，各部門在日常就擁有良性互動(dòng)的組織氛圍，降低了緊急狀態(tài)下的溝通成本。Y區(qū)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)人在總結(jié)防控經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出：

我們疫情防控有一個(gè)比較好的做法是“每日會(huì)商”。由衛(wèi)健局牽頭，在每天下午的5點(diǎn)，兩個(gè)醫(yī)共體的負(fù)責(zé)人、衛(wèi)健與疾控班子、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人全部到位，通過(guò)線上會(huì)議交流各方最新的情況，需要協(xié)同的問(wèn)題立即解決。訪談?dòng)涗洠?0200717-Y區(qū)衛(wèi)健局副局長(zhǎng)。

（3）應(yīng)急處置本文劃分前、后兩階段的依據(jù)是基層醫(yī)療系統(tǒng)承擔(dān)的主要責(zé)任。在2022年12月前，基層醫(yī)院的應(yīng)急處置是在防范預(yù)警基礎(chǔ)上做出的初步反應(yīng)，與后文案例所闡述的醫(yī)療救治處置具有本質(zhì)差別。所以，此處的應(yīng)急處置行動(dòng)依舊納入防范預(yù)警階段討論。：多主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)

1月20日傍晚，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息，考慮到分院不具備檢測(cè)與隔離條件，A醫(yī)共體啟動(dòng)了經(jīng)過(guò)多次預(yù)演的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案?？傇壕o急騰空感染病區(qū)2樓設(shè)置隔離病房，并立即派出傳染病專用負(fù)壓車輛奔赴分院轉(zhuǎn)運(yùn)患者。收到消息的疾控部門也采取了行動(dòng)，派出兩支隊(duì)伍分赴患者就醫(yī)的A醫(yī)共體總院和患者日常居所，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。1月20日晚間，患者被安置到了總院的隔離病房，完成了病例樣本采集。疾控中心病毒重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室在1月21日凌晨確認(rèn)核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。1月21日上午，全市第一例新冠感染患者在Y區(qū)宣告確診，31名密切接觸者全部被找到并隔離觀察。

（4）案例小結(jié)：協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制提升防范預(yù)警能力

從基層分院識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)信息，到醫(yī)共體、疾控、公安等相關(guān)主體協(xié)同完成處置，在不到24小時(shí)的時(shí)間里，Y區(qū)憑借其在防范預(yù)警階段的出色表現(xiàn)，成功防止了疫情擴(kuò)散。這主要受益于以縣域醫(yī)共體改革為樞紐構(gòu)建起的多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以層層遞進(jìn)的合作網(wǎng)絡(luò)全面強(qiáng)化了防范預(yù)警。

一是通過(guò)改革全面提升了初級(jí)保健水平。自A醫(yī)共體成立之初，就一直遵循“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的部署，持續(xù)提升全科性的初級(jí)保健服務(wù)水平。醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行副高職稱晉升前常駐分院制度，以政策傾斜引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉到基層。同時(shí)，分院醫(yī)生定期前往總院接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)。隨著時(shí)間推移，在基層逐步建立起了一支高素質(zhì)的初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)，潛移默化中強(qiáng)化了基層的應(yīng)急準(zhǔn)備。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，以初級(jí)保健為主導(dǎo)，全科醫(yī)生比例較高的醫(yī)療體系在疫情應(yīng)對(duì)中展現(xiàn)出更好績(jī)效Klumpp M.， Loske D. and Bicciato S.， “COVID-19 Health Policy Evaluation： Integrating Health and Economic Perspectives with A Data Envelopment Analysis Approach”， The European Journal of Health Economics， vol.23， no.8 （January 2022）， pp.1263-1285.。作為防范預(yù)警的第一線，專業(yè)化的基層醫(yī)療隊(duì)伍可以保障風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、識(shí)別的準(zhǔn)確性，是及時(shí)預(yù)警與信息共享的基礎(chǔ)。由此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量的參與成為了構(gòu)建多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制的第一環(huán)。

二是通過(guò)改革建立了常態(tài)化的醫(yī)療合作體系。首先，A醫(yī)共體內(nèi)建立了規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，開(kāi)通有常態(tài)運(yùn)行的轉(zhuǎn)診通勤車，提供連續(xù)性、全周期醫(yī)療服務(wù)的制度關(guān)隘被沖破。其次，通過(guò)開(kāi)設(shè)聯(lián)合病房、全-?？坡?lián)合門診等方式引導(dǎo)病房資源下沉到分院，真正盤活了分院的醫(yī)療資源。當(dāng)公共衛(wèi)生危機(jī)來(lái)臨，基層分院可以在第一時(shí)間進(jìn)行初步診療，為合作主體準(zhǔn)確研判風(fēng)險(xiǎn)提供詳實(shí)的一手信息。作出轉(zhuǎn)診決策后，制度化的合作通道可以最大限度地降低時(shí)間成本，快速實(shí)現(xiàn)聯(lián)合行動(dòng)。醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同構(gòu)成了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心環(huán)節(jié)，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)各自為政的局面。

三是通過(guò)改革打造了高效的信息共享通道。在醫(yī)共體內(nèi)，通過(guò)打造數(shù)字化醫(yī)共體，各成員單位的數(shù)據(jù)高效匯聚。在醫(yī)共體外，醫(yī)共體與衛(wèi)健、疾控、公安等部門的信息無(wú)障礙共享，構(gòu)建起了數(shù)據(jù)聯(lián)通的橋梁。以此為基礎(chǔ)建立的“區(qū)域健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)”在疫情防控中大顯身手，通過(guò)實(shí)時(shí)匯總確診病例分布、臨床癥候群表現(xiàn)者監(jiān)測(cè)等信息，配合線上手段鏈接各方主體會(huì)商，有效破解了危機(jī)信息傳遞的時(shí)空限制。更重要的是，高效的信息共享通道擴(kuò)展了危機(jī)應(yīng)對(duì)的參與邊界，將與之關(guān)聯(lián)的整個(gè)社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)囊括進(jìn)去。

在持續(xù)深入的改革探索中，A醫(yī)共體成功重塑了相關(guān)利益主體的協(xié)同關(guān)系，破除了各主體合作供給服務(wù)的制度阻礙，多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)提升防范預(yù)警能力的具體路徑得以詮釋（見(jiàn)圖2）。本文的研究假設(shè)3得到驗(yàn)證。

2.危機(jī)中動(dòng)態(tài)調(diào)適：需求驅(qū)動(dòng)的資源統(tǒng)籌機(jī)制

隨著時(shí)間推移，危機(jī)可能進(jìn)入集中爆發(fā)期，其核心特征由不確定性轉(zhuǎn)變?yōu)榫o急性?，F(xiàn)代化的應(yīng)急管理體系必須建立完善集中的綜合協(xié)調(diào)體制鐘開(kāi)斌、薛瀾：《以理念現(xiàn)代化引領(lǐng)體系和能力現(xiàn)代化：對(duì)黨的十八大以來(lái)中國(guó)應(yīng)急管理事業(yè)發(fā)展的一個(gè)理論闡釋》，《管理世界》，2022年第8期。，以便在系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)日益高發(fā)的背景下，能夠有效整合各方力量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)危機(jī)應(yīng)對(duì)。成立于2017年11月的D縣W醫(yī)共體，整合了2家縣級(jí)醫(yī)院與8家基層衛(wèi)生院，在全力開(kāi)展新冠患者救治的過(guò)程中，展現(xiàn)出了強(qiáng)有力的資源統(tǒng)籌能力。

（1）醫(yī)療準(zhǔn)備：?jiǎn)拘鸦鶎俞t(yī)療功能

2022年以來(lái)，具備更強(qiáng)傳染性的新冠變異株奧密克戎席卷全國(guó)，在多地引發(fā)社會(huì)面感染。12月7日，“新十條”發(fā)布，兩年多以來(lái)常態(tài)化的疫情防控格局發(fā)生重大轉(zhuǎn)向。至此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職能從防范預(yù)警轉(zhuǎn)向醫(yī)療救治。但基層衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生功能為主，醫(yī)療救治能力較弱，疫情應(yīng)對(duì)的形勢(shì)極其嚴(yán)峻。

為應(yīng)對(duì)感染高峰，W醫(yī)共體積極嘗試恢復(fù)基層的醫(yī)療功能。一方面，由總院向分院派出骨干醫(yī)生，以1名總院醫(yī)生聯(lián)合4-5名分院醫(yī)生的形式搭建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，幫助分院擴(kuò)充醫(yī)療床位、建立住院病區(qū)。同時(shí)，為分院配足指夾式脈搏血氧儀、氧氣袋等基礎(chǔ)耗材，統(tǒng)籌配備血氧監(jiān)測(cè)點(diǎn)、CT掃描儀等醫(yī)療設(shè)施。在人員與設(shè)備上給予分院強(qiáng)力支持，激發(fā)基層的醫(yī)療潛力；另一方面，由總院下沉的醫(yī)生統(tǒng)籌分院的醫(yī)護(hù)力量，組建了100余支包括醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士在內(nèi)的“巡診小分隊(duì)”，依托社區(qū)網(wǎng)格為老人、孕婦等重點(diǎn)人群提供基礎(chǔ)診療、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。W醫(yī)共體相關(guān)負(fù)責(zé)人在訪談時(shí)指出：

疫情對(duì)分院醫(yī)療能力的提升是一次機(jī)遇。大家都知道基層“重公衛(wèi)，輕醫(yī)療”的短板，但想要提升是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，應(yīng)對(duì)疫情的緊迫需求加速了這個(gè)進(jìn)程。訪談?dòng)涗洠?0230216-W醫(yī)共體副院長(zhǎng)。

（2）服務(wù)供給：推動(dòng)同質(zhì)化管理

醫(yī)療需求非規(guī)律上升，導(dǎo)致醫(yī)療物資出現(xiàn)短缺是公共衛(wèi)生危機(jī)中的常見(jiàn)癥候。然而，局部的物資緊缺往往是馬太效應(yīng)引發(fā)的資源錯(cuò)配，資源渠道相對(duì)匱乏的基層才是重災(zāi)區(qū)。在疫情高峰期，為保證各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供相對(duì)均衡的基本醫(yī)療服務(wù)，W醫(yī)共體分兩個(gè)步驟推動(dòng)新冠救治的同質(zhì)化管理進(jìn)程。首先，通過(guò)統(tǒng)一平臺(tái)籌措、分配醫(yī)療物資，建立了新冠救治的藥物清單。中心藥房依據(jù)藥物清單向各單位配齊相關(guān)藥物，包括退燒藥、小分子治療藥物等，確保每一處機(jī)構(gòu)的診治資源動(dòng)態(tài)均衡。其次，開(kāi)展了多期醫(yī)療救治培訓(xùn)，力求實(shí)現(xiàn)服務(wù)水平的同質(zhì)化。以醫(yī)共體為整體明確診療及用藥規(guī)范、患者的分類標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診的醫(yī)學(xué)指標(biāo)等。醫(yī)共體后勤部門負(fù)責(zé)人在訪談中表示：

醫(yī)療物資確實(shí)存在短缺，我們已經(jīng)絞盡腦汁了，請(qǐng)求防控辦、衛(wèi)健、經(jīng)信調(diào)撥，從市場(chǎng)上購(gòu)買，甚至動(dòng)用私人關(guān)系去搶購(gòu)。如果由衛(wèi)生院自己去籌措，短缺的問(wèn)題會(huì)更嚴(yán)重。訪談?dòng)涗洠?0230220-W醫(yī)共體后勤中心負(fù)責(zé)人。

（3）感染救治：以需求為中心動(dòng)態(tài)調(diào)適

從2022年12月下旬開(kāi)始，D縣進(jìn)入感染高峰。W醫(yī)共體總院發(fā)熱門診的日均就診患者突破1000人，最多時(shí)接近2000人，醫(yī)療擠兌問(wèn)題日趨嚴(yán)重。W醫(yī)共體直面醫(yī)療需求，果斷采取了兩項(xiàng)措施來(lái)緩解困局。一是實(shí)行分級(jí)診療，防止輕癥患者擠兌重癥急救資源。經(jīng)過(guò)前期醫(yī)療力量的強(qiáng)化與服務(wù)同質(zhì)化管理的建設(shè)，各分院都具備了一定的救治能力。W醫(yī)共體構(gòu)筑了三級(jí)醫(yī)療救治體系，將輕癥患者向各分院引流W醫(yī)共體的分院不僅有分布在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），還包括兩家縣級(jí)中心分院。，總院集中收治所有的重癥患者，極少數(shù)危重癥患者若確實(shí)不具備救治條件，及時(shí)轉(zhuǎn)診至合作的省級(jí)三甲醫(yī)院。二是統(tǒng)籌醫(yī)療資源，以需求為中心調(diào)配醫(yī)務(wù)力量。自進(jìn)入感染高峰期，總院暫停所有的外科擇期手術(shù)，動(dòng)員在總院培訓(xùn)的后備人員，召回出外進(jìn)修的醫(yī)生，全力充實(shí)救治隊(duì)伍。并且，在醫(yī)共體內(nèi)打破科室限制，將內(nèi)科醫(yī)生集中到核心住院病區(qū)負(fù)責(zé)救治與指導(dǎo)，具備資質(zhì)的外科醫(yī)生交換到發(fā)熱門診，協(xié)助處理部分醫(yī)務(wù)流程。經(jīng)過(guò)一番調(diào)整，總院的發(fā)熱門診由2個(gè)診室擴(kuò)容到5個(gè)，增設(shè)了2個(gè)住院病區(qū)，醫(yī)療床位從800張左右增加到了940余張。D縣平穩(wěn)度過(guò)感染峰值，除了少量轉(zhuǎn)向合作醫(yī)院的危重癥患者，累計(jì)近2000例的輕癥、重癥住院患者無(wú)一例外轉(zhuǎn)。隨著形勢(shì)逐步平穩(wěn)，醫(yī)共體開(kāi)始依據(jù)需求動(dòng)態(tài)收縮床位。2023年3月1日，W醫(yī)共體回到常態(tài)化狀態(tài)。

（4）案例小結(jié)：資源統(tǒng)籌機(jī)制提升醫(yī)療救治能力

回溯W醫(yī)共體在醫(yī)療救治中的出色績(jī)效，令人感觸最深的是其面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療需求時(shí)，展現(xiàn)出迅捷的行動(dòng)能力與強(qiáng)大的動(dòng)員能力。對(duì)此，醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)急診救治的L主任深有感觸：

我在疫情中負(fù)責(zé)人員調(diào)配，可以從任何一家分院抽調(diào)人員不需要層層審批，你下午1點(diǎn)給我提需求，1點(diǎn)半我就可以完成團(tuán)隊(duì)組建。訪談?dòng)涗洠?0230216-W醫(yī)共體總院急診醫(yī)學(xué)科主任。

這得益于縣域醫(yī)共體改革中整合構(gòu)建的資源統(tǒng)籌機(jī)制，它實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)運(yùn)行一體化、人員使用“一盤棋”、財(cái)物管理“一本賬”。具體而言，三個(gè)維度的改革舉措激活了這項(xiàng)關(guān)鍵機(jī)制。

一是以權(quán)力讓渡為核心的組織管理改革。D縣全面推行醫(yī)共體法人化改革，由牽頭醫(yī)院的院長(zhǎng)擔(dān)任法人，切實(shí)掌握醫(yī)共體內(nèi)所有成員單位的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)限。同時(shí)，醫(yī)共體統(tǒng)籌使用人員編制，統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一調(diào)配，按需設(shè)崗，徹底打破身份限制。這一系列組織管理改革讓醫(yī)共體擁有了充分的自主決策權(quán)，是緊急狀態(tài)下能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)籌調(diào)度的制度基礎(chǔ)。當(dāng)危機(jī)來(lái)臨時(shí)，醫(yī)共體可以打破常規(guī)的組織流程，依據(jù)不斷變化的需求動(dòng)態(tài)調(diào)適，不必層層審批，大幅縮短了應(yīng)急反應(yīng)的鏈條。

二是以同質(zhì)化醫(yī)療為目標(biāo)的服務(wù)供給改革。W醫(yī)共體成立之初，就在總院建設(shè)了培訓(xùn)基地，配合專家輪崗、坐診等方式“傳幫帶”，不斷縮小基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力的差距。同時(shí)，醫(yī)共體設(shè)立了“中心藥房”，日常管理中就實(shí)現(xiàn)了藥品、耗材的統(tǒng)一采購(gòu)，均衡配給。由此推動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)均衡是危機(jī)狀態(tài)下緩解醫(yī)療擠兌的關(guān)鍵。追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是患者的本能行為，對(duì)未知病毒的恐慌及資源稀缺的預(yù)期進(jìn)一步強(qiáng)化了該心理。如果初級(jí)保健不具備供給服務(wù)的能力，新冠患者必然會(huì)涌向不堪重負(fù)的中心醫(yī)院Bali A. S.， Ramesh M.， “Governing Healthcare in India： A Policy Capacity Perspective”， ?International Review of Administrative Sciences， vol.87， no.2 （June 2021）， pp.275-293.，依靠行政手段強(qiáng)制分流將收效甚微。服務(wù)供給改革的本質(zhì)是要整合分散的醫(yī)療資源，通過(guò)整體性統(tǒng)籌使區(qū)域內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)趨向于同質(zhì)化。

三是以資金統(tǒng)籌引導(dǎo)績(jī)效評(píng)價(jià)改革。在改革前，基層衛(wèi)生院享受財(cái)政全額撥款，只需完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核。W醫(yī)共體成立后，所有來(lái)源的資金統(tǒng)一撥付到了醫(yī)共體，由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用。所有醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效由醫(yī)共體核準(zhǔn)，收入依據(jù)績(jī)效自主分配。由此，績(jī)效考核的指揮棒交到了醫(yī)共體手中。醫(yī)共體可以統(tǒng)籌規(guī)劃公衛(wèi)與醫(yī)療兩項(xiàng)職能，讓有條件的分院承接部分醫(yī)療任務(wù)，改善基層“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的局面。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)績(jī)效獲取期望薪酬，積極性被充分調(diào)動(dòng)，為醫(yī)共體通過(guò)派駐等方式補(bǔ)充基層醫(yī)療力量配套了激勵(lì)手段?；鶎俞t(yī)療潛能的激發(fā)是緊急狀態(tài)下醫(yī)療人員動(dòng)態(tài)調(diào)配與患者分級(jí)診療的前提保障，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)提供了堅(jiān)實(shí)后盾。

通過(guò)政府權(quán)力讓渡、醫(yī)療服務(wù)均衡、績(jī)效評(píng)價(jià)激勵(lì)，W醫(yī)共體在改革中建立起了資源統(tǒng)籌機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有機(jī)融合，揭示了醫(yī)共體在醫(yī)療救治維度的制度優(yōu)勢(shì)（見(jiàn)圖3）。本文的研究假設(shè)4得到驗(yàn)證。

六、結(jié)論與討論

本文從整體性協(xié)同與組織重新整合兩個(gè)維度出發(fā)，構(gòu)建了縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的分析框架。采用混合研究設(shè)計(jì)，首先基于浙江省158家縣域醫(yī)共體的年度數(shù)據(jù)，實(shí)證分析了改革對(duì)于應(yīng)對(duì)能力的影響，緊接著以Y區(qū)A醫(yī)共體和D縣W醫(yī)共體作為典型案例詮釋了改革的作用機(jī)制。本文的基本結(jié)論是，縣域醫(yī)共體改革能夠顯著提升基層應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，改革完成情況與應(yīng)急管理前端的防范預(yù)警能力、后端的醫(yī)療救治能力均緊密相關(guān)，能力提升分別依靠多元主體協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制與需求驅(qū)動(dòng)的資源統(tǒng)籌機(jī)制予以實(shí)現(xiàn)。

本文的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)可能在于：首先，拓展了縣域醫(yī)共體改革的理論解釋。已有研究幾乎都在討論縣域醫(yī)共體改革對(duì)于常態(tài)醫(yī)療能力的作用，尚未關(guān)注到公共衛(wèi)生危機(jī)這一重要變量。本文明確了公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)對(duì)能力是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要組成部分，并論證了縣域醫(yī)共體改革影響危機(jī)應(yīng)對(duì)能力的具體機(jī)制。其次，一定程度上推進(jìn)了應(yīng)急管理尤其是公共衛(wèi)生危機(jī)領(lǐng)域的研究。本文跳出了從政府視角討論突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的思維慣性，嘗試解析醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)這一最貼近危機(jī)現(xiàn)場(chǎng)卻又高度復(fù)雜的場(chǎng)域。在充分考量公共衛(wèi)生危機(jī)的特征后，本文回應(yīng)了應(yīng)急管理領(lǐng)域中有關(guān)危機(jī)協(xié)同與權(quán)力集中化的一些普遍觀點(diǎn)，為具體分析突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了可借鑒的理論模型。

本文還可能具有一定的政策意義，為后續(xù)醫(yī)衛(wèi)體制改革的持續(xù)推進(jìn)與公共衛(wèi)生危機(jī)治理發(fā)揮積極作用。黨的二十大報(bào)告提出，“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，健全公共衛(wèi)生體系，提高重大疫情早發(fā)現(xiàn)能力，加強(qiáng)重大疫情防控救治體系和應(yīng)急能力建設(shè)，有效遏制重大傳染性疾病傳播”。這對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出了新的更高要求。一方面，秉承“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的戰(zhàn)略部署，改革應(yīng)繼續(xù)聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升，以醫(yī)療服務(wù)供給的持續(xù)改善保障公共衛(wèi)生危機(jī)的有效治理。與此同時(shí)，作為一項(xiàng)囊括諸多利益主體在內(nèi)的系統(tǒng)工程，改革必然是“改政府”。持續(xù)深化縣域醫(yī)共體改革，必須跳出衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部改革的局限，將衛(wèi)健、疾控、人社、財(cái)政等一系列關(guān)聯(lián)政府部門納入改革范疇。例如縣域醫(yī)共體內(nèi)早已建成統(tǒng)一的人事管理制度，但醫(yī)務(wù)人員的編制身份卻始終受制于人社部門無(wú)法適時(shí)調(diào)整，一定程度上限制了改革實(shí)效的呈現(xiàn)。另一方面，實(shí)踐應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生危機(jī)的過(guò)程中，浙江省的縣域醫(yī)共體展現(xiàn)出了驚人的治理效能，在全球衛(wèi)生系統(tǒng)極限承壓的狀況下交出了一份令人滿意的答卷，實(shí)屬不易。在后疫情時(shí)代，我們可以嘗試以縣域醫(yī)共體改革為案例接續(xù)開(kāi)展應(yīng)急管理體系建設(shè)，充分挖掘協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制與資源統(tǒng)籌機(jī)制發(fā)揮作用的制度土壤，將危機(jī)狀態(tài)下的探索轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)久之策。

當(dāng)然，受制于疫情期間跨區(qū)域獲取資料的困難，本文選擇浙江省縣域醫(yī)共體改革作為研究對(duì)象。那么，縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的機(jī)制是否存在地域差異？整合型醫(yī)療的其他類型改革是否具有相似的政策效應(yīng)？此外，本文將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力劃分為常態(tài)能力與危機(jī)應(yīng)對(duì)能力兩類，二者之間又存在怎樣的內(nèi)在聯(lián)系？這些重要議題，有待今后開(kāi)展研究。

（責(zé)任編輯：徐東濤）