兒童肺炎相關(guān)性肺栓塞的臨床、CT 及CTPA 特點(diǎn)

賈春陽(yáng)，楊凱華，孫利芳

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州450018

目前，關(guān)于兒童肺炎相關(guān)性肺栓塞的文獻(xiàn)及研究報(bào)道越來(lái)越多［1］，但多針對(duì)疾病的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療方式等［2］，關(guān)于影像表現(xiàn)則多為描述為肺部廣泛、大片實(shí)變影，少見(jiàn)詳細(xì)論述。因此，本文旨在總結(jié)分析肺炎引起肺栓塞患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表現(xiàn)等，以提高對(duì)該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2021 年1 月1 日至2022 年4 月1 日收治的24 例肺炎相關(guān)性肺栓塞患兒的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部影像表現(xiàn)。24 例中，男13 例，女11 例；年齡3～12 歲，平均（6.95±2.27）歲。臨床癥狀：發(fā)熱20 例，咳嗽20 例，喘息2 例，氣促、呼吸困難4 例，胸痛22 例，腹痛6 例。查體發(fā)現(xiàn)三凹征陽(yáng)性2 例，呼吸音減低8 例，呼吸急促7 例。缺鐵性貧血2 例，先天性心臟病術(shù)后1 例。病原學(xué)檢查：支原體感染23 例，腺病毒感染2 例，EB 病毒感染1 例，銅綠假單胞菌感染1 例。24 例中并發(fā)肝損傷6 例，脾栓塞2 例，膿毒血癥1 例，感染性心內(nèi)膜炎5 例，敗血癥1 例，皮疹2 例，腹腔積液3 例。所有患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均增高；淋巴細(xì)胞百分比升高3 例，降低11 例；D-二聚體均升高，平均（3.525±3.007）μg/mL，最高達(dá)16.300 μg/mL。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)肺栓塞病史；②入院前未接受抗生素、激素等藥物治療；③影像及臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有手術(shù)、外傷引起的制動(dòng)、創(chuàng)傷史或留置靜脈中心導(dǎo)管；②合并其他部位感染；③有腫瘤、先天性心血管病、自身免疫性疾病，凝血因子Ⅴ與Ⅷ突變等基因遺傳病，以及凝血酶原、蛋白酶、肝素輔助因子、纖維蛋白酶異常等相關(guān)病史。

1.2 儀器與方法

使用Philips 256 排螺旋CT 掃描儀行胸部平掃及CT 肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary，CTPA）檢查。掃描參數(shù)：100 kV，自動(dòng)管電流，層厚0.625 mm?；純簷z查前禁食4～6 h，3 歲以下及不能配合患兒均口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，劑量0.5 mL/kg 體質(zhì)量?；純喝⊙雠P位，掃描范圍自胸廓入口處至雙膈面水平。使用非離子型對(duì)比劑（歐乃派克，碘濃度300 mg/mL），劑量2.0～2.5 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率0.5～2.5 mL/s。使用自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)點(diǎn)設(shè)置在近上腔靜脈水平的右心房，延遲3 s 后開(kāi)始掃描。

1.3 圖像分析

由2 名主治醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，觀察患兒肺炎部位、面積、性質(zhì)、胸腔積液及CTPA 后肺動(dòng)脈栓塞部位、范圍、形式、是否合并肺壞死等表現(xiàn)。其中肺栓塞診斷依據(jù)為CT 連續(xù)2 個(gè)截面及多個(gè)平面均可見(jiàn)。根據(jù)肺部炎癥感染累及范圍（肺葉受累程度：無(wú)病灶，0 分；＜5%，1 分；5%～25%，2 分；26%～49%，3 分；50%～75%，4 分；＞75%，5 分；各肺葉CT評(píng)分之和為總評(píng)分，范圍0～25 分）、栓子大?。ò凑蛰S位圖像上栓子長(zhǎng)徑與同層面肺動(dòng)脈長(zhǎng)徑比值描述，分為≤1/2 與＞1/2）等，對(duì)CT 圖像結(jié)果進(jìn)行半定量評(píng)分、統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以M（QL，QU）表示。

2 結(jié)果

24 例患兒的肺葉受累CT 評(píng)分為4～21 分，平均（9.60±4.65）分。左、右肺分布范圍：左肺上葉2 例，下葉4 例；右肺上葉4 例，中葉1 例，下葉13 例。其中炎性病變性質(zhì)均勻2 例，壞死14 例。左側(cè)胸腔積液4 例，右側(cè)胸腔積液3 例，雙側(cè)胸腔積液2 例。栓子分布以肺葉動(dòng)脈多見(jiàn)，共17 處（其中又以右側(cè)肺葉動(dòng)脈最常見(jiàn)，10 處），其次為肺段動(dòng)脈與亞段動(dòng)脈各7 處，左肺動(dòng)脈2 處，右肺動(dòng)脈1 處。栓子長(zhǎng)徑與同層面血管長(zhǎng)徑比值＞1/2 者22 例。栓子類型以中心型最常見(jiàn)，共19 處，其次分別為偏心型11 處、完全型4 處。

影像改變：①24 例均可見(jiàn)肺部累及不同范圍實(shí)變，但以右肺下葉多見(jiàn)。②雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞10 例，其中雙側(cè)對(duì)稱性栓塞3 例。③以右肺下葉肺葉動(dòng)脈栓塞最多。④栓子最大長(zhǎng)徑與同層面血管長(zhǎng)徑比值多＞1/2。⑤栓子多以中心充盈缺損形式存在于對(duì)應(yīng)肺動(dòng)脈內(nèi)。僅10 例肺部最大實(shí)變與肺動(dòng)脈栓塞部位一致（圖1，2），其中7 例為肺葉實(shí)變對(duì)應(yīng)葉級(jí)肺栓塞，3 例為肺葉實(shí)變對(duì)應(yīng)段級(jí)肺栓塞。

圖1～3 肺炎相關(guān)性肺栓塞患兒CT 圖像 注：圖1 患者，女，7 歲。左、右肺下葉大片實(shí)變影并不均勻強(qiáng)化，中心可見(jiàn)壞死。炎癥病灶內(nèi)的肺動(dòng)脈近端可見(jiàn)，遠(yuǎn)端未見(jiàn)明確顯示，提示肺動(dòng)脈栓塞。圖2 患者，男，5 歲。圖2a～2d 分別為橫軸位、冠狀位及MIP 圖像，病變肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描后管腔內(nèi)見(jiàn)片狀充盈缺損（箭）；其中栓塞的肺動(dòng)脈與肺部炎癥分布未見(jiàn)明確相關(guān)（圖2c）。圖3 患者，女，3 歲4 個(gè)月。圖3a～3c 分別為橫軸位、冠狀位、矢狀位圖像，左肺下葉肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描后見(jiàn)長(zhǎng)條狀充盈缺損，對(duì)應(yīng)近端肺動(dòng)脈管徑增寬（箭）；患兒經(jīng)抗炎、抗凝、溶栓治療后，原栓子已消失（圖3d）；原右側(cè)肺部炎性病灶（圖3e）已基本吸收，呈局限性肺氣腫樣改變（圖3f）

22 例間隔（29.08±17.57）d 復(fù)查，提示D-二聚體升高3 例，正常19 例。影像復(fù)查提示患兒原肺栓塞消失或體積變小，肺部炎性浸潤(rùn)面積變小或密度變淡，胸腔積液已吸收。但其中2 例在原肺部實(shí)變上繼發(fā)，出現(xiàn)空洞，并出現(xiàn)新的同側(cè)胸腔積液。另3 例在新部位出現(xiàn)肺栓塞，其中2 例為亞段級(jí)肺動(dòng)脈，1 例為段級(jí)肺動(dòng)脈，栓子分布形式為2 例中心型，1 例偏心附壁型。所有新栓子體積均不超過(guò)同肺動(dòng)脈管徑1/2。2 例又分別間隔48 d 與71 d 復(fù)查CTPA，提示原栓子已消失，肺部CT 正常，未見(jiàn)殘留病灶（圖3）。

3 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。臨床主要依據(jù)Wells 評(píng)分或改良版日內(nèi)瓦評(píng)分去初步預(yù)測(cè)成人肺栓塞發(fā)生的可能，或依據(jù)患者呼吸困難、氣促、胸痛、咯血、暈厥、D-二聚體升高等典型表現(xiàn)進(jìn)行判斷［3］。然而對(duì)于肺炎患兒，無(wú)法通過(guò)以上方法確定是否合并肺栓塞，原因?yàn)榈妄g兒童無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身感受；呼吸困難、胸痛等典型肺栓塞表現(xiàn)易被肺炎基礎(chǔ)癥狀掩蓋；D-二聚體隨年齡改變可有不同的閾值［4］。此時(shí)，CTPA 檢查對(duì)明確兒童肺栓塞的診斷有著不可替代的作用，且其快速、無(wú)創(chuàng)、圖像后處理功能強(qiáng)大，其中冠狀位、矢狀位及3D 等MPR 與MIP 已被證明檢測(cè)肺栓塞與觀察者之間的一致性顯著提高［5-6］。

本組患兒病原學(xué)檢查以支原體感染為主，年齡以學(xué)齡期為主（20 例，83.3%），最常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛。上述符合之前對(duì)于支原體作為肺炎住院患兒中常見(jiàn)病原學(xué)以及好發(fā)生于學(xué)齡前學(xué)齡期兒童，尤其是幼兒園及學(xué)校密集接觸人群等報(bào)道；直接支持了支原體以損傷宿主血管內(nèi)皮為主，促進(jìn)血栓形成的理論假說(shuō)［7-9］。本組均伴D-二聚體升高，但D-二聚體針對(duì)不同人群正常范圍閾值有一定差異性，成人或兒童在社區(qū)獲得性肺炎中均較多伴D-二聚體升高［10-11］。Liu 等［12］對(duì)43 例肺炎支原體肺炎患兒的回顧性研究提示D-二聚體＞11.1 mg/L 有助于血栓形成的早期診斷，本組僅2 例符合。

本組患兒的胸部CT 及CTPA 特征：①肺部實(shí)變多見(jiàn)大葉性改變，以右肺下葉多見(jiàn)。②實(shí)變區(qū)出現(xiàn)壞死。③共34 處栓子，但仍以單側(cè)單處栓塞常見(jiàn)，以肺葉動(dòng)脈尤其是右肺葉動(dòng)脈發(fā)生最多，其次栓子體積多較大，且以中心型充盈缺損最常見(jiàn)。上述特征與Degerstedt 等［13-14］研究結(jié)果一致。值得注意的是，本組僅10 例肺栓塞的發(fā)生部位與對(duì)應(yīng)最大實(shí)變區(qū)的肺葉或肺段動(dòng)脈一致；余14 例隨機(jī)分布在無(wú)炎癥浸潤(rùn)的肺葉或肺段動(dòng)脈。雖較多文獻(xiàn)認(rèn)為肺部大片實(shí)變是肺栓塞的危險(xiǎn)因素之一［15-17］，但在兒童中，臨床常由于炎癥在CT 上僅以小病灶形式出現(xiàn)而較少考慮肺栓塞并發(fā)癥的可能，而忽略了CPTA 檢查。因此，筆者大膽推測(cè)肺栓塞亦可能同樣出現(xiàn)在小葉性肺炎的患兒中。此時(shí)明確肺炎引起肺栓塞的間接影像表現(xiàn)尤為重要，如胸腔積液及肺動(dòng)脈擴(kuò)張［18-20］等。但以上征象在本組發(fā)生率并不高。

本研究中，對(duì)24 例患兒在大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，又行抗凝、溶栓甚至激素等治療，后期復(fù)查胸部CT 及CTPA 均顯示大部分患兒影像情況明顯好轉(zhuǎn)；3 例繼發(fā)新肺段或亞段肺栓塞，后2 次復(fù)查顯示栓子消失。Pelland-Marcotte 等［21］指出，大面積肺栓塞（低血壓、無(wú)脈博或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩）或次大面積栓塞（右心室功能障礙或心機(jī)壞死）是肺栓塞不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本組5 例繼發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎，余均無(wú)上述表現(xiàn)。因而推測(cè)無(wú)論栓子發(fā)生部位（主肺動(dòng)脈除外，本組無(wú)此類病例）、大小甚至后期是否繼發(fā)等，及時(shí)準(zhǔn)確的治療均能避免患兒遠(yuǎn)期的肺損害及繼發(fā)肺部后遺改變。