ROCCIPI框架下縣域醫(yī)共體建設的問題識別與分析

呂朋朋 梁宇欣 楊婧 楊風 羅光強 楊曉霖

[摘要]?目前我國縣域醫(yī)共體建設已取得初步成效，但仍處于初步建設階段，面臨著諸多問題。本文運用ROCCIPI技術從規(guī)則、機會、能力、交流、利益、過程和意識7個核心維度識別和分析縣域醫(yī)共體建設過程中存在的問題與不足，并提出合理建議。

[關鍵詞]?縣域醫(yī)共體；ROCCIPI技術；問題分析

[中圖分類號]?R197.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.020

Identification?and?analysis?of?problems?in?county?medical?community?construction?based?on?ROCCIPI

LYU?Pengpeng，?LIANG?Yuxin，?YANG?Jing，?YANG?Feng，?LUO?Guangqiang，?YANG?Xiaolin

School?of?Humanities?and?Management，?Guilin?Medical?University，?Guilin?541199，?Guangxi， China

[Abstract]?At?present，?the?construction?of?county?medical?community?in?China?has?achieved?preliminary?results，?but?it?is?still?in?the?preliminary?construction?stage?and?faces?many?problems.?Used?ROCCIPI?technology，?the?author?analyzed?the?problems?existing?in?the?construction?of?county?medical?community?from?seven?dimensions?of?rules，?opportunity，?ability，?communication，?interest，?process?and?consciousness，?and?further?put?forward?reasonable?suggestions.

[Key?words]?County?medical?community;?ROCCIPI?technology;?Problem?analysis

國務院辦公廳2017年4月印發(fā)的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》提出，探索構(gòu)建以縣級醫(yī)院牽頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的三級聯(lián)動的醫(yī)療服務體系[1]。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分，尤其在新醫(yī)改的背景下，讓基層群眾享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務，已成為我國深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。長期以來，受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念與大醫(yī)院“虹吸”效應和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系碎片化的影響，基層醫(yī)療機構(gòu)人才短缺、資源匱乏等問題未能得到有效解決，嚴重阻礙我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?？h域醫(yī)共體通過對縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源進行整合，形成分工協(xié)作、三級聯(lián)動的一體化管理架構(gòu)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高基層醫(yī)療服務質(zhì)量，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。截止到2020年底，全國已建成縣域醫(yī)共體4028個[2]；但我國縣域醫(yī)共體建設尚處于初建階段，距離實現(xiàn)“強縣域、強基層”的目標仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

1??ROCCIPI技術與衛(wèi)生政策分析

ROCCIPI技術源自美國學者賽德曼的立法學說，后被廣泛運用到社會政策評價與分析之中。ROCCIPI技術是對某一社會問題或公共政策分別從規(guī)則（rule）、機會（opportunity）、能力（capacity）、交流（communication）、利益（interest）、過程（process）和意識（ideology）7個核心維度綜合分析實施的阻力和困境。該研究方法初期多應用于立法研究，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，在社會科學領域得到運用，曾多次用于我國的衛(wèi)生政策研究，已形成較成熟的衛(wèi)生政策研究方法[3-4]。本文基于我國縣域醫(yī)共體建設的具體實踐，采用ROCCIPI技術框架對縣域醫(yī)共體政策實施過程中存在的問題進行全面分析。

2??基于ROCCIPI技術框架下縣域醫(yī)共體的問題識別與分析

2.1??縣域醫(yī)共體中的規(guī)則分析

縣域醫(yī)共體中的規(guī)則是指醫(yī)共體內(nèi)的所有成員單位應該共同遵守的條例、制度。近年來，我國縣域醫(yī)共體政策體系不斷完善，國家層面發(fā)布的政策文件包括《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》、《關于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設評判標準和監(jiān)測指標體系（試行）的通知》等，明確緊密型醫(yī)共體建設試點的工作要求和實施方案及縣域醫(yī)共體建設成效評判標準和監(jiān)測指標體系[5-6]。部分試點地區(qū)也根據(jù)地方特色出臺許多配套政策，如2020年云南省臨滄市政府頒布的《臨滄市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設實施方案》，對人事薪酬制度、醫(yī)療服務價格調(diào)整和利益調(diào)控機制等內(nèi)容進行落實[7]。但各政策間未形成合力，政策目標模糊，執(zhí)行機構(gòu)不協(xié)調(diào)，治理機制中存在多頭管理現(xiàn)象，縣域醫(yī)共體建設合作穩(wěn)定性差[8，9]。

2.2??縣域醫(yī)共體中的機會分析

縣域醫(yī)共體中的機會是指能夠促進醫(yī)共體政策有效實施的機遇。首先是國家和地方相關配套政策的支持。2017年國家提出要在縣域組建醫(yī)療共同體后，關于醫(yī)共體發(fā)展的政策相繼出臺，推進基層醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源的整合；其次是群眾對健康生活需求的增長。2016年國務院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[10]表明我國居民對健康管理服務的需求越來越旺盛。然而傳統(tǒng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務不再能滿足居民對健康的需求，急需優(yōu)化基層醫(yī)療服務?？h域醫(yī)共體的出現(xiàn)可促進縣域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置與高效利用，提升縣域醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務能力，讓群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能享受到與縣級醫(yī)院相當?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務，提高群眾獲得感。

2.3??縣域醫(yī)共體中的能力分析

縣域醫(yī)共體中的能力是指推進醫(yī)共體建設工作時各醫(yī)療機構(gòu)應具備的能力。一方面是應具備足夠的資金和技術保障能力，醫(yī)院更新設備、引進醫(yī)療人才等都需要消耗大量資金，目前資金和技術是醫(yī)共體建設面臨的重要問題。實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局離不開信息化技術的支持，但醫(yī)共體內(nèi)患者預約、轉(zhuǎn)診、會診需要的高效信息系統(tǒng)尚在探討中[11]。另一方面是應具備更強的人力資源配置能力，合理調(diào)度與管理醫(yī)務人員能避免互相推脫工作，減少醫(yī)療機構(gòu)不必要的經(jīng)費支出。然而，受編制政策和招聘規(guī)則的限制，人力資源管理制度缺乏激勵作用，不能夠?qū)Ω咚刭|(zhì)和實用型人才產(chǎn)生吸引力。

2.4??縣域醫(yī)共體中的交流分析

縣域醫(yī)共體中的交流是指醫(yī)務人員及社會群眾對醫(yī)共體政策的認知與評價?，F(xiàn)階段醫(yī)務人員對縣域醫(yī)共體建設的了解程度不高且認同感不強。原因有以下幾點：第一，在醫(yī)共體政策普及方面，縣級醫(yī)院的政策普及成效要優(yōu)于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)，但政策普及力度普遍不強，導致普及不全面；第二，在醫(yī)共體轉(zhuǎn)診效果方面，調(diào)查顯示未接觸過轉(zhuǎn)診工作的醫(yī)務人員對縣域醫(yī)共體的轉(zhuǎn)診效果評價較低，且仍有少部分醫(yī)務人員不認可縣域醫(yī)共體在推動分級診療中發(fā)揮的作用[12]。此外，受傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念制約及健康意識的影響，患者對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術不認可，不愿意從大醫(yī)院轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院。

2.5??縣域醫(yī)共體中的利益分析

縣域醫(yī)共體中的利益是指醫(yī)共體內(nèi)利益相關者利益分配和利益沖突表現(xiàn)。首先是政府部門強化基層醫(yī)療目標與基層醫(yī)療機構(gòu)實力不足之間的沖突，政府部門希望通過醫(yī)共體強基層作用，然而基層醫(yī)療機構(gòu)的人、財、物薄弱難以奏效；其次是群眾就醫(yī)選擇與醫(yī)保報銷政策之間沖突，更多患者不再將醫(yī)保報銷比例作為就醫(yī)的首要考慮條件，而是選擇醫(yī)療實力強的醫(yī)療機構(gòu)；再者是醫(yī)保支付與醫(yī)療行為之間沖突，醫(yī)保總額給定的前提下，醫(yī)療機構(gòu)為結(jié)余留用，可能會推諉病情危重、治療費用高的患者；最后，縣醫(yī)院與成員單位間存在沖突，牽頭醫(yī)院與參與成員單位間在醫(yī)療資源方面主要是競爭關系，若無有效的利益分配機制，幫扶下級的力度會受到限制。

2.6??縣域醫(yī)共體中的過程分析

縣域醫(yī)共體中的過程是指醫(yī)共體政策實施的有效程度。2019年，國家衛(wèi)生健康委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設試點，確定754個縣為試點縣，截至2020年底，全國共建成縣域醫(yī)共體4028個[13]。目前，縣域醫(yī)共體建設已形成基本共識，不同地域結(jié)合實際采取多種形式推進縣域醫(yī)共體建設，取得一定建設經(jīng)驗。如福建省三明市醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”模式，河南省邯鄲縣縣域醫(yī)共體“七個統(tǒng)一”建設，安徽省的“天長模式”，即建立以縣級醫(yī)院+鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室的“1+1+1”合作關系，對醫(yī)共體內(nèi)成員單位的人事、財務、績效考核等實行統(tǒng)一管理[14]?？h域醫(yī)共體建設在實踐探索中，定位更加明確、權(quán)責關系更加清晰。

2.7??縣域醫(yī)共體中的意識分析

縣域醫(yī)共體中的意識是指醫(yī)共體內(nèi)不同利益主體對醫(yī)共體模式的不同態(tài)度與評價。縣級醫(yī)院發(fā)揮牽頭作用，需要給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多方面的支持，而政府相關投入不足，會加大縣醫(yī)院人力物力成本，縣醫(yī)院幫扶積極性不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著“健康守門人”的責任，認為縣醫(yī)院有義務幫助自己提升醫(yī)療服務能力和醫(yī)療技術水平。同時，加入縣域醫(yī)共體也增加醫(yī)務人員的工作量。基層醫(yī)務人員需負責區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務、疾病預防管理、健康宣教等工作，由于基層群眾人口基數(shù)大，增加醫(yī)務人員工作壓力，一定程度上影響醫(yī)務人員的積極性。此外，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平存在質(zhì)疑，很少主動選擇到基層首診，雙向轉(zhuǎn)診制度未能有效展開。

3??討論與建議

3.1??完善縣域醫(yī)共體政策體系，推動縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展

首先，加強縣域醫(yī)共體政策之間的協(xié)調(diào)與聯(lián)動。既要保證不同政府部門出臺的縣域醫(yī)共體相關政策之間的橫向協(xié)調(diào)，也要確保地方政府制定的相關政策與上級政府出臺的政策之間的縱向聯(lián)動，盡快出臺由多部門聯(lián)合制定的細化配套政策。其次，優(yōu)化縣域醫(yī)共體政策工具結(jié)構(gòu)?？h域醫(yī)共體內(nèi)部政策工具可分為環(huán)境型、供給型和需求型3種政策工具，適時適度使用各種政策工具，并協(xié)調(diào)和配合好3種政策工具的使用，才能更好地發(fā)揮政策合力，從而促進縣域醫(yī)共體的穩(wěn)定發(fā)展。最后，完善縣域醫(yī)共體監(jiān)管政策體系。應進一步推進對縣域醫(yī)共體監(jiān)管的政策頂層設計，包括監(jiān)管目標、內(nèi)容和實踐的系統(tǒng)性籌劃，改變現(xiàn)有政策內(nèi)容簡單模糊或針對性不強的現(xiàn)狀[8]。

3.2??加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力

一方面，政府可設立醫(yī)共體專項資金，加強財政保障力度，采用以獎代補的形式支撐醫(yī)共體建設，給予幫扶人員專項經(jīng)費補貼。在引進人才方面，適當放寬考編入編的權(quán)限要求，對醫(yī)共體內(nèi)參與單位在人事招聘、人員調(diào)任、職稱評定等方面予以更多的靈活性。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)應正確利用有限的人力資源，明確基層醫(yī)務工作者職責范圍，避免造成低效工作和重復工作。另一方面，應加大對信息平臺建設的投入，建成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、向上與縣級醫(yī)院對接、向下輻射到村衛(wèi)生室的一體化信息系統(tǒng)。區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的信息資源應對醫(yī)務人員開放，使醫(yī)務人員能夠通過網(wǎng)絡信息平臺實現(xiàn)對患者的分級診療，加強與各級醫(yī)療機構(gòu)密切合作，盡快實現(xiàn)患者病歷資料共享、檢查結(jié)果互認等信息資源的互聯(lián)互通。

3.3??建立縣域醫(yī)共體共享利益體系，完善責任體系

第一，積極探索符合各方利益的分配方式，建立縣域醫(yī)共體內(nèi)各單位收益共享、風險分擔的利益分配和合作機制，激發(fā)醫(yī)務人員或相關從業(yè)者的工作積極性，從而促進各級醫(yī)療機構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診，提高診療效率；第二，建立高效的溝通交流機制，實施集權(quán)和分權(quán)相結(jié)合的管理模式，促進縣域醫(yī)共體財力的有效分配、人力合理配置及資源的高度聚合。同時，加強縣域醫(yī)共體內(nèi)的文化建設，增加各單位之間的凝聚力，提高對醫(yī)共體的認同感。除此之外，要健全縣域醫(yī)共體建設監(jiān)督體系，各地政府需制定具體的監(jiān)管措施，并積極探索多中心治理機制，發(fā)揮社會力量參與縣域醫(yī)共體治理的作用，以完善縣域醫(yī)共體治理體系，強化衛(wèi)生健康部門的監(jiān)管力度，實現(xiàn)防、治、管無縫銜接[15]。

3.4??開展醫(yī)共體政策相關培訓，提高醫(yī)務人員及群眾認可度

首先，醫(yī)共體內(nèi)部要定期開展醫(yī)共體政策相關培訓，促進醫(yī)務人員對醫(yī)共體政策相關內(nèi)容的了解，引導醫(yī)務人員轉(zhuǎn)變診療思維，增強醫(yī)防融合意識，促使積極主動地向患者宣教[16]。其次，政府部門可從兩個方面入手引導形成改革合力：第一，加大對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的救護車、B超儀、心電圖儀等必需設備的投入，增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實力；第二，提高患者對縣域醫(yī)共體的關注度和認可度，除了借助政府官方網(wǎng)站、電視、報紙、發(fā)放傳單等渠道宣傳以外，還可使用微博、公眾號、貼吧等新媒體進行宣傳，鼓勵醫(yī)生在接診患者時加強與患者的交流，向其普及醫(yī)共體建設的優(yōu)惠政策和基層就醫(yī)的方便性，從而引導就醫(yī)行為。

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