柴胡疏肝散化裁治療乳腺增生驗案3則

胡江蘭，于福源

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250199；2.威海市中醫(yī)院，山東 威海 264299）

乳腺增生中醫(yī)稱為“乳癖”，該病好發(fā)于30～50歲中青年女性，在乳腺疾病中約占75%［1］，是臨床常見的乳房疾病之一。明代《外科正宗》記載：“乳癖乃乳中結(jié)核，形為丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結(jié)而成也?！逼湔撌隽巳轳钡牟C主要是情志失調(diào)，憂思傷脾，郁怒傷肝，肝氣失于條達，肝木旺乘脾土，導(dǎo)致氣機郁滯，津液不能正常輸布，郁怒化火，煉津為痰，氣滯血瘀，氣、痰、瘀三者滯于乳絡(luò)形成乳癖。乳癖表現(xiàn)為乳房疼痛、腫塊或伴有月經(jīng)失調(diào)等癥狀，為常見良性腺體疾?。?］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)乳癖雖屬于良性疾病，但其中少數(shù)具有癌變的可能［3］，給眾多女性帶來嚴重的生理和心理負擔(dān)。

目前西醫(yī)治療手段主要是使用抗激素藥物，它雖可以緩解乳痛，縮小乳房腫塊，但停藥后部分患者乳痛癥狀仍會復(fù)發(fā)；同時此類藥物還會干擾月經(jīng)周期，患者表現(xiàn)為經(jīng)血減少，月經(jīng)周期推遲或提前，甚至導(dǎo)致內(nèi)分泌功能嚴重紊亂［4］。目前，有學(xué)者主張對病變部位進行局部手術(shù)切除［5］，這不僅會造成不必要的損傷，還會加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，因而不易被患者所接受。

在生活節(jié)奏加速和競爭激烈的社會背景下，患乳腺增生疾病的女性人數(shù)急劇增多，發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢［6］。來源于工作、生活、住房、子女教育等方面的壓力，加之欲望未能如期實現(xiàn)，日久成“郁”。筆者觀察到從“肝郁”論治乳癖，應(yīng)用柴胡疏肝散化裁治療，辨證用藥，在臨床上取得了良好的療效。柴胡疏肝散出自明·張介賓《景岳全書》，屬疏肝理氣的經(jīng)典方，本方由四逆散去枳實加枳殼、陳皮、香附、川芎共7 味藥物組成。方中柴胡功善調(diào)達肝氣、疏散郁結(jié)為君藥；香附疏肝理氣止痛，川芎活血行氣止痛，二藥相合，助柴胡疏肝經(jīng)之郁滯，并增活血行氣止痛功效，共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯調(diào)中，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血止痛之效。在臨床治療中，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌脈特征組方用藥，靈活化裁，若兼見血瘀者加入醋三棱、醋莪術(shù)、郁金等以活血化瘀；兼見疼痛者加醋延胡索、青皮以行氣止痛；兼見失眠者加茯神、酸棗仁等以寧心安神；兼見經(jīng)期疼痛者加益母草、澤蘭、桃仁、紅花以活血調(diào)經(jīng)止痛；兼見血虛者加黨參、當(dāng)歸、熟地黃以補血；結(jié)塊屬痰凝氣滯者加浙貝母、山慈菇、瓜蔞以行氣化痰散結(jié)；表虛自汗者加黃芪、白術(shù)以固表止汗；納差、腹脹屬脾失健運者加茯苓、山藥、蓮子以健脾助運。現(xiàn)將運用柴胡疏肝散化裁方治療乳腺增生的驗案介紹如下。

1 驗案舉隅

1.1 肝郁血瘀證驗案 患者，女，41歲。2022年10月20 日首診。主訴：雙乳及脅肋部脹痛2 個月。病史：患者2個月前因家庭瑣事與人爭吵，之后情緒易燥怒，喜嘆息，久之感雙乳及脅肋部脹痛不適，自查乳房部可捫及結(jié)節(jié)，伴胸悶不舒，兩目干澀。月經(jīng)：12 歲初潮，經(jīng)期3～5 d，周期為28～30 d；末次月經(jīng)2022年10月8日；平素月經(jīng)量少、色暗、有血塊，痛經(jīng)，納差，夜寐欠安，大小便正常，舌質(zhì)略暗，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈弦澀。查體：雙乳可觸及增厚腺體，質(zhì)地較軟，捫及小結(jié)節(jié)，表面光滑，邊界清楚，活動可，壓之感疼痛。查乳腺B 超提示：雙側(cè)乳腺見多個低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)大者5 mm×5 mm×3 mm，右側(cè)大者3 mm×4 mm×3 mm；左側(cè)乳腺3點鐘方向見大小約4 mm×4 mm×2 mm 的囊性回聲。辨證：肝郁血瘀證。治以疏肝行氣，活血止痛。處方：陳皮10 g，柴胡12 g，醋香附9 g，枳殼10 g，郁金12 g，川芎10 g，瓜蔞12 g，黨參9 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，炒王不留行10 g，白芍12 g，山慈菇10 g，醋青皮12 g，夏枯草15 g，醋延胡索12 g，炒梔子12 g，茯神15 g，甘草6 g。14劑，采用顆粒劑，沖服。囑患者調(diào)暢情志保持良好心態(tài)，清淡飲食，配合運動，以微微出汗不感勞累為宜。二診（2022 年11 月10 日），上述癥狀有所改善，胸悶不舒感消失，但仍有經(jīng)期小腹疼痛，遂加益母草15 g，桃仁10 g，紅花10 g。14 劑，沖服。三診（2022 年12 月1 日），患者訴經(jīng)期疼痛較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)量增多，遂減去桃仁、紅花，山慈菇藥量加至15 g。14劑，沖服。四診（2022年12月15日），患者臨床癥狀基本消失，守方繼服14 劑。五診（2023 年2 月9 日），患者自訴現(xiàn)未有明顯不適感，申請復(fù)查乳腺B 超。乳腺B 超結(jié)果提示：左側(cè)乳腺見低回聲結(jié)節(jié)，大者2 mm×3 mm×2 mm。

按語：《素問·舉痛論》云“怒傷肝”，按照中醫(yī)五行理論，肝在志為怒，憤怒情緒最易傷及肝臟，大怒后影響肝氣的正常輸布。肝在五行中屬木，具有條達、順暢、舒展的特性，肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，若情志不舒，肝郁氣結(jié)，氣滯血瘀，結(jié)于乳絡(luò)，致乳房腫塊、疼痛，可伴隨胸悶脅痛、脘腹脹痛、喜太息、噯氣、月經(jīng)失調(diào)、抑郁易怒等癥狀，病機總屬肝氣郁結(jié)。肝開竅于目，目失于肝血濡養(yǎng)，則見兩目干澀。肝為血海，女子以肝為先天，若肝失疏泄，則見月經(jīng)量少，痛經(jīng)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝郁日久，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，則見納食減少。氣機郁久化火傷陰，導(dǎo)致心神不寧，引起失眠。結(jié)合患者舌脈，辨證為肝郁血瘀證。遵“木郁達之”之旨，治當(dāng)疏肝行氣、活血止痛。選用柴胡疏肝散加味，加郁金、醋三棱、醋莪術(shù)、醋延胡索增強理氣活血止痛之效，加醋青皮增強疏肝理氣之效，加瓜蔞、山慈菇增強化痰散結(jié)之功，加王不留行、夏枯草以散結(jié)通絡(luò)，加茯神以寧心安神，加黨參以養(yǎng)陰血，加炒梔子以暢達三焦之氣。諸藥共奏疏肝解郁、活血止痛、寧心安神之功。同時囑患者加強情志疏導(dǎo)，改善飲食習(xí)慣，配合運動。二診患者臨床癥狀大有好轉(zhuǎn)，仍有痛經(jīng)，于湯劑中加入益母草、桃仁、紅花活血調(diào)經(jīng)止痛。三診痛經(jīng)癥狀明顯改善，去桃仁、紅花活血之品，加大山慈菇用量以散結(jié)收效。四診守方繼服以鞏固療效。五診復(fù)查乳腺B 超，左側(cè)乳房結(jié)節(jié)較前縮小，右側(cè)結(jié)節(jié)消失，臨床治療效果可。

1.2 肝郁脾虛證驗案 患者，女，42歲。2022年11月3 日首診。主訴：雙乳脹痛1 個月。病史：患者近1 個月以來無明顯誘因自覺乳房脹痛，疼痛程度逐漸加重，影響平時生活，曾在外院診治，口服乳癖消片效果不佳。患者訴平日情緒不穩(wěn)定，每遇情志刺激時乳痛甚顯，感小腹部寒冷，時有腹脹、嘔逆，四肢肘膝以下發(fā)涼怕冷。月經(jīng)：初潮13 歲，經(jīng)期3～7 d，周期28～30 d；末次月經(jīng)2022 年10 月23 日。月經(jīng)量少，色鮮紅，少許血塊，無痛經(jīng)，納差，眠一般，小便正常，大便時干時稀，舌淡，苔薄白，脈弦。查體：乳房大小及形狀對稱，觸及明顯增厚腺體，觸診乳房外上象限時疼痛明顯。查乳腺B 超提示：右側(cè)乳腺見多發(fā)囊性及低回聲結(jié)節(jié)，大者約6 mm×5 mm×3 mm；左側(cè)乳腺多發(fā)囊性回聲，大者約3 mm×2 mm×1 mm。辨證：肝郁脾虛證。治以疏肝行氣、健脾和胃。處方：醋青皮10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，柴胡16 g，炒王不留行10 g，夏枯草15 g，醋延胡索10 g，炒萊菔子12 g，旋覆花12 g，枳殼8 g，白芍12 g，蓮子6 g，雞血藤12 g，郁金10 g，茯苓10 g，瓜蔞15 g，絲瓜絡(luò)12 g，山藥15 g，甘草6 g。14 劑，采用顆粒劑，沖服。囑患者清淡飲食，舒暢心情，配合運動。二診（2022年11 月17 日）：服用中藥后乳痛癥狀較前改善，月經(jīng)量較前增多，自覺肢體倦怠，動則汗出，加入黃芪15 g、白術(shù)15 g。14 劑，沖服。三診（2022 年12 月8 日）：臨床癥狀改善，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，守方繼服14 劑。四診（2022 年12 月29 日）：患者訴感染新冠病毒，發(fā)熱惡寒，全身酸痛乏力，咽部疼痛難忍，遂暫停原方，辨證論治，對癥處理目前癥狀。五診（2023 年2 月23 日）：患者訴在家堅持運動，自覺無明顯不適遂來院就診并申請復(fù)查乳腺B 超。乳腺B 超結(jié)果回報：右側(cè)乳腺見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，大者約4 mm×3 mm×3 mm。

按語：周銘心教授認為乳癖好發(fā)于中青年女性，青年之時，飲食偏嗜，挫傷脾胃；中年之時，操勞諸事，加之氣血漸衰，導(dǎo)致肝郁脾虛，沖任失調(diào)，乳絡(luò)不通［7］。朱丹溪《格致余論》言“司疏泄者，肝也”。若情緒異常，情志過度，最終都會影響肝臟，導(dǎo)致人體氣機紊亂。氣機阻滯于乳房，則見乳房疼痛、腫塊；若氣機阻滯于少腹，則見經(jīng)行少腹疼痛。人是一個有機整體，根據(jù)中醫(yī)五行相生相克理論，若肝火旺盛，易致肝木克伐脾土，癥見腹脹、呃逆、納差、大便時干時稀等。結(jié)合舌脈之象，本案病證總屬肝郁脾虛。方選柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、白芍、枳殼、甘草合為四逆散，共奏疏肝健脾之效；香附為疏肝理氣之良藥；陳皮理氣健脾，為治痰之要藥；加用青皮、王不留行、郁金、延胡索增強行氣止痛之功；加入絲瓜絡(luò)以通絡(luò)止痛；加用萊菔子、旋覆花增強降氣止呃之功；加用茯苓、山藥、蓮子增強健脾之效；加入瓜蔞、夏枯草增強散結(jié)之效；加入雞血藤補血活血以調(diào)肝氣。諸藥共奏疏肝行氣、健脾和胃之功。二診，患者出現(xiàn)肢體倦怠，動則汗出，因脾為氣血生化之源，主四肢肌肉，脾虛生化無源則見肢體乏力倦怠，遂加入黃芪、白術(shù)增強補氣健脾、固表止汗之效。三診，癥狀明顯改善，繼服前方。四診，因特殊原因暫停服用。五診，復(fù)查乳腺B超，右側(cè)結(jié)節(jié)縮小，兩側(cè)囊腫消失，臨床治療效果佳。

1.3 肝郁痰凝證驗案 患者，女，33 歲。2023 年1 月12 日首診。主訴：雙乳脹痛半月。病史：患者半月前乳痛，因工作忙碌未予重視，感工作壓力大，常憂思抑郁，喜嘆息，較悲觀，近日來疼痛加重?？淘\：患者面色偏暗，形體適中，胸悶，喉中有痰，自覺吞之不下，吐之不出，無惡寒發(fā)熱、乏力，渴不欲飲。月經(jīng)：初潮13歲，經(jīng)期4～6 d，周期28～30 d；末次月經(jīng)2022 年12 月29日。經(jīng)量少、色暗夾血塊，痛經(jīng)，納一般，寐可，二便調(diào)，舌淡紅、邊有齒印，舌苔白膩，脈弦滑。查體：可觸及兩側(cè)乳房增厚腺體，質(zhì)地軟，深壓之感疼痛。查乳腺B 超提示：雙側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，雙側(cè)乳腺見多個低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)大者5 mm×4 mm×4 mm，右側(cè)大者2 mm×3 mm×2 mm。辨證：肝郁痰凝證。治以疏肝解郁，化痰散結(jié)。處方：陳皮10 g，醋香附10 g，柴胡16 g，郁金10 g，枳殼9 g，茯苓12 g，瓜蔞15 g，醋莪術(shù)10 g，炒王不留行10 g，夏枯草15 g，白芍12 g，醋延胡索12 g，姜半夏12 g，厚樸10 g，浙貝母12 g，紫蘇6 g，川芎10 g，益母草15 g，澤蘭12 g，玫瑰花6 g。14劑，采用顆粒劑，沖服。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，配合運動，以微微出汗不感勞累為宜。二診（2023年2月2 日），雙乳脹痛緩減，月經(jīng)量少，伴有食欲不振，遂加白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g。14 劑，沖服。三診（2023 年2 月16 日），乳痛癥狀明顯改善，面色較前榮潤，自覺情志較前開朗，月經(jīng)按期而至，經(jīng)量增加，未有其余不適，守方繼服。14劑，沖服。四診（2023年3 月9 日），患者訴雙乳脹痛感消失，復(fù)查乳腺B 超：左側(cè)可見一低回聲區(qū)，約3 mm×3 mm×2 mm。繼服上方14劑。后續(xù)隨訪乳痛及其他不適癥狀均未復(fù)發(fā)。

按語：《醫(yī)宗金鑒》云：“木郁不達，乳房結(jié)癖。”病位主要責(zé)之于肝，憂思惱怒則肝脾郁結(jié)，氣血逆亂，氣不行津，津液凝聚成痰；復(fù)因肝木克土，致脾不能運濕，胃不能降濁，則痰濁內(nèi)生；氣滯痰濁阻于乳絡(luò)則見腫塊疼痛；有形之邪阻滯氣機，陽氣失于布散，則見胸悶；肝氣郁結(jié)、痰氣互結(jié)阻于咽部，則咽部異物感；濕聚為痰，津液不布，則見口渴；痰濕屬陰寒之邪，未傷津液，則渴而不欲飲；氣郁日久，血行不暢，阻于胞宮，則經(jīng)量少、色暗夾血塊、痛經(jīng)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及舌脈象，本案證屬肝郁痰凝。擬柴胡疏肝散合半夏厚樸湯化裁治療，發(fā)揮疏肝行氣、化痰散結(jié)之效。加炒王不留行、醋莪術(shù)、郁金、延胡索行氣止痛，加瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié)，加夏枯草消腫散結(jié)，加益母草、澤蘭調(diào)經(jīng)止痛，加玫瑰花疏肝解郁、和血止痛。二診，伴食欲不振，加白術(shù)益氣健脾；月經(jīng)量少者，加入當(dāng)歸、熟地黃滋養(yǎng)肝血。三診，癥狀明顯改善，守方繼服。四診，復(fù)查乳腺B超，臨床療效滿意。

2 小 結(jié)

中藥治療乳腺增生的過程雖漫長，但與西藥及外科手術(shù)相比有獨特的優(yōu)勢，不僅調(diào)方便捷，且容易掌控病情，從本而治。如今，隨著對西藥副作用的認識和醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，尋求中醫(yī)中藥治療乳腺增生的人數(shù)增多，使用柴胡疏肝散化裁治療乳腺增生有了更為廣闊的應(yīng)用空間。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者服中藥治療2 周后病情好轉(zhuǎn)，1 個月左右癥狀明顯改善，經(jīng)過臨床治療、隨訪發(fā)現(xiàn)患者的滿意度高，可見柴胡疏肝散加減治療乳腺增生效果顯著，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢。