輸卵管遠(yuǎn)端病變患者腹腔鏡術(shù)后自然妊娠的影響因素分析

張 嵐,余 紅,李玉立,殷 菲

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241000)

輸卵管因素引起的不孕在不孕患者中占據(jù)一定的比例,其助孕方式有手術(shù)或體外受精,對(duì)于可修復(fù)的輸卵管梗阻及周圍粘連或內(nèi)異癥導(dǎo)致傘端功能異常的患者,腹腔鏡手術(shù)治療可恢復(fù)其自然生育的功能,也是一種較好的選擇。本研究選取2019年9月～2021年4月蕪湖市第二人民醫(yī)院因輸卵管遠(yuǎn)端病變進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的48例不孕患者為研究對(duì)象,術(shù)后隨訪1年,統(tǒng)計(jì)術(shù)后自然妊娠情況,分析患者臨床資料及術(shù)中操作與術(shù)后妊娠的相關(guān)性,探索輸卵管遠(yuǎn)端病變患者腹腔鏡術(shù)后獲得自然妊娠的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月～2021年4月我院因輸卵管遠(yuǎn)端病變行腹腔鏡手術(shù)的不孕患者共48例,術(shù)后隨訪1年。患者年齡25～39(31.42±3.48)歲,術(shù)前不孕時(shí)長(35.60±26.54)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①在生殖醫(yī)學(xué)科經(jīng)規(guī)范化診治,符合不孕癥臨床診斷的患者,糾正可能存在的排卵障礙或其他不孕因素,通過B超檢查及輸卵管通暢性檢查確定有輸卵管遠(yuǎn)端病變;②術(shù)前評(píng)估提示卵巢功能良好;③患者依從性高,術(shù)后配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①卵巢功能減退或儲(chǔ)備功能明顯低下患者;②男方重度少弱畸精癥或無精癥;③子宮畸形、宮腔粘連或輸卵管近端梗阻;④手術(shù)方式為結(jié)扎或切除輸卵管;⑤術(shù)后行IVF治療的患者。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 完善常規(guī)腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備,采取月經(jīng)干凈后3～7 d或口服復(fù)方短效避孕藥期間手術(shù),將宮腔造影管插入宮腔并使用延長管連接美蘭液體,腹腔鏡觀察患者盆腔及輸卵管情況,如子宮、卵巢、輸卵管形態(tài)及盆腔有無粘連。開放美蘭液體自宮腔通液,觀察輸卵管有無扭曲、局部縮窄或膨大、傘端溢出美蘭是否通暢,根據(jù)術(shù)中情況行輸卵管造口、周圍粘連帶去除、微小病變處理,若發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位灶則選擇異位灶切除或電灼。術(shù)畢再次通液,輸卵管蠕動(dòng)良好、傘端通暢為手術(shù)治療有效。生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔并吸凈,關(guān)腹前往盆腔內(nèi)注入生理鹽水50 mL+地塞米松10 mg,部分患者放置盆腔引流管,術(shù)后持續(xù)生理鹽水灌注4～5 d以形成水膜預(yù)防粘連[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者臨床基本信息(年齡、不孕時(shí)間),手術(shù)時(shí)長,術(shù)中情況及處理(單側(cè)或雙側(cè)梗阻、是否合并微小病灶、是否合并盆腔粘連、是否合并盆腔內(nèi)異灶),術(shù)后輸卵管通暢度(單側(cè)或雙側(cè)通暢),術(shù)后是否行盆腔灌注治療等。術(shù)后隨訪是否妊娠、妊娠方式(促排卵周期或自然周期)、妊娠距手術(shù)的時(shí)間、妊娠結(jié)局。將患者分為妊娠組(僅包括宮內(nèi)臨床妊娠者)及未妊娠組,比較兩組數(shù)據(jù)間的差異。將各項(xiàng)因素與是否妊娠做相關(guān)性分析,找出對(duì)術(shù)后妊娠影響較大的因子。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 所有患者中,術(shù)前單側(cè)輸卵管梗阻7例,雙側(cè)梗阻17例,雙側(cè)通暢但因病灶或粘連影響傘端拾卵功能者24例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管微小病變(如憩室、副開口、黏膜橋)18例,盆腔粘連32例,盆腔內(nèi)異癥12例;手術(shù)時(shí)長(108.58±45.52)min;術(shù)后接受盆腔灌注治療31例;術(shù)后單側(cè)通暢且傘端功能良好8例,雙側(cè)通暢且傘端功能良好40例。

術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠共19例(術(shù)后1～6個(gè)月和7～12個(gè)月內(nèi)妊娠分別15例和4例,總?cè)焉锫?9.58%),宮內(nèi)妊娠距手術(shù)時(shí)間為2～10(5.11±2.84)個(gè)月;其中自然周期妊娠10例,促排妊娠9例,不良結(jié)局1例(孕7周胚停);另有宮外妊娠1例(2.08%),生化妊娠2例(4.16%)。

2.2 兩組患者基本資料及術(shù)中情況對(duì)比 根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果,將患者分為妊娠組與未妊娠組。結(jié)果顯示,妊娠組術(shù)前輸卵管梗阻數(shù)量少于未妊娠組,術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管微小病變的比例高于未妊娠組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料及術(shù)中情況對(duì)比

2.3 術(shù)后妊娠的多因素COX分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果,按照P<0.10的標(biāo)準(zhǔn)篩選出術(shù)前輸卵管梗阻數(shù)目、術(shù)后輸卵管通暢數(shù)目、盆腔粘連、微小病變等變量進(jìn)行多因素COX回歸模型(Enter法),因變量為妊娠結(jié)局(妊娠=1、非妊娠=0)。結(jié)果顯示,術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管微小病變是術(shù)后妊娠的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)后妊娠多因素分析

3 討論

輸卵管因素不孕為女性不孕患者常見病因,主要包括輸卵管梗阻、積水、傘端功能受限等,影響輸卵管拾卵或蠕動(dòng)而造成不孕。對(duì)于輸卵管因素不孕的患者,往往面臨兩個(gè)選擇:手術(shù)治療或體外受精,前者經(jīng)過手術(shù)的方式,恢復(fù)輸卵管功能,可以使患者獲得自然妊娠的機(jī)會(huì),而后者成功率高,沒有手術(shù)創(chuàng)傷,不需要過多等待的時(shí)間。雖然輔助生殖技術(shù)日益發(fā)展,但國外學(xué)者對(duì)近十余年的不孕癥患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)選擇腔鏡手術(shù)治療的患者比例并未減少[3],說明不孕癥患者的手術(shù)治療仍然具有一定的地位和自身優(yōu)勢(shì)。

輸卵管病變根據(jù)部位主要分為輸卵管近端梗阻、中段病變及遠(yuǎn)端病變,輸卵管近端梗阻可能與宮腔粘連、黏液栓及息肉阻塞、結(jié)節(jié)性輸卵管炎及閉鎖纖維化有關(guān),輸卵管中段病變的病因主要為既往行絕育術(shù)或異位妊娠導(dǎo)致輸卵管中部斷裂,遠(yuǎn)端病變常見為輸卵管積水、傘端內(nèi)聚、部分粘連等,往往與既往盆腔感染、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等因素有關(guān)。有國外學(xué)者對(duì)預(yù)后良好的輸卵管遠(yuǎn)端梗阻患者進(jìn)行調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)自然妊娠率可高達(dá)50%以上[5]。本研究主要為輸卵管遠(yuǎn)端病變患者進(jìn)行手術(shù),解決積水、傘端包裹、周圍粘連、微小病變的等問題,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、盆腔內(nèi)異癥病灶等一并處理,術(shù)后妊娠率接近40%,與國外報(bào)道略有差距。分析原因,可能為納入患者輸卵管損傷程度輕重不一,導(dǎo)致預(yù)后存在差異,今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前對(duì)輸卵管病變程度的評(píng)估及預(yù)后的判斷,提高手術(shù)后妊娠率。

對(duì)于輸卵管修復(fù)手術(shù),除了術(shù)前的預(yù)估與決策,術(shù)中正確且精細(xì)的操作也至關(guān)重要。有學(xué)者指出,如果輸卵管周圍沒有致密范圍大的粘連、管腔黏膜豐富、管腔擴(kuò)張小,術(shù)中保留較多的輸卵管系膜,那么對(duì)術(shù)后妊娠是有利的,而廣泛致密的輸卵管周圍粘連、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁炎性增厚,則預(yù)后較差[6]。手術(shù)過程中盡量操作精細(xì)、減少周圍損傷,保護(hù)卵巢側(cè)支循環(huán),也更利于術(shù)后妊娠[7]。因此,我們?cè)谛g(shù)中仔細(xì)觀察輸卵管情況,恢復(fù)鏡下所見形態(tài)特征良好的輸卵管功能,盡量分離盆腔粘連并注意周圍組織的保護(hù)。

本研究將術(shù)后妊娠患者與未妊娠患者進(jìn)行單因素對(duì)比,發(fā)現(xiàn)術(shù)前輸卵管梗阻數(shù)目及輸卵管微小病變?cè)趦山M間的差異明顯,說明僅因單側(cè)輸卵管發(fā)生梗阻或輸卵管通暢但功能欠佳的患者,比雙側(cè)梗阻的患者能獲得更大的手術(shù)收益,這與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[8]。另外,微小病變的發(fā)現(xiàn)與處理對(duì)患者的預(yù)后很有意義,而看似微小的病灶如輸卵管憩室、傘端黏膜橋、系膜囊腫等實(shí)際上會(huì)對(duì)輸卵管傘端拾卵功能和妊娠產(chǎn)生影響。已形成盆腔粘連的患者,病程相對(duì)較長,感染或內(nèi)異癥等因素導(dǎo)致了輸卵管功能受損程度相對(duì)嚴(yán)重,經(jīng)手術(shù)改善生育力更為困難;而術(shù)中發(fā)現(xiàn)微小病變的輸卵管尚處于受損的早期,經(jīng)過手術(shù)處理能夠更好地恢復(fù)輸卵管功能;同時(shí),盡可能獲得更多可用的輸卵管會(huì)對(duì)術(shù)后妊娠更有利。

對(duì)于生殖外科手術(shù),預(yù)防術(shù)后粘連很重要,粘連復(fù)發(fā)或新的粘連形成可導(dǎo)致不良預(yù)后,失去了恢復(fù)并促進(jìn)生育能力的治療意義。本研究對(duì)于患者的防粘連處理,主要為術(shù)中生理鹽水充分沖洗盆腔,最后留置生理鹽水50 mL及地塞米松10 mg在盆腔內(nèi)[10]。部分患者保留腹腔引流管,手術(shù)次日開始盆腔生理鹽水每日500 mL,灌注5 d左右,在創(chuàng)面周圍形成水膜預(yù)防粘連,同時(shí)利于炎性物質(zhì)稀釋[1]。經(jīng)對(duì)比,灌注治療的患者術(shù)后妊娠率有所提高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端病變導(dǎo)致不孕的患者,我們應(yīng)選擇病變范圍小、受損輕的患者進(jìn)行手術(shù)治療;在術(shù)前充分評(píng)估卵巢功能,術(shù)中精細(xì)操作保護(hù)減少對(duì)卵巢血供影響;注意微小病灶的處理,不僅保證輸卵管通暢度,更應(yīng)注重其功能的恢復(fù);盡量使雙側(cè)輸卵管均有受孕機(jī)會(huì);術(shù)后使用一定的防粘連手段,提高手術(shù)患者宮內(nèi)妊娠率。