腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床對(duì)比研究

謝磊

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院普外科 駐馬店 463000

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病之一,患者除腹股溝區(qū)腫塊和輕微墜脹感外,其他癥狀尚不明顯[1]。隨腫塊不斷增大,可出現(xiàn)明顯局部脹痛或牽拉痛,若發(fā)生嵌頓,則表現(xiàn)為腹部絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,甚至可引發(fā)腸壞死,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2-3]。經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(open tension-free hernioptasty,OTFH)均是治療腹股溝疝的常用術(shù)式[4]。臨床關(guān)于兩者的優(yōu)劣目前仍存在較大爭(zhēng)議[5]?；诖?我們開(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以初步探討TAPP與OTFH治療對(duì)腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,納入2017-05—2022-04于我院行疝修補(bǔ)術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究中相關(guān)的手術(shù)指征[6]。(2)年齡≥18歲。均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的免疫功能障礙、腹腔感染、嚴(yán)重前列腺增生者。(2)臨床資料缺失者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)未按擬訂方案完成手術(shù)者。(2)未按研究方案要求對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估者。按照不同手術(shù)方法分為TAPP組和OTFH組。

1.2方法

1.2.1 OTFH組 硬膜外麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上1 cm至恥骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)約5 cm斜切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,進(jìn)入腹股溝管。分離疝囊與精索,小疝囊高位結(jié)扎,大疝囊橫斷后,近端游離后高位后結(jié)扎,遠(yuǎn)端止血后曠置。將聚丙烯網(wǎng)狀平片平鋪在腹股溝管后壁,使用可吸收線與周圍組織固定?？p合腹外斜肌腱膜、重建外環(huán)口,依次縫閉皮下組織和皮膚。

1.2.2 TAPP組 氣管插管全麻,患者取頭低足高15°平臥位。經(jīng)臍下緣1.5 cm弧形切口建立CO2氣腹,設(shè)置壓力12 mmHg。置入10 mmTrocar和腹腔鏡(觀察孔)。分別在患側(cè)臍水平、對(duì)側(cè)臍水平下2 cm的腹直肌外緣,各穿刺置入一10 mmTrocar(操作孔)。在內(nèi)環(huán)口上緣約2 cm橫向切開(kāi)腹膜,分離腹膜前間隙。還納疝囊,“精索腹壁化”。將自粘連網(wǎng)片平鋪于腹膜前間隙,完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)。關(guān)閉腹膜切口,解除氣腹,撤出腹腔鏡?？p閉觀察孔和操作孔。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后48 h檢測(cè)血清炎癥因子：白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。測(cè)量股靜脈血流狀態(tài)：血流速度、血流量。(3)并發(fā)癥：陰囊血腫、尿潴留、切口感染。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)TAPP組患者的術(shù)中出血量少于OTFH組,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間短于OTFH組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后血清炎癥因子水平和股靜脈血流狀態(tài)術(shù)前2組患者的血清炎癥因子水平和股靜脈血流狀態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h,2組患者的血清炎癥因子水平均較術(shù)前升高,其中TAPP組患者的血清炎癥因子水平低于OTFH組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h,OTFH組患者的股靜脈血流狀態(tài)均較術(shù)前降低,而且低于TAPP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);TAPP組的股靜脈血流狀態(tài)雖較術(shù)前降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血清炎癥因子水平和股靜脈血流狀態(tài)比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腹股溝疝在中老年人群中的發(fā)病率較高,與腹橫筋膜薄弱或缺損、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全,以及腹腔內(nèi)壓力升高等因素有關(guān)[7-8]。腹股溝疝的基本表現(xiàn)是腹股溝區(qū)(或陰囊)腫塊伴局部墜脹感,依據(jù)腫塊可反復(fù)出現(xiàn)及還納,即可診斷。超聲檢查可顯示腹壁缺損。腹股溝疝如果不及時(shí)干預(yù),不但腫塊可逐漸增大,影響日常工作和生活,而且可因發(fā)生嵌頓或絞窄性疝而危及患者的生命[9]。故除少數(shù)特殊情況外,應(yīng)盡量早期實(shí)施修補(bǔ)手術(shù)。

OTFH是目前臨床常采用的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)比較,OTFH將人工高分子材料網(wǎng)片放置在腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ),避免了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的縫合張力大、術(shù)后局部牽涉和疼痛感較重等不足,而且具有復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)股靜脈的血流狀態(tài)造成一定影響,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。TAPP是一種微創(chuàng)手術(shù),與OTFH比較,其主要優(yōu)勢(shì)為[11-12]：(1)在腹膜前放置網(wǎng)片,完全覆蓋恥骨肌孔區(qū),修補(bǔ)重建薄弱或缺損的腹橫筋膜,更符合腹股溝疝的病因?qū)W和解剖學(xué)原理,有利于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。(2)經(jīng)遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)的戳孔從腹股溝管后壁入路施術(shù),可減少網(wǎng)片和戳孔感染的概率?；颊咝g(shù)后疼痛輕,切口瘢痕短小。尤其適于修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝。(3)利用腹腔鏡進(jìn)行操作,可保證手術(shù)視野清晰,提升手術(shù)精準(zhǔn)性,避免對(duì)周圍組織的損傷。有助于降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),而且不影響股靜脈血流狀態(tài),可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。(4)無(wú)需另做切口同時(shí)處理雙側(cè)疝,亦可發(fā)現(xiàn)和同期處理隱匿性疝。

本研究結(jié)果顯示,與OTFH組比較,TAPP組術(shù)中出血量少,手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間短;術(shù)后48 h的IL-6、CRP水平低,股靜脈血流狀態(tài)佳。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且并發(fā)癥的發(fā)生率較低。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[13],充分表明TAPP的良好效果及安全性。

綜上所述,與OTFH比較,TAPP治療腹股溝疝能減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間;并有助于減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng),不影響股靜脈血流狀態(tài)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究樣本量較少,尚未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,仍需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪予以證實(shí)。